陳 濤 羅 鵬

(1 九江學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 江西九江 332000；2 浙江省湖州市南潯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 浙江湖州 313009)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例食管平滑肌瘤患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中35例為單發(fā)，2例為多發(fā)；男34例，女3例；年齡以30～40歲居多，最小的僅4歲。病程一般較長，多數(shù)患者自癥狀出現(xiàn)至就診時間間隔6個月到2年，最長達(dá)25年。臨床癥狀多較輕微，主要為不同程度的吞咽困難，表現(xiàn)為進(jìn)食時有梗塞感、異物感和疼痛感，此類癥狀?？砷g歇出現(xiàn)。個別病例腫瘤較大則出現(xiàn)明顯的吞咽困難，其次為胸骨后或喉部隱痛不適[1]，個別腫瘤明顯凸入后縱隔而出現(xiàn)背部疼痛。

1.2 病理分析

從病理學(xué)角度，食管平滑肌瘤起源于食管的肌層、粘膜肌層，故腫瘤位于壁內(nèi)粘膜下。外有完整的包膜，其邊界光滑，可有輕度分葉或呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤呈膨脹性生長，可向腔內(nèi)(粘膜下)或腔外凸出或同時向腔內(nèi)外生長。腫瘤大小不一，標(biāo)本最大直徑16cm，最小0.5cm。37例中腫瘤直徑以2-3cm居多(28例)；4～10cm其次(5例)；>10cm者4例。較小的腫瘤多為卵圓形，沿食管長軸生長；較大的腫瘤形態(tài)多種多樣，可呈腎形、馬蹄形、螺旋形、傘柄形和倒葫蘆形等[1]。

2 食管平滑肌瘤的X線表現(xiàn)

食管平滑肌瘤的X線表現(xiàn)取決于腫瘤的大小、形態(tài)和生長方式[2]，現(xiàn)分析如下：

2.1 腔內(nèi)充盈缺損

這是食管平滑肌瘤最常見的X線表現(xiàn)，缺損邊界清楚銳利，切線位多數(shù)呈寬底半圓形(30例)；少數(shù)充盈缺損呈分葉狀，多結(jié)節(jié)狀(4例)。充盈缺損上下端與正常食管分界呈階梯狀，交界角隨肌瘤凸入管腔深淺而呈銳角或輕度鈍角[3]。正位時鋇劑沿腫瘤兩旁分流而下，呈“分叉”狀表現(xiàn)，腫瘤常顯示為邊界清楚的類圓形充盈缺損[4]。在粘膜相或雙重造影時，腫瘤的上下輪廓可由鋇劑勾劃出來，即“環(huán)形”征。馬蹄形腫瘤環(huán)繞食管，表現(xiàn)為相對兩側(cè)壁的雙弧形缺損(3例)，管腔略呈輕度扭轉(zhuǎn)。

2.2 粘膜改變

腫瘤表面粘膜無破壞；粘膜皺襞被展平，擠向兩側(cè)而出現(xiàn)密度均一的造影劑“涂沫征”，或看到對側(cè)正常粘膜平行通過，馬蹄形腫瘤的粘膜呈輕度螺旋狀。

2.3 縱隔軟組織腫塊

較大的食管平滑肌瘤相應(yīng)部位縱隔軟組織密度增高(13例)，或形成凸出于縱隔以外的腫塊(4例)。腫塊大小與食管腔內(nèi)充盈缺損的范圍相一致[4]。

2.4 管腔輪廓行徑改變

在壁內(nèi)生長的較大的平滑肌瘤切線位時，食管腔偏心性狹窄，而在另一個方向，顯示管腔變寬，即食管腔變扁。還可出現(xiàn)食管輕度移位。鋇劑通過腫瘤時稍有停滯，但多數(shù)無明顯梗阻。本組僅有1例因腫瘤巨大而致梗阻。

2.5 其他主要的X線表現(xiàn)

腫瘤主要向腔外生長，形成腔外軟組織塊影，而腔內(nèi)改變很少，易誤為縱隔腫瘤。

3 鑒別診斷

食管平滑肌瘤為食管壁內(nèi)腫瘤，若表現(xiàn)典型一般診斷不難，但不典型的病例則易誤診。除了要與食管腔內(nèi)惡性腫瘤和其他良性腫瘤鑒別外，還要與食管外壓性改變作鑒別。如縱隔腫瘤，食管附近淋巴結(jié)腫大壓迫食管，迷走右鎖骨下動脈壓跡等。根據(jù)本組37例的X線分析，筆者認(rèn)為以下幾點對于鑒別診斷具有一定的參考價值。

3.1 病變部位

食管上段為橫紋肌，中段開始有平滑肌加入，下段全部由平滑肌組成，故平滑肌瘤好發(fā)于中下段[5]。本組37例中上段僅1例，中段30例，下段6例，中下段病變占97.3%。食管平滑肌瘤要與迷走右鎖骨下動脈壓跡鑒別，尤其是馬蹄形的。根據(jù)分析，發(fā)生在上段的平滑肌瘤不多，呈馬蹄形者亦屬少數(shù)；而迷走右鎖骨下動脈壓跡多起始于主動脈弓上部或弓上緣，從左后向右上斜形，呈輕度螺旋狀表現(xiàn)，所以根據(jù)其病變部位和形態(tài)特點不難與平滑肌瘤鑒別。食管旁縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫以隆突下為多見，其次是下肺靜脈處，因而對于發(fā)生在這些部位的病變，則要靠其他X線征象加以鑒別。

3.2 病變的輪廓

對于鑒別診斷是十分重要的，食管平滑肌瘤主要表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損，切線位是為分界清楚銳利的寬底半圓形缺損。在正位時顯示邊界清楚的類圓形缺損和“環(huán)形”征[6]，這些是富有特征性的，但應(yīng)與食管的惡性腫瘤，其他良性腫瘤鑒別。食管癌多為不規(guī)則充盈缺損，粘膜破壞，故不難鑒別。若平滑肌肉瘤較小，則有時與平滑肌瘤鑒別困難，但平滑肌肉瘤一般長得較大，可有龕影形成，且常有粘膜破壞，呈息肉樣改變，且有惡性腫瘤的特征。

平滑肌瘤若向腔內(nèi)凸出明顯，則需與腺瘤性息肉鑒別，腺瘤性息肉一般較小，在切線位腺瘤性息肉與食管壁交界呈銳角，呈狹底的圓形充盈缺損，有時有蒂。若平滑肌瘤向腔內(nèi)突出較輕，此時需與食管外壓性病變?nèi)缑宰哂益i骨下動脈、局限性左房壓跡、腫大淋巴結(jié)壓迫食管鑒別。左房壓跡僅在個別情況下發(fā)生混淆，本文曾有1例誤診，若注意左房壓跡的部位特征(壓跡淺而寬，并隨呼吸和體位改變，加上心臟的改變)，一般不難鑒別。

筆者認(rèn)為鑒別常有困難的仍是鄰近淋巴結(jié)腫大壓迫食管并有粘連。本組11例腫大淋巴結(jié)壓迫食管，有1例術(shù)前誤為食管平滑肌瘤。淋巴結(jié)腫大壓迫，其壓跡有3種情況：①單純壓迫沒有粘連；②壓迫伴部分粘連；③壓迫并完全粘連。結(jié)核性或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)很容易累及食管壁而發(fā)生不同程度的粘連，故第2種情況是不少的。對第1種情況鑒別不難；第2種情況要仔細(xì)分析，部分粘連者則在粘連處顯示壁內(nèi)腫塊的X線征，沒有粘連處顯示為外壓征象。因此，當(dāng)食管改變不能以單純外壓或壁內(nèi)腫塊解釋時，要考慮到是部分粘連的壁外腫塊。第3種情況屬少數(shù)，但鑒別十分困難，尤其發(fā)生在淋巴結(jié)腫大壓迫的少見部位時。本文有1例結(jié)核性淋巴結(jié)腫大與食管壁完全粘連，表現(xiàn)為充盈缺損，酷似壁內(nèi)腫瘤而誤為平滑肌瘤。另1例為肺癌隆突下轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)壓迫并部分與食管粘連。當(dāng)外來腫塊與食管完全粘連時，其表現(xiàn)與食管本身壁內(nèi)腫瘤完全相似，難以鑒別[7]。根據(jù)充盈缺損的球形中心點的位置(在管腔輪廓的內(nèi)外)來估計腫塊的起源，即“球體征”，此征對于壁內(nèi)外腫塊鑒別是有一定意義的[4]。

鈣化在結(jié)核性淋巴結(jié)腫大中是比較多見的，而平滑肌瘤除非出血后鈣化，一般是少見的，故是一個重要的鑒別診斷征象[8]。應(yīng)當(dāng)指出，隆突下淋巴結(jié)組是肺癌、食管癌及其他部位惡性腫瘤易于通過淋巴道轉(zhuǎn)移的部位，所以對這一部位食管平滑肌瘤的診斷要非常慎重。在鑒別時需了解隆突下淋巴結(jié)腫大時壓迫食管的特點。

3.3 軟組織腫塊

平滑肌瘤形成的腫塊多數(shù)輪廓清楚，其長徑與腔內(nèi)充盈缺損相一致；而淋巴結(jié)腫大，尤其是結(jié)核性的，腫塊往往密度高，有鈣化而輪廓不清，其腫塊長徑大于食管壁的壓跡，這一點和縱隔腫瘤壓迫食管相仿，但縱隔腫瘤的腫塊輪廓常是清楚的并且各種縱隔腫瘤還有它一定的部位形態(tài)特征，?？设b別。

3.4 粘膜改變

食管平滑肌瘤位于粘膜下壁內(nèi)，使局部粘膜皺襞被展平，表面罕見潰瘍。食管惡性腫瘤病變區(qū)粘膜中斷、破壞，常有不規(guī)則龕影或表面糜爛；而外壓性病變的粘膜呈與壓跡平行的弧形彎曲，偶爾壓跡較深而粘膜被展平或粘膜受累，因此很好顯示粘膜象對鑒別是十分重要的。

4 小結(jié)

綜上所述，對食管平滑肌瘤的診斷可在全面分析病變部位、輪廓改變、軟組織腫塊及粘膜形態(tài)的X線征象基礎(chǔ)上，根據(jù)其某些特征性的征象進(jìn)行鑒別，多數(shù)病例能在術(shù)前做出正確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]石岑.食管平滑肌瘤的X線診斷與鑒別診斷[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月)2009，53(2)：166.

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[5]周康榮.X線診斷學(xué)-第三冊.腹部(第1版)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978.979.

[6]許有進(jìn)，陳光輝，吳紀(jì)瑞.胃腸道平滑肌類腫瘤的影像學(xué)診斷(附80例報告)[J].福州總醫(yī)院學(xué)報，1999，10(1)：534.

[7]胡小新.食道平滑肌瘤的X線征象分析(附5例報告)[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1989，33(1)：58.

[8]尚可中.中華影像醫(yī)學(xué)-消化系統(tǒng)卷(第1版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.56.