河北省邢臺市寧晉縣醫(yī)院（055550）孫萌

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增加，隨之而來的是子宮切口妊娠病例的不斷增加。子宮切口妊娠由于孕囊著床比較特殊，臨床診斷困難，如果沒有及早進行診斷治療，將可能發(fā)生子宮破裂及大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，給病人帶來極大的痛苦。因此，為了提高對本病的認(rèn)識，做到早期正確診斷子宮切口妊娠并及時的采取治療手段，現(xiàn)將我院近幾年來收治的22例子宮切口妊娠患者的臨床資料進行分析，旨在研究陰道彩超在診斷子宮切口妊娠中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共有22例，均為2010年6月～2011年12月我院收治的子宮切口妊娠患者，年齡25～39歲，平均年齡31歲，分別有6個月～11年不等的剖宮產(chǎn)史，全部病例采用子宮下段橫切口剖腹產(chǎn)方式。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)及陰道出血。22例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～96天，均有尿HCG陽性或血HCG升高，血HCG為130～17620IU/mL。其中，16例停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，下腹脹痛2例，4例無陰道流血，無明顯癥狀。

1.3 儀器 采用GELOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道容積探頭探查，探頭頻率為6～7MHz。

1.4 方法 所有患者均取膀胱截石位，提前囑患者排空膀胱，經(jīng)陰道探查子宮、宮腔、雙側(cè)附件以及盆腔，局部放大觀察子宮峽部異?；芈?，了解其形態(tài)、大小，并觀察妊娠囊著床的位置以及妊娠囊的大小、形態(tài)，對病例的臨床處理進行分析。

2 結(jié)果

22例經(jīng)陰道彩超診斷為子宮切口妊娠的病例中，診斷符合20例，其中16例經(jīng)手術(shù)病理證實，4例采取保守治療，2例為惡性滋養(yǎng)細胞疾病。采取保守治療的患者，局部肌注甲氨蝶呤（MTX）并且口服米非司酮，復(fù)查尿及血HCG，當(dāng)HCG轉(zhuǎn)陰或者下降后，B超復(fù)查局部血流信號減少或者缺少，遂于超聲監(jiān)測下行宮腔鏡診刮成功?；仡櫺苑治?2例子宮切口妊娠的聲像圖表現(xiàn)為以下兩種[1]。

2.1 單純孕囊型（18例），子宮正常大小或者偏大，宮腔的上中段未見孕囊，宮頸內(nèi)口呈閉合狀，孕囊著床在宮腔下段切口處，直徑小于1cm的均呈圓形，直徑大于1.5cm的多為不規(guī)則形狀，CDFI彩色多普勒可探測到在子宮切口的下方或者近峽部處的肌層有豐富的血流信號，RI在0.4～0.6之間。

2.2 不均質(zhì)腫塊型（4例），表現(xiàn)為子宮均有不同程度的增大，峽部前壁下段向盆腔突起低回聲包塊，漿膜層完整，但是回聲團塊與前壁肌層分界不清，大小為3cm～4cm，CDFI彩色多普勒可探測到在包塊周圍及內(nèi)部均有豐富的血流信號，RI在0.35～0.55之間。

3 討論

子宮切口妊娠的病因現(xiàn)在還不明確，大多數(shù)人認(rèn)為，主要是由于剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不全或者子宮切口愈合不良。患者大多數(shù)都有陰道出血病史，可能是由于切口處妊娠部位即子宮峽部收縮力差，出血后不容易自我控制，在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，而子宮切口妊娠極易引起子宮破裂和大出血，因此，需要及早地進行診斷治療。

通過對本組22例患者的臨床資料的分析，并研究了她們的聲像圖后，發(fā)現(xiàn)該病的聲像圖具有以下特點：①子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常，子宮肌層部位回聲不均；②妊娠囊著床處的蛻膜比其他部位的略厚，大約在切口周圍1cm處。孕囊形態(tài)呈圓形或者不規(guī)則形。③子宮切口妊娠物呈無回聲的囊狀或者混合性的低回聲包塊狀，都著床在子宮前壁下段。有文獻報道[2][3][4][5][6]，62.4%的子宮下段切口處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損，這和本文觀察到的孕囊的著床位置是一致的。④彩色多普勒觀察到在子宮切口的前壁上下1cm的肌層處有豐富的血流信號。

子宮切口妊娠雖然有比較特異的聲像特征，但是如果對本病的認(rèn)識和了解不夠詳細，仍然會與其他疾病混淆，應(yīng)多加注意以下幾項易混淆的疾?。孩僮訉m切口妊娠與宮頸妊娠的區(qū)別。后者往往是宮頸膨大如球狀，宮頸內(nèi)可見孕囊回聲，子宮前壁下段有回聲，在子宮峽部血流信號不豐富。②子宮切口妊娠與宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)的區(qū)別。與前者相比較，后者未見孕囊回聲，宮腔下段有殘留物并可見高回聲團，有較豐富的血流信號，子宮前壁的肌層有連續(xù)均勻的回聲，但沒有血流信號。③子宮切口妊娠應(yīng)注意類滋養(yǎng)細胞疾病。凡是在切口處未見孕囊回聲，宮腔下段有不均質(zhì)包塊，包塊向前壁侵潤，陰道彩超顯示周圍有豐富的血流信號，應(yīng)該及時地了解血HCG的變化，并作病理檢查，以便能及時地采取治療。④與低位妊娠的區(qū)別。低位妊娠的主要特征是，孕囊在子宮下段切口上方大于1cm處著床，著床部位蛻膜略厚，在著床部位有豐富的血流信號。

陰道彩超檢查，經(jīng)過多年的臨床實驗證明，診斷效果明顯優(yōu)于腹式超聲。它不會因為膀胱充盈不當(dāng)或者肥胖等因素而影響診斷結(jié)果。此外，妊娠時子宮會有不同程度的增大，子宮前壁下段肌層變薄，需要通過陰道彩超來顯示與宮腔組織的關(guān)系。

因此，為了深入研究陰道彩超對于子宮切口妊娠診斷中的作用，對本組22例子宮切口妊娠患者的臨床資料和聲像圖進行了詳細的分析、研究。對于有剖宮產(chǎn)史的患者，一旦出現(xiàn)停經(jīng)并且有陰道出血的情況，應(yīng)該及時地進行尿或者血HCG檢查，進行常規(guī)的陰道超聲檢查，診斷子宮切口妊娠。由于子宮切口妊娠孕囊著床位置比較特殊，臨床診斷困難，需要從各方面進行仔細的檢查，包括各項血、尿檢查，并重點觀察其聲像圖，為了診斷的準(zhǔn)確性，需要充分認(rèn)識本病的病例特點以及聲像圖特點，以免與其他病例混淆，避免造成誤診。對于子宮切口妊娠患者，應(yīng)盡早的進行臨床診斷和治療，不但可以抑制病情的發(fā)展，同時也還能大大減輕患者的痛苦。綜上所述，陰道彩超是檢查診斷子宮切口妊娠的首選診斷方法，在進行臨床治療方案選擇時具有重要的指導(dǎo)意義。