葉勝男，林 蓉，嚴(yán)東賢

骨牽引是骨折患者臨床常用的治療手段，廣泛應(yīng)用于骨、關(guān)節(jié)和軟組織損傷。但治療期間，始終存在著針道感染的危險(xiǎn)性。而牽引針道一旦發(fā)生感染，牽引則很難繼續(xù)，不但延誤了患者的治療時(shí)間，還帶給患者精神及肉體上的痛苦，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)針道感染的潛在失效模式進(jìn)行分析和探討，采取積極的措施預(yù)防感染的發(fā)生在牽引治療中尤為重要。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析 (HFMEA)是一種預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法，通過前瞻性的分析、評(píng)估查找出系統(tǒng)中確定需要改進(jìn)的高風(fēng)險(xiǎn)流程以降低執(zhí)行中發(fā)生失效的可能性［1］。美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)自2003年將美國每所醫(yī)院需實(shí)行HFMEA改善風(fēng)險(xiǎn)流程列為標(biāo)準(zhǔn)［2］。本研究嘗試將HFMEA技術(shù)應(yīng)用于下肢骨牽引患者，對(duì)導(dǎo)致針道感染的潛在失效模式進(jìn)行根本原因分析及流程改進(jìn)，以達(dá)到杜絕或減少感染發(fā)生的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年2月—2012年6月在我院行骨牽引治療的股骨頸骨折患者。入選對(duì)象共191例，按住院號(hào)單、雙分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組95例，男41例，女54例;年齡55～87歲，平均年齡為 (72．0±8．3)歲。試驗(yàn)組96例，男51例，女45例;年齡57～85歲，平均年齡為(76．0±7．5)歲。兩組一般資料間具有均衡性 (P＞0．05)。

1．2 研究方法

1．2．1 干預(yù)方法 對(duì)照組按骨科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用HFMEA對(duì)骨牽引患者可能發(fā)生針道感染的失效模式進(jìn)行前瞻性的分析、評(píng)估，找出導(dǎo)致術(shù)后針道感染的最高危因素及高危操作流程，制定防范的優(yōu)先行動(dòng)計(jì)劃并實(shí)施，具體方法如下。

1．2．1．1 組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部主任、院感科專職人員、骨科醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長及護(hù)理骨干等共10人組成。項(xiàng)目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，運(yùn)用HFMEA分析步驟，對(duì)易導(dǎo)致骨牽引針道感染的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1．2．1．2 繪制流程圖，找出潛在失效模式 項(xiàng)目組成員通過討論將骨牽引操作和護(hù)理的流程定義為6個(gè)流程步驟及35個(gè)流程輸入，并繪制流程圖，然后利用頭腦風(fēng)暴法，詳細(xì)分析各個(gè)流程中可能發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，并通過因果魚骨圖列出，見圖1。

1．2．1．3 找出潛在原因，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，制定改進(jìn)方案 運(yùn)用HFMEA找出引起針道感染的主要危險(xiǎn)因素，計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù) (RPN，RPN=嚴(yán)重度×發(fā)生率×偵測度)。結(jié)果RPN值較高的前5位為物品及環(huán)境的準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)人員的無菌技術(shù)、術(shù)前患者的準(zhǔn)備、感染目標(biāo)性監(jiān)測及患者的健康教育。項(xiàng)目組成員針對(duì)這些關(guān)鍵因素進(jìn)行根本原因分析，制定改進(jìn)方案，見表1。

圖1 骨牽引針道感染因果關(guān)系魚骨圖Figure 1 Causality fishbone diagram of skeletal traction pin-tract infection

1．2．1．4 實(shí)施與監(jiān)測新流程 經(jīng)常驗(yàn)證改進(jìn)措施是否有效，并及時(shí)調(diào)整。

1．2．1．5 完成項(xiàng)目報(bào)告 由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人撰寫項(xiàng)目完成報(bào)告，記錄項(xiàng)目開展的全過程及結(jié)果，歸納項(xiàng)目成員活動(dòng)過程的體會(huì)。

1．2．2 評(píng)價(jià)方法 比較兩組針道感染的發(fā)生率、RPN值。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組失效模式5個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因子的RPN值比較 試驗(yàn)組5個(gè)危險(xiǎn)因子的RPN值明顯低于對(duì)照組，見表2。

2．2 兩組骨牽引患者針道感染發(fā)生情況的比較 對(duì)照組感染發(fā)生率為3．15%(3/95)，試驗(yàn)組感染發(fā)生率為1．04%(1/96)，試驗(yàn)組針道感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4．12，P ＜0．05)。

表2 兩組失效模式5個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因子的RPN值比較Table 2 Comparison of RPN rate of five high risk factors in two failure mode

3 討論

多學(xué)科成員協(xié)作的HFMEA系統(tǒng)研究方法是檢測失效模式的有用方法［3］。研究結(jié)果證明，通過對(duì)骨牽引患者實(shí)施HFMEA，找出導(dǎo)致針道感染的潛在失效模式、建立感染監(jiān)控體系、加強(qiáng)手術(shù)人員和物品管理、構(gòu)建合理的流程、充分的患者術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作等系列改進(jìn)方案，對(duì)降低針道感染的發(fā)生率具有積極的意義。

3．1 細(xì)化系統(tǒng)流程，有利于查找出先前未被發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)錯(cuò)誤，證明其潛在的效用［4］本研究發(fā)現(xiàn)物品及環(huán)境的準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)人員的無菌技術(shù)、術(shù)前患者的準(zhǔn)備、感染目標(biāo)性監(jiān)測及患者的健康教育都有較高的RPN值，而這些環(huán)節(jié)在以往的研究中都沒有受到足夠的重視。尤其患者的健康教育環(huán)節(jié)通常被大多數(shù)的研究者所忽視。而健康宣教不到位，患者或家屬未遵照相關(guān)的注意事項(xiàng)執(zhí)行，如牽引過程患肢擺放不合理或過度擺動(dòng)導(dǎo)致鋼針?biāo)蓜?dòng)、自行回納偏移的牽引針或私自碰觸針道周圍皮膚等行為都增加了針道感染的機(jī)會(huì)。HFMEA通過細(xì)化系統(tǒng)流程，查找出這些先前的未被發(fā)現(xiàn)或重視的系統(tǒng)錯(cuò)誤，證明了其潛在的效用。

3．2 前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)方案，預(yù)防失效發(fā)生［5］從目前來看，國內(nèi)現(xiàn)有的對(duì)骨牽引針道感染的研究都著重于術(shù)后針道感染的原因分析和探討，缺少了對(duì)骨牽引治療整個(gè)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具有一定的片面性。本研究采用HFMEA對(duì)骨牽引治療整個(gè)流程進(jìn)行前瞻性分析評(píng)估，查找出容易導(dǎo)致針道感染的5個(gè)最高危因素及高危操作流程，項(xiàng)目組成員針對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以腦力激蕩的方式主動(dòng)重新設(shè)計(jì)或修正，建立了有效的管控機(jī)制。和以往的研究相比，HFMEA前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)方案以預(yù)防失效發(fā)生。

3．3 多學(xué)科成員團(tuán)隊(duì)協(xié)作，培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提高了工作質(zhì)量 本研究由院感科專職人員、臨床醫(yī)生及護(hù)士共同協(xié)作完成，對(duì)于每一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素，小組成員都要結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)深入討論尋找對(duì)策，研究結(jié)果集合了全體成員的集體智慧。這種多學(xué)科成員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作不僅提高了工作質(zhì)量，還培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，更加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

HFMEA的實(shí)施尚存在一定的局限性，如HFMEA操作費(fèi)時(shí)，特別是HFMEA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分實(shí)施過程有一定的難度;而且，缺乏失效模式原因認(rèn)證及有效行動(dòng)的指導(dǎo)可能會(huì)影響HFMEA分析結(jié)果的質(zhì)量［6］。在今后的工作中還需要提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知和操作熟練度，不斷學(xué)習(xí)本方法的理論，提高應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步完善經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。

1 Brown Spath．Using failuremode and effects analysis to improve patient safety ［J］ ．AORN J，2003，78(1):16-37．

2 Joseph GR，Erik s，James PB．Using health care failuremode and effect analysis:The VA national center for patient safety′s prospective risk analysis system ［J］ ．Jt Comm JQual Improvement，2002，28(5):248-262．

3 Van Tilburg CM，Leistikow IP，Rademaker CM．Health care failure mode and effect analysis:A useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward ［J］ ．Qual Saf Health Care，2006，15(1):58-63．

4 Linkin DR，Sausman C．Applicability of healthcare failure mode and effects analysis to healthcare epidemiology:Evaluation of the sterilization and use of surgical instruments ［J］ ．Clin Infect Dis，2005，41(7):1014-1019．

5 蔣紅，黃鶯．醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45(5):394-396．

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