聚乙烯醇泡沫負(fù)壓傷口療法在脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合中的應(yīng)用

羅小波，馬遠(yuǎn)征，李宏偉，薛海濱，鮑 達(dá)，胡 明

脊椎結(jié)核并發(fā)竇道是脊椎結(jié)核嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥之一，在抗結(jié)核藥物問世之前發(fā)生率達(dá)脊椎結(jié)核的18%，并且竇道越長(zhǎng)，生命越短，當(dāng)時(shí)死亡率高達(dá)34%?？菇Y(jié)核藥物特別是利福平等藥物問世后，其發(fā)生率明顯下降。近年來由于脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，脊椎結(jié)核并發(fā)竇道的治愈率顯著提高。但隨著耐藥結(jié)核的增多，結(jié)核菌毒力的增強(qiáng)，加上一些患者治療不得當(dāng)，抗結(jié)核不規(guī)范，脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合的病例不斷涌現(xiàn)，且治療難度大，治愈時(shí)間長(zhǎng)，成為脊柱結(jié)核治療的一大難題。本院2008年1月～2011年1月采用深腔填塞聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)泡沫行負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)的方法，治療脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合17例，臨床療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年1月～2011年1月使用NPWT技術(shù)治療的17例脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合的病例，男12例，女5例。年齡31～57歲，平均39.6歲。3例胸椎結(jié)核，10例腰椎結(jié)核，4例骶椎及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。3例胸背部竇道，7例腰背部結(jié)核竇道，2例骶尾部竇道，2例臀部竇道，3例腹部或側(cè)腹竇道。距首次手術(shù)時(shí)間3.1～8.6個(gè)月，平均5.7個(gè)月。首次手術(shù)方式均為病灶清除加植骨融合內(nèi)固定。17例患者均以手術(shù)切口膿腫形成為主訴，其中10例主訴還包括胸背、腰背痛緩解后加重。術(shù)前血沉為25～80 mm/h。患者均攝胸部X線片，排除活動(dòng)性肺結(jié)核。所有患者均經(jīng)病理檢查，明確診斷為結(jié)核。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結(jié)核藥治療，根據(jù)血沉、肝功能情況和血尿酸水平調(diào)整，如抗結(jié)核2～3周以上血沉下降仍不明顯，及時(shí)調(diào)整用藥，加入二線藥物。使用廣譜抗生素抗感染治療，竇道每日清潔換藥，竇道分泌物送病理檢查，結(jié)核桿菌培養(yǎng)、分型，藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)，并行細(xì)菌培養(yǎng)，5 d左右根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素治療。同時(shí)進(jìn)行全身支持治療。當(dāng)結(jié)核癥狀和低蛋白血癥有明顯好轉(zhuǎn)、結(jié)核竇道滲出明顯減少、血沉＜50 mm/h或C-反應(yīng)蛋白＜30 mg/L時(shí)視為手術(shù)時(shí)機(jī)。結(jié)核癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良已明顯改善，但血沉或C-反應(yīng)蛋白明顯下降后仍高于上述水平，也視為相對(duì)的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.3 手術(shù)方法

前方竇道者取仰臥位或側(cè)臥位，麻醉平穩(wěn)后，經(jīng)皮膚竇道口采用腎切口、低位腎切口或者倒八字切口，從嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入。將皮膚竇道口做梭行切除，沿瘺道進(jìn)入深部病灶，徹底刮除竇道壁干酪樣肉芽組織直至滲血，嚴(yán)格在腹膜后間隙延竇道向深層探查，探查病灶時(shí)應(yīng)仔細(xì)，特別要注意查尋那些潛在病灶，其多以非常纖細(xì)的瘺管與深部的大膿腫相連，有的病灶與周圍相隔，以微小的通道存有數(shù)個(gè)小病灶，徹底清除膿液及膿腔內(nèi)干酪樣組織直至膿腫壁滲血。存在明顯椎體死骨者，需進(jìn)一步向深層暴露予以清除死骨并植骨。存在椎體不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)者則需行前路內(nèi)固定翻修術(shù)。反復(fù)大量鹽水沖洗后，根據(jù)竇道的大小及深度修剪帶引流管的PVA泡沫。在滲血的膿腫壁深腔內(nèi)填塞PVA泡沫直至死腔最深處，逐層縫合切口，帶引流管的PVA泡沫留置于切口外1～2 cm，置入處不縫合皮膚，便于術(shù)后拔出。用Smith＆Nephew公司的生物透性粘貼薄膜封閉切口及引流口。引流管自薄膜下引出，接中心負(fù)壓吸引和引流瓶，妥善固定。打開負(fù)壓閥門，調(diào)節(jié)負(fù)壓值為40～60 kPa(300～450 mmHg)，創(chuàng)口及PVA泡沫隨即收縮，聚乙烯醇泡沫連同薄膜明顯塌陷說明負(fù)壓效果滿意。注意安置PVA泡沫嚴(yán)格在竇道及膿腔壁內(nèi)走行，防止對(duì)腹腔及其內(nèi)容物形成高負(fù)壓吸引。

后方竇道者，麻醉平穩(wěn)后，延竇道做縱行切口，將皮膚竇道口做梭行切除，沿瘺道進(jìn)入深部病灶，徹底切除竇道，進(jìn)一步在腰背肌內(nèi)向深層探查，注意探查深層膿腫及其分支，徹底清除膿液及膿腫壁。反復(fù)大量鹽水沖洗后，根據(jù)竇道的大小及深度修剪帶引流管的PVA泡沫。安置PVA泡沫，逐層縫合切口，生物透性粘貼薄膜封閉切口及引流口，術(shù)后接持續(xù)高負(fù)壓吸引。曾行腰椎后路減壓者，填塞PVA泡沫時(shí)注意安置到離死腔最深處2 cm的位置，防止對(duì)硬膜形成高負(fù)壓吸引。對(duì)存在明顯椎體死骨者，需繼續(xù)行前路病灶清除術(shù)，存在椎體不穩(wěn)、內(nèi)固定失效者則需行前路內(nèi)固定翻修術(shù)。對(duì)于腰大肌或椎前膿腫巨大無明顯死骨形成者，可以先在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)，暫不行前路病灶清除。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者繼續(xù)抗生素治療2周，根據(jù)結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)情況調(diào)整抗結(jié)核用藥，抗結(jié)核治療12～18個(gè)月。術(shù)后每隔2～3 d更換粘貼薄膜、切口常規(guī)換藥，每次換藥拔出帶引流管的PVA泡沫約2～3 cm，修剪與切口等長(zhǎng)紗布條覆蓋切口，然后生物透性粘貼薄膜封閉PVA泡沫、紗布及引流管，繼續(xù)高負(fù)壓吸引。術(shù)后7～10 d，完全拔出PVA泡沫，觀察引流量，如仍有膿性分泌物，繼續(xù)局麻下深腔填塞PVA泡沫行NPWT，治療同上直至傷口無明顯分泌物，局麻下簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合傷口。

2 結(jié) 果

17例患者引流量每日20～50 mL，平均30 mL，為黃綠色膿性液體;術(shù)后體溫基本保持在37.0℃ ～38.5℃，最高不超過39℃;引流口及切口均愈合良好。4例延竇道行脊柱結(jié)核前路病灶清除NPWT，11例延竇道行脊柱結(jié)核后路病灶清除NPWT，2例超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)聯(lián)合竇道清除NPWT。傷口安置PVA泡沫10～25 d，平均安置15.7 d，傷口完全愈合17～29 d，平均21.5 d。隨訪6～30個(gè)月，所有患者引流口及切口均無竇道不愈合，無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。典型病例影像資料見圖1～5。

3 討 論

圖1 CT示脊柱結(jié)核術(shù)后腰大肌膿腫復(fù)發(fā)結(jié)核，竇道形成 圖2 手術(shù)切口處再次形成竇道 圖3 深腔填塞PVA材料行NPWT 圖4 NPWT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流 圖5 傷口愈合Fig.1 CT shows recurrence of psoas tuberculosis abscess and sinus formation after postoperative Fig.2 Recurrence of the sinus from incision Fig.3 NPWT by filling PVA material in deep cavity Fig.4 NPWT combine ultrasound guided percutaneous catheter drainage Fig.5 Wound healing

目前在脊柱結(jié)核治療方面NPWT是否存在價(jià)值尚不明確。NPWT是最近十余年來開展的一種傷口治療新方法，包括負(fù)壓輔助閉合傷口(vacuum-assisted dosure，VAC)和負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage VSD)2個(gè)關(guān)鍵技術(shù)。1993年，德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann等［1］首創(chuàng) VSD技術(shù)，其采用組織相容性好的海綿狀敷料填充創(chuàng)面，多孔引流管從敷料中穿過，外面覆蓋半透封閉膜加以覆蓋，引流管一端接通負(fù)壓源，當(dāng)開通負(fù)壓源后，創(chuàng)面內(nèi)的積液，淤血，部分壞死組織等被快速排出。1994年，裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國(guó)。與此同時(shí)，美國(guó)醫(yī)師Argenta等［2］設(shè)計(jì)了相同原理的真空輔助閉合裝置，在北美統(tǒng)稱VAC，1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)其上市，正式應(yīng)用于臨床。經(jīng)過近十年的臨床應(yīng)用療效觀察，NPWT已成為處理創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一，并廣泛應(yīng)用于骨創(chuàng)傷科、普外科、胸外科、燒傷整形科等［3-4］。近2年已逐漸應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外均有NPWT成功應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的報(bào)道［5-7］。以往NPWT多采取表面覆蓋材料的方式，深層竇道治療曾經(jīng)是其相對(duì)禁忌證［8］。Malmsj等［9］測(cè)量深層創(chuàng)面表面覆蓋和深腔填塞各種材料后行NPWT的創(chuàng)面深層壓力值時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于潮濕的深層傷口而言深腔填塞能更好的傳導(dǎo)負(fù)壓，使深層膿液得到充分引流。近來Rispoli等［10］報(bào)道了通過深腔填塞VAC的NPWT成功治愈火器傷所致深部傷口感染。這些均為應(yīng)用深腔填塞行NPWT治療結(jié)核難治性竇道提供依據(jù)。本組使用NPWT治療的17例脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合的患者，傷口安置PVA泡沫10～25 d，平均安置15.7 d，傷口完全愈合17～29 d，平均21.5 d。隨訪6～30個(gè)月，無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)NPWT是脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合治療中一項(xiàng)重要的手段，它在促進(jìn)傷口愈合、結(jié)核膿腫排空、消滅膿腫死腔等方面起到了不可忽視的作用。

脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合是脊柱結(jié)核術(shù)后再治療的一種特殊表現(xiàn)，治療上難度大、時(shí)間長(zhǎng)，是脊柱結(jié)核的一大難題。既往認(rèn)為細(xì)菌感染病灶是植骨或應(yīng)用內(nèi)固定的絕對(duì)禁忌，相關(guān)基礎(chǔ)研究［11-13］也證明，內(nèi)置物界面細(xì)菌克隆會(huì)產(chǎn)生一層多糖/蛋白質(zhì)膜，逃避宿主的防御反應(yīng)和藥物攻擊，導(dǎo)致持續(xù)的生物材料性感染。因此，以往對(duì)于脊柱結(jié)核復(fù)治的患者，有竇道不愈合者，建議一期竇道切除、取出椎弓根內(nèi)固定，同時(shí)行抗感染和抗結(jié)核治療，傷口愈合2～3周后，即術(shù)后1～1.5個(gè)月再行二期前路手術(shù)。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分支桿菌較其他細(xì)菌粘附性差，產(chǎn)生的生物膜較薄，內(nèi)置物是相對(duì)安全的［12-15］，大量的臨床實(shí)踐也已經(jīng)證明這一理念［16-18］。因此值得進(jìn)一步思考的是對(duì)于脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合的患者，能否暫不調(diào)整內(nèi)固定，能否縮短竇道愈合以及住院治療時(shí)間，從而減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組17例患者引流量每日20～50 mL，平均30 mL，為黃綠色膿性液體;術(shù)后體溫37.0℃ ～38.5℃，最高不超過 39℃;引流口及切口均愈合良好。4例延竇道行脊柱結(jié)核前路病灶清除NPWT，11例延竇道行脊柱結(jié)核后路病灶清除NPWT，2例超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)聯(lián)合竇道清除NPWT。保留內(nèi)固定和深腔填塞PVA泡沫行NPWT不但能徹底引流患椎、深部膿腔及竇道膿腫，還可以消滅其深部死腔，促進(jìn)新鮮肉芽組織增生，使原發(fā)灶、深部膿腔及竇道由內(nèi)而外逐漸閉合，解決患者局部不愈合的難題。但對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合的患者單純應(yīng)用NPWT可能無法完全治愈，NPWT僅僅是局部治療的方法之一，不能代替整體治療。和脊柱結(jié)核初治一樣，仍需要以調(diào)整藥物行全身治療為主，對(duì)結(jié)核膿腫及椎體死骨手術(shù)徹底清除為輔，同時(shí)結(jié)合NPWT促進(jìn)局部病灶清除及竇道愈合的綜合個(gè)體化治療，才能達(dá)到滿意的療效。

對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合行深腔填塞PVA泡沫NPWT，主要有以下優(yōu)點(diǎn):①能夠持續(xù)徹底的引流出患椎、深部膿腔及竇道膿腫的殘余膿液、滲液、滲血。②PVA泡沫材料，可塑性、透水性及組織相容性良好，可有效封閉死腔，其內(nèi)密布大量彼此相通、直徑0.2～1.0 mm 的孔隙，保證引流通暢及持久。③促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合，每間隔3 d部分拔出PVA泡沫，給深處組織生長(zhǎng)時(shí)間，使竇道由內(nèi)而外的逐漸生長(zhǎng)閉合，逐步封閉死腔，防止拔出后引流管殘留的通道再次形成空腔。④良好的與外界隔絕，防止外界細(xì)菌逆行入傷口導(dǎo)致混合感染。⑤雖然裸露于皮膚的PVA泡沫在3 d左右可能會(huì)出現(xiàn)干結(jié)變硬，但深埋入組織的PVA泡沫仍能保持濕潤(rùn)及柔軟，因此深腔填塞PVA泡沫能防止材料整體干結(jié)變硬而失效，保證NPWT的持久性。⑥可以盡量保留內(nèi)固定，繼續(xù)發(fā)揮穩(wěn)定脊柱的作用，有利于患者早期功能鍛煉。而Malmsj等［9］認(rèn)為對(duì)于深部創(chuàng)面深腔填塞優(yōu)于表面覆蓋材料，原因在于深腔填塞可以從創(chuàng)面內(nèi)多方向引流液體、有更多側(cè)孔可加強(qiáng)引流、液體引流相對(duì)路徑短。

NPWT是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，已被廣大醫(yī)護(hù)人員所接受，眾多學(xué)者也對(duì)NPWT做了大量的研究，但目前主要集中在臨床的應(yīng)用及療效觀察，而對(duì)其機(jī)制的研究相對(duì)薄弱，其真正的機(jī)制尚未完全明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)，以便于為其臨床應(yīng)用、發(fā)展、創(chuàng)新提供依據(jù)。國(guó)外目前正有研究致力于新型NPWT敷料的研究［19-20］。另外仍缺乏關(guān)于該技術(shù)具體部位治療的最佳模式研究。而關(guān)于NPWT在脊柱結(jié)核方面的應(yīng)用研究仍處于初級(jí)階段，在以后研究中尚需進(jìn)一步觀察臨床療效、探討作用機(jī)制、選擇適宜敷料、制定最佳治療模式。

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