韓成祿，崔爽，夏修偉

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003； 2 青島市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）

改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式已成為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。公立醫(yī)院作為承擔(dān)國(guó)家向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的主體，同時(shí)承擔(dān)著平抑社會(huì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的責(zé)任，因此，公立醫(yī)院是改革醫(yī)療服務(wù)體系收費(fèi)方式的主體。

1 公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出，推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革要“從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)”；“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為”。

公立醫(yī)院的具體職能表現(xiàn)在：為廣大人民群眾提供疾病的診斷與治療等基本醫(yī)療服務(wù)；提供公共衛(wèi)生服務(wù)如疾病的預(yù)防與控制、健康教育與促進(jìn)等；開(kāi)展醫(yī)學(xué)教育和科研、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生并將科研成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐；按政府指導(dǎo)價(jià)格收費(fèi)，并對(duì)弱勢(shì)人群實(shí)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的減免與優(yōu)惠［1］。

作為公立醫(yī)院在向居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中形成的醫(yī)藥費(fèi)用，公益的目標(biāo)無(wú)論是從價(jià)格還是從價(jià)值來(lái)說(shuō)，要求在公平性、可及性和健康效果各方面都要追求最佳水平；同時(shí)，從控制費(fèi)用水平來(lái)說(shuō)，公益機(jī)制不是對(duì)價(jià)格的抑制和對(duì)價(jià)值的衰減，而是講究政府、社會(huì)和接受服務(wù)者對(duì)價(jià)格的承受能力與對(duì)價(jià)值的分擔(dān)水平。

2 醫(yī)療體系支付方式改革

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大特點(diǎn)就是第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）付費(fèi)。在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方構(gòu)成的三角關(guān)系中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)占據(jù)著主導(dǎo)地位，既要保證參保人員獲得適當(dāng)水平的醫(yī)療服務(wù)，又要控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，保證醫(yī)療保險(xiǎn)體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理和控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何選擇適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞骄惋@得十分重要。

目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間按服務(wù)收費(fèi)的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。按病種付費(fèi)是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者［2］。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大都試圖采用不同的支付方式來(lái)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式有按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)付、按人頭支付、按服務(wù)單元支付、按病種支付及混合支付等。醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償、支付的理論證明，每種支付方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為影響也不同。例如，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用是傳統(tǒng)、典型的明細(xì)賬式后付費(fèi)制，按照服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和提供的服務(wù)數(shù)量計(jì)算費(fèi)用，病人或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向服務(wù)提供方支付費(fèi)用，支付靈活、核算方便，但管理成本高，接受服務(wù)方和保險(xiǎn)支付方，只能在事后對(duì)賬單進(jìn)行審查監(jiān)督，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用；總額預(yù)付制，由支付方按照一定依據(jù)確定一個(gè)總額支付給醫(yī)院，醫(yī)院提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，管理成本低，服務(wù)提供者有控制費(fèi)用的動(dòng)力，費(fèi)用控制可靠，但可能阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)提供方往往采用減少提供服務(wù)數(shù)量、降低質(zhì)量的手段來(lái)降低費(fèi)用支出，以獲得盈余；按人頭支付，是支付方按照服務(wù)人口數(shù)量支付給服務(wù)提供方補(bǔ)償?shù)囊环N方法，后者完成規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容，對(duì)服務(wù)和費(fèi)用都實(shí)行高度的控制，有利于開(kāi)展預(yù)防工作，管理成本低，但容易導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)病人選擇避重就輕及推諉較重病人的問(wèn)題；按服務(wù)單元支付費(fèi)用，是按預(yù)定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，或按診次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診服務(wù)的一種支付方式，它可以激勵(lì)醫(yī)院降低每住院日或每門診人次成本，通過(guò)延長(zhǎng)住院日，分解處方，增加復(fù)診來(lái)謀取更多的撥款，同時(shí)，也容易形成推諉重癥病人的問(wèn)題；按病種（含DRGS方法）支付費(fèi)用，是按照病人的主要診斷、次要診斷、年齡、疾病的情況分組，每組支付相同的費(fèi)用的一種預(yù)付費(fèi)方法，它能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有醫(yī)療質(zhì)量的保證，但可能出現(xiàn)醫(yī)療欺詐即診斷升級(jí)的問(wèn)題；混合支付方式，是在總結(jié)、平衡以上各個(gè)支付方式的利弊之后，根據(jù)不同的服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)使用兩種或兩種以上支付方式，以克服單一支付方式的不足，但在管理上，比單一支付方式復(fù)雜。

從以上分析對(duì)比可以看出，按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用控費(fèi)力度最弱；而各種預(yù)付制，由于事先約定各種醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或定額，將激勵(lì)和約束機(jī)制共同轉(zhuǎn)嫁給供方，促使供方自覺(jué)改變行為，保證服務(wù)的適宜性和效率。為消除某個(gè)單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢(shì)，大都傾向于建立混合的支付體系。各地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式也大都以某種支付方式為主而輔以其他支付方式的混合支付方式，采用單一支付方式者較少。

回顧目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行的大病費(fèi)用定額支付制度和單病種限價(jià)支付方式，似乎也是參照了按病例、病種固定付費(fèi)的框架和做法，但是，這些付費(fèi)方式大都是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，并實(shí)行擴(kuò)張性創(chuàng)收的狀態(tài)下，站在費(fèi)用支付方的立場(chǎng)上，以醫(yī)保基金籌集與支付的能力做支撐點(diǎn)，在對(duì)特定費(fèi)用做了大概測(cè)算的基礎(chǔ)上來(lái)設(shè)計(jì)和實(shí)行的付費(fèi)方式；這種付費(fèi)方式和支付水平既不能完全體現(xiàn)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本，也不能完全對(duì)投保者治療效果負(fù)責(zé)，醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼碾y度與風(fēng)險(xiǎn)較大。在這種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為也無(wú)法受到遏制，病人個(gè)人仍然在醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷范圍之外承擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擔(dān)心出現(xiàn)透支、崩盤，故意壓低支付定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷封頂線，規(guī)定和分配最高支付人頭控制定額，醫(yī)保基金結(jié)余沉淀過(guò)多，醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的權(quán)益會(huì)受到傷害。

國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009年—2011年）》提出，要探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。衛(wèi)生部等四部門在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，“在加強(qiáng)政府指導(dǎo)，合理確定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，合理控制醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用、次均費(fèi)用的前提下，探索由醫(yī)院（醫(yī)院代表）和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”。

3 公立醫(yī)院是改革收費(fèi)方式的主體

改革收費(fèi)方式必須以醫(yī)療服務(wù)提供方為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，按照醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)、規(guī)律和形式，主動(dòng)規(guī)范自己的價(jià)格行為。公立醫(yī)院作為承擔(dān)國(guó)家向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的主體，同時(shí)承擔(dān)著平抑社會(huì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的責(zé)任。因此，政府和公立醫(yī)院都必須從有利于控制醫(yī)藥總費(fèi)用，有利于合理調(diào)整政府、社會(huì)和居民個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)比重與支付水平出發(fā)，積極探索建立既能體現(xiàn)按照社會(huì)平均成本定價(jià)的原則，合理補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中資源消耗，又能最大限度滿足人民群眾健康保健需求的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式。

建國(guó)以來(lái)，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直執(zhí)行按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的收費(fèi)方式。同時(shí)，國(guó)家規(guī)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，而且各地大都采用公布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是最高限價(jià)的管理形式。

按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)是以醫(yī)療服務(wù)提供方為主導(dǎo)的收費(fèi)方式，是目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的主要收費(fèi)方式，屬于事后付費(fèi)制度。按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)，主要體現(xiàn)在簡(jiǎn)單方便、易于操作，使用范圍比較廣；在這種收費(fèi)方式下，醫(yī)院的收入與其服務(wù)量有關(guān)，服務(wù)費(fèi)用的測(cè)算比較直觀，能比較完全地對(duì)服務(wù)提供方給予補(bǔ)償，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性，服務(wù)的效率比較高；同時(shí)病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇性大，在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，需求比較容易得到滿足。但是，這種收費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者有比較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激，容易使醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生誘導(dǎo)消費(fèi)和過(guò)度服務(wù)，醫(yī)療行為無(wú)法約束，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)方式有著密切的關(guān)系，是一個(gè)制度上的原因。

從總體來(lái)說(shuō)，我們可以按照不同的服務(wù)形式，來(lái)選擇不同的收費(fèi)方式。例如，在門診服務(wù)過(guò)程中，我們可以針對(duì)不同醫(yī)學(xué)系統(tǒng)、不同學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)常見(jiàn)疾病的常用基本診治技術(shù)和方法進(jìn)行篩選和組合，設(shè)計(jì)不同的服務(wù)包，并按照所包含的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行按服務(wù)單元收費(fèi)，或在總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)方式下以此計(jì)算服務(wù)總量與核算收入；在住院服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出模型是以病種為基礎(chǔ)作分類聚類劃分的，因此，我們可以根據(jù)不同的病種病例，按照循證醫(yī)學(xué)的方法，制定反映當(dāng)時(shí)社會(huì)平均技術(shù)水平的醫(yī)療資源投入組合，即以臨床路徑（診療常規(guī)）為主要內(nèi)容的病種診治技術(shù)路線，建立同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出、相同的服務(wù)內(nèi)容和相同質(zhì)量的“標(biāo)準(zhǔn)成本”模型。以保證醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本為前提，按照所耗費(fèi)的常規(guī)性、規(guī)范性的診療技術(shù)手段和方法，合理設(shè)計(jì)以按病種收費(fèi)為主體的收費(fèi)制度和收費(fèi)方式。并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究引入DRGS·PPS收費(fèi)（預(yù)付）制度，逐步形成以按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)為基礎(chǔ)，按病種、按DRGS和按床日單元混合的收費(fèi)制度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理水平，建立形成適合我國(guó)國(guó)情的收費(fèi)制度和收費(fèi)方式。

同時(shí)，政府作為公立醫(yī)院的舉辦者和管理者，保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)是政府的責(zé)任。政府要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，把投入作為政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)、降低全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)成本、規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重要手段，作為保證公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)。國(guó)家醫(yī)改要求，要“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”，“適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格”，“規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種收費(fèi)等收費(fèi)方式改革”，為完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系和改革收費(fèi)方式指明了方向。公立醫(yī)院在向廣大城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、完成政府交辦的公共衛(wèi)生應(yīng)急救治任務(wù)的過(guò)程中，既要體現(xiàn)公益性質(zhì)，又要履行社會(huì)責(zé)任，一方面要規(guī)避市場(chǎng)失靈的缺陷，另一方面要彌補(bǔ)信息不對(duì)稱的不足，遵循醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)在規(guī)律和行業(yè)特點(diǎn)，改革現(xiàn)有的收費(fèi)制度和收費(fèi)方式，主動(dòng)發(fā)揮平抑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低醫(yī)療服務(wù)成本的作用，為減輕政府、社會(huì)和居民個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)做出貢獻(xiàn)。

［1］張志敏，魏仁敏.醫(yī)改視角下公立醫(yī)院公益性的探討［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（4）：365－366.

［2］王洪濤，畢若孟，于炳江.建立多元混合型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探討［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（2）：183，188.