許燕杏 林梓霞 沈暉揚(yáng)

(汕頭市中心醫(yī)院外八科 廣東汕頭 515031)

移位髖臼骨折是一種高能量損傷，常見于交通傷或高處摔傷。由于髖臼骨折部位深，周圍毗鄰重要神經(jīng)、血管多，術(shù)野顯露困難 ，手術(shù)并發(fā)癥多，文獻(xiàn)各家報(bào)道不一。其中包括神經(jīng)、血管損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、感染、股骨頭缺血壞死、復(fù)位不滿意等報(bào)道。隨著病例數(shù)的增多和手術(shù)開展的進(jìn)步，如何根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇合適的護(hù)理干預(yù)措施，不斷改進(jìn)護(hù)理技巧，促進(jìn)病人早日康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是骨科護(hù)士的不懈追求[1-4]。本文以圍手術(shù)期為重點(diǎn)，探討移位髖臼骨折手術(shù)治療常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2009年6月，我科共收治手術(shù)治療的移位髖臼骨折66例，男42例，女24例，年齡18～54歲，均為傷后3周內(nèi)的新鮮骨折。骨折按 Letourne-Judet分型，后壁骨折17例，后柱 +后壁骨折2例，橫斷骨折7例，“T”形骨折10例，前柱骨折4例，前方伴后方半橫形骨折7例，雙柱骨折13例，橫斷+后壁骨折9例。其中，合并股骨頭后脫位9例，合并同側(cè)肢體骨折9例。

1.2手術(shù)方法

前方的髂腹股溝入路12例，后方的 Kocher-lan-genbeck入路30例，前后聯(lián)合入路22例，“Y”形人路2例。

2 結(jié) 果

2.1隨訪

本組患者平均隨訪時(shí)間29個(gè)月(12～46個(gè)月)。按照Matta[5]標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位34例，良好復(fù)位25例，不滿意復(fù)位7例。根據(jù)改良的Merled-Aubigne和Postel的髖臼骨折臨床結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良29例，可8例，差6例，臨床優(yōu)良率78%。無死亡、感染或骨折不愈合。無因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

66例移位髖臼骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況詳見表1。

表1 66例移位髖臼骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

3 并發(fā)癥相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)

3.1早期休克及合并內(nèi)臟損傷[4，6]

移位髖臼骨折是骨盆骨折的一種，常伴有胸腹、骨盆和盆腔臟器的復(fù)合傷。密切觀察患者神志、血壓、呼吸、心率、尿量及全身狀況，對(duì)判斷早期休克、脂肪栓塞、肺栓塞及合并尿道膀胱直腸損傷有重要意義。本組早期休克合并內(nèi)臟內(nèi)傷的患者1例，由于治療方案得當(dāng)，對(duì)病情的正確觀察評(píng)估及時(shí)，未引起嚴(yán)重后果。

3.2神經(jīng)損傷

后入路髖臼骨折神經(jīng)損傷并發(fā)癥以坐骨神經(jīng)最常見，可分為術(shù)前己有損傷和醫(yī)源性損傷。術(shù)前坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10～15%，為股骨頭脫位或骨塊移位對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生牽拉或挫傷所致。醫(yī)源性損傷為術(shù)中顯露時(shí)牽拉或卡壓導(dǎo)致。Tile報(bào)道術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.9%，Letournel等報(bào)道為6.3%。本組病例中出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷2例 ，均為不完全性損傷。表現(xiàn)不同程度的足下垂，足背感覺減弱，足及趾背伸肌力下降，1例為肌力3級(jí)，1例為肌力2級(jí)，除給予保持髖關(guān)節(jié)在伸直位、膝下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲于90°位以保持坐骨神經(jīng)的松弛狀態(tài)外，早期指導(dǎo)病人被動(dòng)或主動(dòng)行足背伸和拓屈鍛煉。遵醫(yī)囑應(yīng)用彌可保、神經(jīng)妥樂平等營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，及時(shí)評(píng)估患者的神經(jīng)感覺的恢復(fù)情況，本組病例分別于術(shù)后4個(gè)月和6個(gè)月完全恢復(fù)[7]。在前入路手術(shù)中，未發(fā)生股神經(jīng)損傷。

3.3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

本組病例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例。其中1例為老年女性患者，前柱伴后方半橫形骨折，采用“Y”形入路，病人骨質(zhì)疏松，復(fù)位差，術(shù)后無法行走，改行全髖關(guān)節(jié)置換。其余病例的癥狀是行走時(shí)髖關(guān)節(jié)酸痛，休息時(shí)緩解，部分程度較重者須服用非甾體類藥物止痛，目前仍在隨訪中。

3.4異位骨化

異位骨化是指關(guān)節(jié)周圍骨化或關(guān)節(jié)周圍新骨形成，嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)中減少創(chuàng)傷，有限暴露是減少異位骨化的有效措施[8]。本研究共10例，均發(fā)生在 Kocher-Langenbeck后入路手術(shù)中，但程度較輕，不影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功，依據(jù)Brooker分級(jí)法[9]，I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)1例。前方的髂腹股溝入路未發(fā)生異位骨化的病例。核素掃描通過損傷局部核素?cái)z取率在傷后2～4周升高，可檢測(cè)異位骨化的存在，而且核素檢查還可以判斷骨化的活動(dòng)度和成熟度。異位骨化的預(yù)防方法除與選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中采用低創(chuàng)技術(shù)、減少對(duì)骨膜和軟組織剝離范圍及傷口有效沖洗；術(shù)后應(yīng)用吲哚美辛藥物或放療預(yù)防異位骨化形成外[10]，早期關(guān)節(jié)功能鍛煉也可預(yù)防異位骨化發(fā)生及防止下肢深靜脈血栓形成，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等。如指導(dǎo)患者臥床期間堅(jiān)持做踝關(guān)節(jié)背伸和屈曲運(yùn)動(dòng)，以及股四頭肌的收縮鍛煉。5d后指導(dǎo)患者被動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，部分患者使用下肢CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，幅度0～90°，每天2次，每次30min。2周后逐漸過度主動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)及患肢直腿抬高鍛煉。

3.5 股骨頭缺血壞死[11]

術(shù)后股骨頭壞死的影響因素與醫(yī)源性損傷、髖臼骨折合并股骨頭骨折或脫位、傷后脫位的復(fù)位時(shí)間有關(guān)。應(yīng)在傷后盡早對(duì)股骨頭脫位迸行復(fù)位，術(shù)中減少剝離，盡可能保護(hù)股骨頭的血液供應(yīng)。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒等加重股骨頭壞死的因素，避免應(yīng)用激素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免感染的發(fā)生。必要時(shí)行全髖置換術(shù)補(bǔ)救。本組有2例，1例為后壁粉碎性骨折合并股骨頭后脫位，1例為橫斷+后壁骨折合并股骨頭后脫位。后1例患者同時(shí)有股骨頭前方關(guān)節(jié)骨軟骨骨折。術(shù)后半年復(fù)查，出現(xiàn)行走時(shí)關(guān)節(jié)酸痛，表現(xiàn)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血壞死按Ficat-Arlet分期，前1例為2期，后1例為3期。目前2例患者均可行走，仍在隨訪中。

3.6 下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓是髖部手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，一般發(fā)生高峰在術(shù)后1d左右。隨著時(shí)間的延長，其發(fā)生率逐漸減少。術(shù)后即鼓勵(lì)早期進(jìn)行股四頭肌，腓腸肌的等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)、足趾等的伸曲運(yùn)動(dòng)，使用醫(yī)療壓力襪，促進(jìn)靜脈血淋巴液的回流，減少血栓形成。同時(shí)注意觀察有無突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生[12]。飲食上囑多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢以減少用力排便、腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻。遵醫(yī)囑給予預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑及監(jiān)測(cè)D-二聚體，嚴(yán)密觀察牙齦、皮下有無出血傾向，尿液及糞便顏色的變化[12]。控本組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2例，囑臥床休息避免劇烈活動(dòng)，經(jīng)鎮(zhèn)痛、對(duì)血管解痙、改善血循環(huán)、抗凝等積極處理未發(fā)生嚴(yán)重后果。

4 結(jié)語

對(duì)于移位的髖臼骨折采用手術(shù)治療目前已成為共識(shí)，因其手術(shù)難度較大常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，難以完全避免，嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)；而圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)骨科護(hù)士也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。因此，在手術(shù)前后開展積極系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施和各種康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)防和減輕并發(fā)癥具有重要的意義。

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