張振中治療腸易激綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)

魚 濤 陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

已故國家級(jí)名老中醫(yī)張振中主任醫(yī)師，從醫(yī)40余年，對脾胃病的診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張振中主任醫(yī)師治療腸易激綜合癥（IBS）的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，已饗通道。

1 對該病的認(rèn)識(shí) 張老師認(rèn)為，腸易激綜合癥是一組癥狀群，它的命名同中醫(yī)以癥狀命名疾病的原則是相同的，所以可以認(rèn)為IBS就是一個(gè)中醫(yī)疾病，這個(gè)疾病既有腹痛、又有腹瀉，也可伴有心煩不寐等精神癥狀。關(guān)于病機(jī)，張老師認(rèn)為肝郁脾虛氣滯濕阻是其基本和主要病機(jī)，IBS病程久、發(fā)復(fù)發(fā)作，故脾胃必虛，脾虛日久生濕，發(fā)病多與情緒有關(guān)，同時(shí)伴心煩不寐等精神癥狀，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)、情志，故多有肝郁氣滯，在肝郁脾虛氣滯濕阻的基礎(chǔ)上可有寒、熱等兼證。

與功能性消化不良（FD）的區(qū)別，二者同屬功能性胃腸病，病因和發(fā)病機(jī)制至今均尚未清楚，可能系多因素作用，目前研究顯示均與內(nèi)臟動(dòng)力改變、感覺異常以及精神因素等有關(guān)。張老師認(rèn)為二者的重大區(qū)別在于IBS是以客觀癥狀腹瀉為主的功能性疾病，而FD是以主觀癥狀腹痛腹脹為主的功能性疾病。其次，西醫(yī)對IBS的治療無專門用藥，以對癥治療為主，而對FD的治療尚有動(dòng)力藥、抑酸藥，所以可以說西醫(yī)治療IBS是治療乏術(shù)，療效較FD更不滿意；近年來，對于伴有精神癥狀者，二者均可加用抗焦慮抑郁藥，均有一定療效，但與FD相比，IBS療效還是更差。

張老師認(rèn)為，中醫(yī)治療IBS，與西醫(yī)相比，具有明顯優(yōu)勢，理由如下：IBS的診斷是癥狀學(xué)診斷，同中醫(yī)疾病的診斷原則相同；IBS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前研究顯示系多因素作用；IBS既有軀體癥狀，又有精神癥狀，既有具部癥狀，又有全身癥狀，符合中醫(yī)整體觀的治療原則；副作用少、費(fèi)用低，病人的依從性好。

2 遣方用藥 基于以上認(rèn)識(shí)，張老師認(rèn)為：肝郁脾虛濕阻為其病之本，氣滯為其病之標(biāo)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治，治本以健脾化濕、理氣舒肝為法，治標(biāo)應(yīng)以通因通用為基本原則。張老師認(rèn)為，IBS雖以腹瀉為主要癥狀，但其腹瀉有其特點(diǎn)：第一，便前腹痛、便后緩解；第二，便次多、便量少；第三，瀉而不瘦；第四，均有排便不暢。而以上特點(diǎn)均符合中醫(yī)通因通用的治療特點(diǎn)。故用藥以四君子湯合四逆散、痛瀉藥方加木香、檳榔，四君子湯健脾益氣，四逆散、痛瀉要方調(diào)和肝脾、祛濕止瀉，木香、檳榔行氣導(dǎo)滯通因通用。方中柴胡舒肝解郁、黨參益氣健脾為君，白芍、枳實(shí)柔肝理氣，白術(shù)、茯苓、陳皮、防風(fēng)、藿香健脾化濕，共為臣藥，木香、檳榔行氣導(dǎo)滯通因通用為佐，甘草調(diào)和諸藥為使。如以便秘為主者，可去防風(fēng)、藿香，同時(shí)重用枳實(shí)；疼痛明顯，可重用白芍，另加延胡索；不寐重可加遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安身；兼有寒象者，加干姜等溫中散寒；兼有濕熱之象，加黃柏、苦參等以清熱燥濕。

張老師認(rèn)為，以上方藥加減治療IBS亦符合目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識(shí)，具有抑制腸管蠕動(dòng)、解痙止痛止瀉、提高人體痛閾等作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，四逆散和痛瀉藥方均能顯著抑制家兔的離體腸管運(yùn)動(dòng)，使頻率減慢，振幅減小，并能減除乙酰膽堿、氯化鋇所致的小腸痙攣；四君子湯能消除脾虛模型大鼠的脾虛證［1］；同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明藿香所含揮發(fā)油能促進(jìn)胃液分泌、增強(qiáng)消化力、對胃腸有解痙作用［2］，柴胡、白芍有明顯鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，柴胡可使痛閾明顯提高［3］。

3 典型病例 錢某，男，70歲，退休干部。西安市人，主訴腹瀉腹痛反復(fù)20年，患者20年來腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作，發(fā)病無明顯誘因，每次發(fā)病大便呈稀水或糊狀、有粘液無膿血、偶有不消化飲食，便前腹痛、便后緩解，排便不暢，便量逐次減少，曾行全消化道鋇餐、鋇劑灌腸等檢查均無異常，先后在西安各大醫(yī)院及我院就診，均無顯效。2009年患者聽說我院有膠囊內(nèi)鏡能對全消化道進(jìn)行檢查，前來就診，翻閱患者既往病例，根據(jù)患者病史及癥狀特點(diǎn)，考慮患者為IBS，向患者說明診斷并告知可不做膠囊內(nèi)鏡檢查，但患者考慮1周后仍要求行膠囊內(nèi)鏡檢查，遂行膠囊內(nèi)鏡檢查。檢查和診斷如下：①服用膠囊后4h進(jìn)食，24h后排出體外；②27s后膠囊進(jìn)入胃腔，胃竇黏膜不光滑，紅白相間，以白為主，散在點(diǎn)狀充血；34min59s后進(jìn)入小腸，54min10s進(jìn)入盲腸，因腸道準(zhǔn)備欠佳，大腸糞便涂布，黏膜觀察不清楚。診斷：慢性胃炎，胃排空、小腸蠕動(dòng)過快，大腸蠕動(dòng)較慢，所見食管、十二指腸、小腸、大腸黏膜未見異常。遂按先師理論給予診治，大便4～6次／d、糊狀、有粘液無膿血、有少量不消化飲食，便量逐次減少，腹痛里急，便前痛甚，便后緩解，食納正常，夜休好，精神可，無心煩等癥，脈沉、舌淡、邊有齒痕、苔厚略黃，辨證為脾虛氣滯兼有濕熱，用上方加黃柏5g，服用7劑；二診，訴服藥后便次減為3～4次／d，較前稠厚，腹痛明顯減輕，舌苔黃苔褪去、為白厚，上方黃柏減為4g，7劑；三診，便次為1～2次／d，大便基本成形，腹痛消失，舌苔為白苔，上方去黃柏，7劑；四診，諸癥悉除，囑繼用上方14劑；半年后電話隨訪大便正常，病情未復(fù)發(fā)。

4 FD診治過程中應(yīng)該注意的問題 ①張老師認(rèn)為，IBS的診斷是一個(gè)排除性診斷，所以在診治過程中不要輕易下結(jié)論，一定要注意排除器質(zhì)性疾病，對于有報(bào)警癥狀者，更應(yīng)該詳查直至找到病因。②張老師認(rèn)為，F(xiàn)D中醫(yī)辨證多為肝郁脾虛氣滯濕阻及其寒、熱等兼證，均可使用上方治療，但也有少數(shù)屬陰虛證，可用益胃湯或一貫煎加減治療。③張老師認(rèn)為，IBS患者中大部分有疑病傾向，懷疑自己患有癌癥等不治之癥，所以在診治過程中一定要向患者詳細(xì)介紹解釋病情，消除疑慮，并注意向患者傳遞積極樂觀的情緒，這樣能起到事半功倍的效果。

［1］任 平，黃 熙，謝良杰.四君子湯對脾虛模型大鼠胃動(dòng)素及前列腺素E2的影響［J］.中藥藥理與臨床，1994，6：7.

［2］雷載權(quán).中藥學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：126.

［3］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1997：34，172.