陳 凱，陳 超，朱曉東，李 明

頸前路椎間盤切除鈦網(wǎng)融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是前路手術(shù)治療頸椎椎間盤突出的金標(biāo)準(zhǔn)，為了提高融合率，尤其對(duì)多節(jié)段的頸椎手術(shù)，一般還會(huì)在椎體前方加鋼板固定［1-2］。但由于鋼板自身存在厚度，相當(dāng)一部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吞咽困難。并且由于鋼板導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段應(yīng)力改變，會(huì)加速鄰近節(jié)段椎間盤(尤其是上節(jié)段)的退變，融合器沉降，螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道［3-6］。為了減少此類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本院從2010年9月～2011年6月采用Zero-P這種頸椎前路融合器聯(lián)合螺釘?shù)膬?nèi)固定系統(tǒng)治療了21例頸椎椎間盤突出患者，取得了良好的早期臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入

2010年9月～2011年6月，21例頸椎椎間盤突出癥患者接受了Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)置入手術(shù)，其中男13例，女8例;年齡為41～62歲，平均53.2歲;病程2～18個(gè)月，平均5.3個(gè)月。所有患者均有不同程度的頸肩部疼痛，四肢疼痛麻木及無力感，其中12例有軀干束帶感及雙下肢踩棉花感，1例伴有輕度大小便功能障礙，并且都為首次接受手術(shù)治療。本研究劃定的病例排除標(biāo)準(zhǔn)是:既往有頸椎前路手術(shù)史患者、鄰近節(jié)段骨性融合患者、適應(yīng)人工椎間盤置換術(shù)并且要求行椎間盤置換的患者、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期患者、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者、全身或局部感染患者、惡性腫瘤患者。CT及MRI均顯示明顯的椎間盤突出及脊髓受壓。其中CT顯示有椎間盤壓迫平面椎管內(nèi)骨贅形成者8例，MRI顯示雙節(jié)段頸椎椎間盤突出2例(均為C4/C5、C5/C6)，單節(jié)段頸椎椎間盤突出19例(C3/C42例，C4/C58例，C5/C66例，C6/C73例)，術(shù)后評(píng)估患者吞咽困難等級(jí)［7］，術(shù)后3～5 d、3個(gè)月、6個(gè)月及1年拍攝頸椎正側(cè)位X線片以評(píng)價(jià)內(nèi)固定成功率。所有患者術(shù)前均行氣管推拉練習(xí)、術(shù)后常規(guī)予以霧化吸入、激素及脫水劑治療。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，使頸椎序列處于相對(duì)平直狀態(tài)，按頸前路常規(guī)手術(shù)進(jìn)行暴露。行右側(cè)頸前橫切口入路，長2.5～4.5 cm，自頸動(dòng)脈鞘與氣管食管鞘之間分離至椎前筋膜，C形臂X線機(jī)透視定位以確定目標(biāo)椎間隙。使用椎體撐開器適當(dāng)撐開病變椎間隙。常規(guī)切除椎間盤及后緣骨贅、徹底減壓，處理骨性終板直至新鮮血液滲出。根據(jù)椎間隙的高度，椎間隙準(zhǔn)備技術(shù)以及患者的解剖形態(tài)選擇合適大小及形狀的試模，根據(jù)試模選擇合適大小的Zero-P，填充同種異體骨后將其置入椎間隙。將內(nèi)置物的螺孔與瞄準(zhǔn)器上的固定裝置連接，并夾緊瞄準(zhǔn)器。選擇一個(gè)合適深度的鉆頭通過瞄準(zhǔn)器鉆孔后置入第1枚鎖定螺釘，螺釘分為長度16 mm與14 mm，一般常用16 mm，術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物及螺釘?shù)奈恢谩Ｕ_的內(nèi)置物位置應(yīng)該于正位像中處于椎體正中，側(cè)位像處于椎體前緣后2 mm處。接著置入另外3枚螺釘，拔出瞄準(zhǔn)器后使用扭力扳手及螺絲刀擰入螺釘，直到螺釘頭接觸固定鋼板，再次術(shù)中C形臂X線機(jī)正位及側(cè)位透視確定內(nèi)置物及螺釘位置，確認(rèn)位置良好后放置負(fù)壓引流并縫合切口。術(shù)后24～48 h視情況拔除引流管，術(shù)后第1天坐起，第2天下床活動(dòng)，術(shù)后3～5 d出院。囑患者佩戴頸圍3個(gè)月，適當(dāng)活動(dòng)頸部并進(jìn)行項(xiàng)背肌鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)(17 分)評(píng)分法［8］評(píng)估患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能狀態(tài)，并計(jì)算神經(jīng)功能改善率(rate of the improved JOA score，RIS)，RIS=改善率［(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17－術(shù)前評(píng)分)×100%］評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況，用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分(0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛)［9］衡量術(shù)后頸部及上肢疼痛改善情況，根據(jù)患者對(duì)于吞咽困難相關(guān)癥狀的描述界定吞咽困難的等級(jí)［7］。具體吞咽困難等級(jí)劃分為:無，從來沒有吞咽困難發(fā)生;輕度，偶爾有吞咽困難發(fā)生;中度，食物較硬時(shí)可能有吞咽困難的發(fā)生;重度，因吞咽困難不能正常進(jìn)食。在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月均復(fù)查頸椎X線片，觀察頸椎融合情況，是否有融合器沉降以及有無假關(guān)節(jié)形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

單節(jié)段手術(shù)時(shí)間為(60±20)min，2例雙節(jié)段手術(shù)時(shí)間分別為120 min及135 min，術(shù)中出血量為60～90 mL(平均84 mL)，術(shù)中減壓及內(nèi)固定放置順利，均未出現(xiàn)脊髓、硬膜損傷，未出現(xiàn)腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。2例患者術(shù)后留有雙上肢麻木，1例患者術(shù)后3個(gè)月完全緩解，1例患者仍留有上肢四指麻木。術(shù)后6周頸肩部疼痛及上肢神經(jīng)源性疼痛VAS評(píng)分改善明顯(P＜0.01，見表1)。術(shù)后 3個(gè)月 JOA 評(píng)分為14.7±1.3，RIS為(74±11)%，有8名患者于術(shù)后2～5 d表現(xiàn)出輕度吞咽困難，其中7名患者于1周內(nèi)癥狀消失，1名患者于術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)仍有輕度吞咽困難，6個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失。術(shù)后影像學(xué)結(jié)果令人滿意，在術(shù)后3～12個(gè)月的隨訪頸椎X線片中沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物沉降，螺釘松動(dòng)、斷裂和移位等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)術(shù)后融合標(biāo)準(zhǔn)［10］，所有患者在末次隨訪時(shí)均達(dá)骨性融合，沒有必要行二次返修手術(shù)。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)頸前路手術(shù)

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分Tab.1 Pre-and Postoperative VAS scores

目前廣泛應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)的術(shù)式主要有ACDF以及人工頸椎椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)2 種［11-12］。半個(gè)多世紀(jì)以來，ACDF一直被認(rèn)為是治療頸椎退行性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其良好的臨床療效受到廣大脊柱外科醫(yī)生的好評(píng)［13］，文獻(xiàn)［2，14-15］報(bào)道 ACDF 配合椎體前方鋼板置入能有效預(yù)防術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生，尤其在治療多節(jié)段頸椎椎間盤退變的手術(shù)中效果良好。然而，椎體前方鋼板的置入?yún)s增加了許多術(shù)后的并發(fā)癥，吞咽困難是其中比較常見的一種，發(fā)生率為3% ～21%［4，6］，并與頸前路鋼板的厚度有關(guān)［16］。同時(shí)，術(shù)后鄰近節(jié)段退變與鋼板置入也明顯相關(guān)［17］。對(duì)于人工頸椎椎間盤置換術(shù)而言，雖然有許多文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)于減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變效果較好［18-20］，然而其手術(shù)適應(yīng)證較窄，只有43%的患者符合ACDR 的手術(shù)指征［21-22］。

3.2 Zero-P內(nèi)置物的療效分析

Zero-P避免了頸前路鋼板的置入對(duì)于鄰近節(jié)段的影響，減少了椎體前方軟組織與內(nèi)置物的接觸，理論上不會(huì)發(fā)生因機(jī)械刺激而引起的吞咽困難，降低了鄰近節(jié)段椎間盤發(fā)生退變的概率。所有病例中只有1名女性患者于術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)仍有輕度吞咽困難，6個(gè)月時(shí)癥狀消失。同時(shí)，Zero-P采用前方鎖定螺釘系統(tǒng)，確保了內(nèi)置物的穩(wěn)定性。本院從2010年9月～2011年6月采用Zero-P內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎椎間盤突出癥患者21例，一共融合23個(gè)頸椎節(jié)段，術(shù)后頸肩部疼痛及上肢神經(jīng)源性疼痛VAS評(píng)分改善明顯(P＜0.001)，RIS為(74±11)%，影像學(xué)資料未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物沉降、移位或螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。但由于隨訪時(shí)間較短，無法對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥得出肯定的結(jié)論。

3.3 手術(shù)操作體會(huì)

本組患者手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間最短40 min，術(shù)中出血量＞24 mL，臨床療效滿意。術(shù)前常規(guī)測量頸椎終板深度，為選取合適大小的置入物作為參考，在相應(yīng)節(jié)段放置內(nèi)置物，手術(shù)非常簡單，然而由于內(nèi)置物角度的限制，對(duì)于上頸椎或胸骨較高的患者，手術(shù)操作相對(duì)比較困難。處理患者的終板時(shí)本組術(shù)者均充分刮除軟骨組織直至創(chuàng)面滲出新鮮血液。選取Zero-P形狀時(shí)，充分考慮終板兩端的形狀，選擇合適的融合器。置入融合器時(shí)寧緊勿松，內(nèi)側(cè)螺釘朝下，外側(cè)螺釘朝上有助于增加置入物的把持力。置入第1枚螺釘時(shí)需小心謹(jǐn)慎，勿對(duì)內(nèi)置物造成過大的壓力。本組術(shù)者通常習(xí)慣在打完第1枚螺釘后再制備其余3個(gè)孔道。術(shù)中常規(guī)采用脊髓監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)意外，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損害。

本研究病例總數(shù)及多節(jié)段Zero-P置入術(shù)的病例相對(duì)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間相對(duì)較短，與傳統(tǒng)術(shù)式相比無法對(duì)遠(yuǎn)期臨床并發(fā)癥，如鄰近節(jié)段椎間盤退變，內(nèi)置物沉降，移位或螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生概率得出肯定的結(jié)論。

綜上，由于其獨(dú)特的設(shè)計(jì)，Zero-P理論上可以有效降低傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)鋼板置入所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，并且在體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)Zero-P與頸椎前路融合鋼板內(nèi)固定術(shù)具有相同的力學(xué)穩(wěn)定性［23］，完全可滿足手術(shù)需求。但仍需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較其與頸椎前路鋼板，頸椎椎間融合及人工頸椎椎間盤等術(shù)式的優(yōu)劣。

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