微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎椎管狹窄癥早期療效觀察

吳文堅(jiān)，梁 裕，張興凱，曹 鵬，鄭 濤

對(duì)于有癥狀的腰椎椎管狹窄癥，后路切開減壓內(nèi)固定融合術(shù)療效確切，但由于廣泛的軟組織剝離可能導(dǎo)致術(shù)后的疼痛，影響患者的功能恢復(fù)［1］。因此如何在保證手術(shù)有效性的前提下，減少組織的損傷是擺在脊柱外科醫(yī)生面前的一個(gè)課題。

1988年，Young等［2］首先提出微創(chuàng)單側(cè)入路進(jìn)行雙側(cè)減壓技術(shù)，此后McCulloch等［3］對(duì)于該技術(shù)進(jìn)行了改良。應(yīng)用該技術(shù)，通過單側(cè)入路可充分解除硬膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫。本研究中將比較微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)與切開雙側(cè)減壓內(nèi)固定融合術(shù)2種方法治療腰椎椎管狹窄癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6～10月，38例節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者接受手術(shù)治療，所有患者均主訴腰痛伴雙下肢疼痛或麻木，伴或不伴間歇性跛行，經(jīng)CT和/或MRI確認(rèn)均為單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎椎管狹窄，伴或不伴有Ⅰ或Ⅱ度退變性滑脫，非手術(shù)治療＞3個(gè)月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)包括雙側(cè)椎間盤突出而需要進(jìn)行雙側(cè)椎間盤切除的患者，以及峽部性腰椎滑脫伴雙側(cè)神經(jīng)根損傷癥狀而需要進(jìn)行雙側(cè)充分減壓的患者。由患者選擇進(jìn)行微創(chuàng)或切開手術(shù)，所有手術(shù)均由同一組資深脊柱?？漆t(yī)師完成。

1.2 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理

患者取俯臥位，選取癥狀較重一側(cè)作為手術(shù)的入路。如果兩側(cè)癥狀相近，則選取影像學(xué)資料顯示壓迫更嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入。

C形臂X線機(jī)透視定位，以目標(biāo)椎體間隙與小關(guān)節(jié)外側(cè)緣連線的交點(diǎn)為中心，做縱行切口。單節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)3.0～3.5 cm，雙節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)4.0～5.0 cm?？v向切開深筋膜，從多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，依次放入軟組織擴(kuò)張器，置入Pipeline管道和光源(DePuy Spine，USA)并固定好，再次透視確認(rèn)手術(shù)間隙。以骨刀切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，暴露、牽開硬膜囊和神經(jīng)根，切除同側(cè)致壓的椎間盤、黃韌帶和增生骨贅。牽開硬膜囊和神經(jīng)根，依次置入椎體間撐開器撐開椎間隙，刮除軟骨終板，置入帶自體松質(zhì)骨的單枚合適大小的腰椎椎體間融合器(OIC，Stryker，USA)。

完成一側(cè)減壓以后，將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜約15°，調(diào)整管道牽開器的方向，用骨刀切除部分棘突基底部，潛行切除對(duì)側(cè)椎板腹側(cè)部分、黃韌帶及增生骨贅，確認(rèn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根游離度良好，實(shí)現(xiàn)充分減壓。

完成減壓后，于透視下經(jīng)皮置入雙側(cè)椎弓根螺釘和連接棒，縫合切口。

切口一般無需放置引流管，手術(shù)后第1天復(fù)查X線片，若患者耐受，即可佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3 觀察和隨訪項(xiàng)目

分別記錄患者每節(jié)段的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和引流量，術(shù)后住院時(shí)間，及并發(fā)癥情況。

以視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分［4］評(píng)估患者手術(shù)前后腰痛的情況，以日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分［5］評(píng)估患者手術(shù)前后的功能，并根據(jù)以下公式計(jì)算手術(shù)的JOA改善率:JOA改善率=(末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者平均隨訪7.6個(gè)月(6～10個(gè)月)。所有患者傷口均Ⅰ期愈合。

2.1 一般情況

微創(chuàng)組患者17例，開放組患者21例。2組患者性別組成、年齡和手術(shù)節(jié)段見表1。2組患者間性別、平均年齡、雙節(jié)段患者所占比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General information of both groups

2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間見表2。微創(chuàng)組患者節(jié)段平均出血量明顯少于開放組，手術(shù)時(shí)間明顯較開放組長(zhǎng)，而術(shù)后住院時(shí)間明顯較開放組短。

表2 兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間Tab.2 Bleeding volume，operating time and hospitalization of both groups

2.2 疼痛與功能恢復(fù)情況

患者術(shù)前及隨訪時(shí)的腰痛 VAS評(píng)分及功能JOA評(píng)分見表3。2組患者術(shù)前腰痛程度和JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者術(shù)后腰痛均有顯著改善(P＜0.05)，微創(chuàng)組末次隨訪時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于開放組(P＜0.05)。2組患者手術(shù)后功能均有明顯改善;微創(chuàng)組患者術(shù)前JOA評(píng)分、隨訪時(shí)JOA評(píng)分及JOA改善率均明顯高于開放組(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

微創(chuàng)組患者中有3例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中2例硬膜撕裂，但均未出現(xiàn)腦脊液漏;1例由于螺釘位置不佳而導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。開放組沒有患者出現(xiàn)并發(fā)癥。微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率略高于開放組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。微創(chuàng)組患者典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

對(duì)于腰椎椎管狹窄癥，后路切開減壓內(nèi)固定融合術(shù)可有效地解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的排列和穩(wěn)定性。為了獲得充分的暴露和減壓，傳統(tǒng)的后路切開減壓內(nèi)固定融合術(shù)常需要進(jìn)行廣泛的軟組織和椎板切除，特別是對(duì)于需要進(jìn)行雙側(cè)減壓的患者。軟組織的損傷導(dǎo)致手術(shù)的出血增多，加重術(shù)后疼痛，延遲術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。同時(shí)由于棘旁肌的剝離和醫(yī)源性損傷，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛和肌肉的缺血、萎縮，影響術(shù)后的功能［6］。而椎板切除后硬膜外疤痕的形成更可能導(dǎo)致神經(jīng)的再壓迫，影響手術(shù)的療效［7］。

表3 2組患者手術(shù)前后腰痛及功能評(píng)分比較Tab.3 VAS of low back pain and JOA scores of 2 groups

圖1 微創(chuàng)組患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MIS group

近年來，微創(chuàng)技術(shù)越來越多的應(yīng)用于脊柱疾病的手術(shù)治療。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的目標(biāo)在于保證開放手術(shù)目的的前提下，通過微創(chuàng)管道或者顯微鏡等技術(shù)減少對(duì)周圍軟組織和骨性組織的創(chuàng)傷和破壞，最大程度地保留脊柱的節(jié)段穩(wěn)定性，減少術(shù)后的疼痛，加快術(shù)后的功能恢復(fù)［1，8-9］。

微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)最早由Young等［2］提出，并由 McCulloch 等［3］進(jìn)行了改良。對(duì)于雙側(cè)腰椎椎管狹窄并有相應(yīng)神經(jīng)壓迫癥狀的患者應(yīng)用該技術(shù)，借助于微創(chuàng)管道不但可以進(jìn)行同側(cè)的減壓、固定及進(jìn)行經(jīng)椎間孔椎體間融合，還可以潛行切除對(duì)側(cè)黃韌帶、椎板及增生的小關(guān)節(jié)，達(dá)到擴(kuò)大中央椎管和減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根的目的［10］。該技術(shù)在進(jìn)行同側(cè)減壓時(shí)選取了多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的Wiltse入路，減少了同側(cè)的軟組織剝離和損傷，同時(shí)避免了棘間韌帶和棘上韌帶損傷，也避免了對(duì)側(cè)多裂肌等的剝離，達(dá)到腰椎椎管狹窄癥減壓的微創(chuàng)化。Oertel等［11］報(bào)道應(yīng)用該技術(shù)治療102例腰椎椎管狹窄癥患者，隨訪4～10年(平均5.6年)后優(yōu)良率為85.3%，再手術(shù)率為11.8%。Cavu?olu等［12］報(bào)道術(shù)后4年患者的優(yōu)良率為68%。本組患者中，無論是開放還是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者的功能均較術(shù)前顯著改善;而微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后腰痛程度明顯低于開放手術(shù)組患者，功能的評(píng)分也優(yōu)于開放手術(shù)組患者;微創(chuàng)組患者手術(shù)出血量明顯較少，術(shù)后住院時(shí)間也明顯較短，這都說明微創(chuàng)手術(shù)能夠達(dá)到至少與開放手術(shù)一樣的臨床效果，且由于對(duì)于軟組織的創(chuàng)傷較小，患者的術(shù)后恢復(fù)也較快，短期功能恢復(fù)較好。

相對(duì)于開放手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野較小，對(duì)于醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求較高，特別是經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓手術(shù)難度更高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，手術(shù)醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線更為陡峭［13］。本組患者的手術(shù)醫(yī)師均為資深脊柱?？漆t(yī)師，有10年以上的切開手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，且有20例以上的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累。即便如此，微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，且并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，這與微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)有關(guān)，也與術(shù)者仍然處于學(xué)習(xí)曲線的過程中有關(guān)。

選擇合適的患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵。微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓主要通過潛行切除增生的椎板、黃韌帶、小關(guān)節(jié)達(dá)到擴(kuò)大椎管容積，解除神經(jīng)壓迫的目的，該技術(shù)對(duì)于多數(shù)單純的腰椎椎管狹窄患者均可適用［14］。但是通過單側(cè)入路不可能進(jìn)行對(duì)側(cè)椎間盤的直接切除，因而并不適用于雙側(cè)椎間盤明顯突出而需要進(jìn)行雙側(cè)椎間盤切除的患者，對(duì)于此類患者，可以考慮雙側(cè)入路進(jìn)行減壓和內(nèi)固定。對(duì)于峽部性腰椎滑脫，有學(xué)者應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療獲得良好的療效［15］，但有部分患者有雙側(cè)神經(jīng)根損傷癥狀而需要雙側(cè)入路切除峽部局部的疤痕組織，以達(dá)到充分減壓的目的，對(duì)于此類患者并不適用該技術(shù)。

本研究為前瞻性研究，但例數(shù)相對(duì)較少，且由于患者經(jīng)濟(jì)條件和倫理的因素，不可能進(jìn)行隨機(jī)分組，從最后分組的結(jié)果來看，開放手術(shù)組患者癥狀和病情均較微創(chuàng)手術(shù)組略為嚴(yán)重，這是本研究的局限性。此外，本研究為短期隨訪的結(jié)果，對(duì)于微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓與切開手術(shù)之間長(zhǎng)期療效的差異，有待于進(jìn)一步的隨訪研究。

綜上所述，微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎椎管狹窄癥短期療效滿意，相對(duì)于開放手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)出血量較少，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后住院時(shí)間較短，恢復(fù)較快，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，放射線暴露也更多，該技術(shù)的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪明確。

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