陳 輝 桂亞雄

(武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北武穴 435400)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。其起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致。

2009年8月25日至2010年10月25日急診收治高血壓腦出血32例，我科應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，治療高血壓出血，采用高新技術(shù)使用YL-1型一次性血腫粉碎針進行，其中10例死亡(占31%)，死亡原因經(jīng)臨床分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料

本組男6例，女4例，男女之比為1.5∶1，年齡50～60歲2例，60～70歲1例，>70歲7例。高峰組是>70歲患者組，占70%。6例有高血壓病史，2例有糖尿病史，1例有心臟病史，1例有明確腦梗死史。死亡患者從發(fā)病到就診時間多數(shù)在2h以內(nèi)，共8例，占80%；1例在4h以內(nèi)，占10%；超過8h僅1例，占10%。

從發(fā)病到死亡時間在術(shù)后5d內(nèi)的7例占70%，術(shù)后7d死亡2例占20%，術(shù)后14d死亡1例占10%。

1.2 臨床特征

首發(fā)癥狀：嘔吐6例(占60%)，頭痛3例(占30%)，意識不清1例(10%)；

初診時，1例嗜睡(10%)，淺昏迷1例(占10%)，中-深昏迷8例(80%)；

初診時，70%收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)，60%>100mmHg。

1.3 CT所見

基底節(jié)區(qū)6例，破入腦室5例，血腫量60～100mL。腦葉出血2例，血腫量分別為70和110mL；丘腦1例約90mL，破入腦室患側(cè)腦室鑄型；腦干出血1例，血腫量20mL。

1.4 治療方法

入院后40～60min內(nèi)完成CT掃描及床邊穿刺碎吸引流治療。應(yīng)用YL-1型一次性血腫粉針，依據(jù)CT掃描基線確定血腫最大層面，血腫中心與顱骨最近點，避開頭皮，腦膜血管、側(cè)裂血管及大腦功能區(qū)，選擇適合長度穿刺針及針芯(鉆頭)，鉆桿尾端固定于電鉆上，直接經(jīng)頭皮傳入血腫中心[1]。松開尾部螺絲，退出鉆頭，不銹鋼穿刺針(內(nèi)徑3mm)即牢固固定在顱骨上。抽出血腫液態(tài)部分，與CT計量對比，抽出50%左右。卸下尾端蓋帽，插入血腫粉碎針(直徑1mm)，據(jù)發(fā)病到穿刺錢時間≥8h。用肝素鹽水(生理鹽水500mL+肝素12 500U)沖洗，發(fā)病到穿刺前<8h。用4℃冰生理鹽水即生理鹽水500mL+腎上腺素1mg沖洗，注入生理鹽水液經(jīng)頂端孔從不同角度與方向噴射而出粉碎血腫，之后經(jīng)穿刺針側(cè)孔流出，沖洗至顏色變淡。發(fā)病到穿刺前時間>8h者，注入生化酶液化劑3～5mL，關(guān)閉引流管4h后開放，每日可重復1～2次，術(shù)后1、3、5d復查CT,至血腫基本清除后拔出穿刺針。

2 結(jié)果與原因分析

2.1 預后的有關(guān)因素

2.1.1 就診時間早晚 從不同角度上提示與預后的關(guān)系，早診臨床特征嚴重者，預后差；

2.1.2 初診時血壓與預后有關(guān) 本組1例患者收縮壓24kPa(180mmhg)，60%患者舒張壓>14kPa(100mmhg)，且多數(shù)患者血壓持續(xù)身高；

2.1.3 出血部位，出血量大小與預后有明顯相關(guān) 本組患者基底節(jié)區(qū)出血為多，本組6例占60%，其中破入腦室5例，鬧葉出血2例僅占20%，且血腫量較大；丘腦出血1例，破入腦室，同側(cè)腦室鑄型。丘腦基底節(jié)區(qū)并發(fā)腦室出血者預后惡劣；

2.1.4 腦心綜合癥 本組心電圖異常，ST-T段改變明顯8例占80%；

2.1.5 患有糖尿病 腦出血可使糖尿病病情加重，各種并發(fā)癥大大增加，易發(fā)生肺炎，上消化道出血，早期病死率為非糖尿病的4倍；

2.1.6 腦出血并發(fā)癥 除1例丘腦出血者死于腦疝間接損傷腦干和1例腦干出血腦干直接損害死亡外，其余早期死亡患者均死于腦出血的并發(fā)癥。

2.2 EkG檢查和血糖

就診時常規(guī)檢查。EkG異常8例，主要是ST-T段變化，占80%，10例死亡患者血糖均有不同程度增高。

2.3 死亡原因

大多數(shù)死于術(shù)后并發(fā)癥。本組腦出血占多臟器衰竭依次為肺(100%)，心血管80%，胃腸道30%，腎10%；腦疝和腦干直接損傷僅20%。

3 討論

筆者從本組患者的治療中得到某些認識特點，這些特點提示了影響腦出血穿刺術(shù)后的諸多預后因素[2]：①初診癥狀與預后關(guān)系密切，如80%患者初診時有中深度昏迷等；②患者年齡>70歲以上者預后差；③出血量>60mL，部位在丘腦或基底節(jié)區(qū)破入腦室者預后差；④腦干直接或間接損傷者預后較差;⑤微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，多臟器功能衰竭。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后死亡原因主要有以下幾個方面：①下丘腦和腦干功能障礙。急性腦水腫、高顱壓、中線移位或病灶直接損害下丘腦植物神經(jīng)中樞，引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能紊亂，使應(yīng)激反應(yīng)增強，不良影響，如心肌損傷、神經(jīng)源性肺水腫和上消化道出血。②老年患者居多。高血壓腦出血大多為老年患者，重要腦器的功能減退及基礎(chǔ)疾病存在。③繼發(fā)性感染。老年人免疫功能低下，易合并感染，嚴重感染不能控制至全身毒性反應(yīng)，繼而發(fā)生多臟器的衰竭。④醫(yī)源性因素。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)中，無菌觀念不強造成感染或長期使用抗生素造成二重感染?？焖傺a液或使用脫水藥誘發(fā)、加重心衰，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，腎功能衰竭，總之損傷臟器越多，病死率越高[3]。

降低顱內(nèi)壓，控制血壓，防止并發(fā)癥，控制各種感染，加強支持及加強護理是降低高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥及死亡的重要手段。關(guān)于高血壓腦出血患者手術(shù)時機的選擇、提高生存者術(shù)后生存質(zhì)量等問題還需進一步探討。

參考文獻：

[1]劉旭，廖洪民，雷琳.慢性硬膜下血腫32例微創(chuàng)術(shù)[C].第二十二屆航天醫(yī)學年會暨第五屆航天護理年會論文匯編(上冊)，2006.71.

[2]祝茗，鄭茜.急診中風死亡患者臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)科學，1997，7(4)：232.

[3]姚志遠.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)治療高血壓腦出血死亡原因分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，29(2)：168.