住院醫(yī)生如何進行臨床教學

黃曉明，沙 悅，王 玉，曾學軍*，潘 慧

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院1.普通內(nèi)科;2.內(nèi)分泌科，北京 100730)

醫(yī)生和教師自古以來就有著密不可分的關(guān)系。國際醫(yī)學教育專門委員會(Institute for International Medical Education，IIME)制定的全球醫(yī)學教育基本要求也把教學能力作為醫(yī)學畢業(yè)生應(yīng)具備的能力之一［1］。教學醫(yī)院的住院醫(yī)生是臨床教學的重要組成部分，擔負醫(yī)學生見習和實習階段的大量床旁教學工作，他們的教學熱情和能力是醫(yī)學院校臨床教學質(zhì)量的保證［2］。

1 住院醫(yī)生為什么要參與臨床教學

在教學醫(yī)院的病房中，住院醫(yī)生同時承擔著多種角色:他是一個醫(yī)生，為患者提供醫(yī)療服務(wù);他是接受培訓的學生，在臨床工作中需要不斷學習提高;他也是臨床教師，有帶教醫(yī)學生(實習醫(yī)生與見習醫(yī)生)的職責。這三者相輔相成，缺一不可。在病房的教學鏈中，住院醫(yī)生處于重要的中間環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生和上級醫(yī)生之間的橋梁。住院醫(yī)生在臨床實踐及上級醫(yī)生的督導教學中提高自身綜合素質(zhì)，又通過有效的教學及自身榜樣作用影響醫(yī)學生。所謂“教學相長”，住院醫(yī)生在教學醫(yī)學生過程中，不僅能進一步提高自身的教學能力，又能不斷發(fā)現(xiàn)并彌補自身的知識缺陷，以求進一步的提高。

2 臨床教學應(yīng)該教什么

現(xiàn)代醫(yī)學教育強調(diào)“做中學(learning by doing)”，也就是在臨床實踐中學習［3－5］。臨床教學的重點和課堂教學有所不同，住院醫(yī)生在病房應(yīng)注意以下幾方面的教學。

2.1 訓練臨床基本技能

扎實的臨床基本功是一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學不僅是科學，更是一門藝術(shù)。親切的病史采集，視觸叩聽全面查體最能詮釋醫(yī)學之美，也會在第一時間帶給患者巨大的信心和安慰，這是高科技檢查手段無法替代的。很多疾病通過簡單的問診查體即可診斷，并不需要進行復雜昂貴的檢查。對于復雜疑難的疾病，病史和體檢即使不能明確診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成初步印象，縮小鑒別診斷范圍。在此基礎(chǔ)上再進行針對性的輔助檢查，可以收到事半功倍的效果。所以住院醫(yī)生尤其應(yīng)該重視問診查體等臨床基本技能的教學。而且問診查體是最適合在床旁教學的項目，每一次收新患者、每一次床旁巡視患者都是最好的教學機會。住院醫(yī)生可以從親自演示到結(jié)合講解到督導學生進行，逐步達到訓練學生臨床基本技能的目的。

2.2 培養(yǎng)良好臨床習慣

在病房，住院醫(yī)生如何在繁重而瑣碎的工作中做到忙而不亂、精確高效，良好的臨床習慣是關(guān)鍵。比如每天早晨看患者之前先簡單查看一下夜班護士的護理記錄，了解你的患者前一天晚上發(fā)生了什么，這樣可以使早晨查房的時間更高效;每天查房后列一個任務(wù)清單，按照任務(wù)的輕重緩急統(tǒng)籌安排時間，這樣可以事半功倍;每天下班前簡單回想一下一天的工作，檢查一下每個患者的醫(yī)囑，為第2天的工作做一個簡單的計劃;夜班前巡視整個病房，和每個患者簡單聊聊天，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險并對值班的工作量有一個事先估計等。著名心理學家威廉詹姆士［4］說過:“播下一個行動，你將收獲一種習慣，播下一種習慣，你將收獲一種性格，播下一種性格，你將收獲一種命運”。行為形成習慣，好的習慣會讓你終身受益，把好的工作習慣傳授給學生，也會讓醫(yī)學生受益匪淺。

2.3 重視醫(yī)患溝通

溝通能力是醫(yī)生必須具備的重要能力，而這往往是醫(yī)學生最欠缺的最需要在臨床實踐的能力。住院醫(yī)生在注重培養(yǎng)自身醫(yī)患溝通技巧的同時，也要讓醫(yī)學生意識到良好的溝通有時比醫(yī)療水平更重要。有些住院醫(yī)生習慣自己和患者或家屬談話溝通，讓學生去忙別的事，他們覺得讓學生跟著自己談病情對學生是浪費時間。其實不然，對學生來說，多看多聽是學習溝通技巧最好的方法。在平時工作中，你可以帶著你的學生多和患者聊天溝通，通過醫(yī)生與患者充分交流，患者會對醫(yī)生產(chǎn)生由衷的信任。得到患者的信任，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提。美國醫(yī)學教育家威廉姆奧斯勒(William Osler)［3］曾經(jīng)說過“在床旁與患者交流永遠不是浪費時間(You never waste a minute at bedside listening to a patient!)”，多花點時間在交流上，實在是事半功倍的事情。

2.4 傳授職業(yè)精神

職業(yè)精神的教學僅僅依靠理論說教是不夠的，榜樣學習(role model)是傳授職業(yè)精神的最佳方法［3］。態(tài)度決定結(jié)果，有的人以熱情擁抱的態(tài)度迎接職業(yè)，有的人則以冷漠無聊的態(tài)度迎接職業(yè)，其結(jié)果是，前者把職業(yè)當成是親愛的永久伴侶，從中獲益;后者則只是得到煩惱，甚至是傷痛。只有樂業(yè)，人才能從工作中得到精神享受。作為住院醫(yī)生必須記住，在學生面前你永遠站在舞臺上(You are always on the stage.)，你的一言一行都會被學生看在眼里。你對工作的熱情、對職業(yè)的負責態(tài)度會激發(fā)學生學習的興趣，對他們產(chǎn)生有益的影響。

3 臨床教學技巧

沒有學不好的學生，只有不會教的老師。了解一些臨床教學的技巧會增加住院醫(yī)生對教學的興趣，提高教學質(zhì)量。

3.1 和學生建立平等關(guān)系

根據(jù)成人學習理論的效果法則“人們在愉悅舒適的環(huán)境中學習效果最佳”，一種非正式、無威脅的環(huán)境更能使學習者感到安全舒適［3］。住院醫(yī)生要尊重醫(yī)學生，給醫(yī)學生機會，允許學生發(fā)表自己的意見，而不是一味地指揮學生干這干那。比如每天查完房后，住院醫(yī)生可以和學生一起商議討論今天需要處理解決的問題，分配任務(wù)，每人各做一些，晚上再和學生總結(jié)一天的工作，對做得好的鼓勵表揚，不足之處批評指正，營造一種平等和諧的師生關(guān)系。

3.2 多進行“蘇格拉底式提問”教學

古希臘著名哲學家、教育家蘇格拉底用“提問”方式進行教育活動［3］。他并不把知識直接教給別人，而是指出問題所在，并一步步引導學生自己得出正確的結(jié)論。蘇格拉底式教學的優(yōu)點在于以學習者為中心，保證學生的注意力不被分散，增進學生主動思考的意識。這種提問教學方式尤其適用于臨床以病例為基礎(chǔ)的學習。比如住院醫(yī)生和醫(yī)學生一起新收了一個急性胰腺炎的患者，住院醫(yī)生可以問學生“這個患者你有什么想法?你認為可以診斷胰腺炎嗎?你覺得胰腺炎的病因是什么?胰腺炎常見的病因有哪些?接下來我們應(yīng)該怎么處理?為什么要做這些處理?……”，通過提問幫助學生構(gòu)建新舊知識理解的橋梁。

3.3 記住KISS(keep it simple and stupid)原則

臨床教學的最大優(yōu)點在于和實際結(jié)合，生動形象。不要試圖在床旁脫離患者給學生長篇大論地灌輸疾病還沒搞清楚的發(fā)病機制、實驗室進展、最新臨床試驗等等，這常常會使床旁教學顯得枯燥深奧乏味。KISS原則就是“盡量簡單”［5］，盡量用簡單精煉的語言告訴學生臨床問題的要點、難點和處理原則。比如“育齡期婦女急性腹痛伴停經(jīng)，要警惕宮外孕”、“急診遇到意識不清的患者不要忘了測血糖”、“有創(chuàng)操作后患者出現(xiàn)心率增快要除外出血的可能”等等。這些結(jié)合病例貌視簡單的常識會讓學生終身難忘。

3.4 勇于說“我不知道”

人最大的智慧便是承認自己的無知。住院醫(yī)生也是臨床新手，經(jīng)驗和學識的欠缺是不可避免的，在臨床教學中你難免有被問倒的時候。遇到學生提出的你不清楚的問題，要毫不猶豫地承認“我不知道”，在承認“我不知道”的同時，應(yīng)對學生能提出這樣的問題表示肯定，鼓勵醫(yī)學生自己去查閱書籍文獻，尋找答案。如果有了滿意的結(jié)果，可以讓醫(yī)學生們給我們講課，這既彌補了我們的知識缺陷，更激發(fā)了學生的學習興趣，提供他們展示個人能力的機會，真正體現(xiàn)“教學相長”。

3.5 主動評價和反饋

評價和反饋是教學的重要組成部分。住院醫(yī)生在平常的教學活動中應(yīng)該主動尋求評價和反饋，你可以隨時“考一考”你的學生，看他們掌握知識的情況，也可以常常征求學生的意見，看看你自己可以在哪些地方做得更好。建議在每個學生離開你之前，面對面地和學生聊一聊各自的進步和不足，也可以采用郵件等方式說一說當面不好意思說的話。

住院醫(yī)師是臨床教學中不可缺少、不可替代的角色，是實習醫(yī)師、見習醫(yī)師最直接、最密切的老師。住院醫(yī)師通過對醫(yī)學生的帶教，不斷提高自己的教學意識和教學能力，為將來成為具有較高教學水平的主治醫(yī)師打下基礎(chǔ)。

［1］Busari JO，Scherpbier AJJA.Why residents should teach:A literature review［J］.J Postgrad Med，2004，50:205 －210.

［2］Morrison EH，F(xiàn)riedland JA，Boker J，et al.Residents-asteachers training in U.S.residency programs and offices of graduate medical education［J］.Acad Med，2001，76:1 －4.

［3］Ramani S.Twelve tips to improve bedside teaching［J］.Med Teach，2003，25:112 －115.

［4］Irby DM.What clinical teachers in medicine need to know［J］.Acad Med，1994，69:333 －342.

［5］Irby DM.Three exemplary models of case-based teaching［J］.Acad Med，1994，69:947 －953.