羅楠，郭錦麗

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，山西 太原 030001)

20世紀(jì)50年代，蘇聯(lián)骨科醫(yī)師Ilizarov等提出“張力-應(yīng)力法則”，建立了新的骨外固定技術(shù)體系——Ilizarov技術(shù)，不僅可通過機械加壓促進(jìn)骨折愈合，還可通過機械牽引誘發(fā)新骨及其附著的肌肉、血管等同步生長，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下肢缺血性疾病、肢體畸形、骨缺損和骨不連等疾病治療[1]。Ilizarov外固定架至少需安置6～18個月或更長時間，通過調(diào)節(jié)外固定架的控制器逐步完成治療。在此期間可出現(xiàn)針道感染、神經(jīng)血管損傷、軸線偏移、新生骨礦化不良等并發(fā)癥，其中針道感染是最常見的并發(fā)癥[2-4]；隨之會出現(xiàn)疼痛、固定針?biāo)蓜?、功能鍛煉延遲，如不及時處理可引發(fā)骨髓炎，甚至還需拆除外固定架，導(dǎo)致治療失敗。本文從針道感染的診斷、流行現(xiàn)狀、影響因素及預(yù)防策略四方面展開綜述，為臨床實踐和相關(guān)研究提供參考。

1 針道感染的診斷

明確診斷是早期控制針道感染的核心，目前臨床上診斷針道感染主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和臨床癥狀[5]。Lee-Smith等[6-7]提出針道細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)達(dá)到105～107集落/cm2即可診斷為針道感染，但細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果只能證明針道周圍或內(nèi)部存在微生物，特異性較差。針道感染的臨床癥狀主要包括紅腫熱痛和膿性分泌物，除膿性分泌物外，其余癥狀均與炎癥反應(yīng)相同，兩者往往難以區(qū)分，大多數(shù)依靠臨床工作者的經(jīng)驗鑒別，影響了診斷結(jié)果的可靠性。需注意的是膿性分泌物是針道感染的明確跡象，但并非所有微生物都會產(chǎn)生膿性分泌物[2]；2019年，Santy-Tomlinson等[5]通過對165例外固定架治療患者進(jìn)行橫斷面研究，以患者體驗為基礎(chǔ)，依據(jù)紅、腫、痛等癥狀的特征與嚴(yán)重程度將針道反應(yīng)分為“正常、炎癥、感染”三種狀態(tài)，較為清晰地區(qū)分了針道的感染與炎癥反應(yīng)。缺乏統(tǒng)一、客觀的針道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)削弱了相關(guān)研究的質(zhì)量，因此確定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)是該領(lǐng)域最迫切的需求。

2 針道感染的流行現(xiàn)狀

由于各研究中觀察對象的年齡、疾病、手術(shù)方式等存在差異，不同文獻(xiàn)資料統(tǒng)計顯示針道感染率為0～100%[8]。許永秋等[9]應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨感染性骨不連患者，針道感染率為27.5%；Meleppuram等[4]使用Moore and Dahlf分級系統(tǒng)對42例脛骨感染性骨不連患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針道感染發(fā)生率為71.4%；2018年Sakale等[10]也采用此分級系統(tǒng)對脛骨感染性骨不連患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示針道感染率為100%，其中輕度感染率為87.5%?？梢娽樀栏腥景l(fā)生率的報道結(jié)果具有較大差異性，分析其原因包括：(1)無統(tǒng)一的針道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)針道感染率的計算是以針道感染患者百分比還是感染針道數(shù)百分比為標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，易造成混淆，且兩種計算方法都未說明同一針道重復(fù)感染的解決方案。目前國內(nèi)外尚未對Ilizarov外固定架針道感染率的發(fā)生情況展開大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，未來需統(tǒng)一方法、擴大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得確切數(shù)據(jù)。

3 針道感染的影響因素

3.1 患者因素 研究顯示，低齡、糖尿病、免疫力低下等因素均可增加針道感染的風(fēng)險[8，11]；Iobst等[8]分析了6 130例外固定架治療患者，結(jié)果顯示隨年齡增長針道感染率逐漸下降，發(fā)現(xiàn)小于18歲者是針道感染的最高風(fēng)險人群，可能因其活動較多增加了軟組織與固定針之間的滑動刺激和額外的污染，且針道護(hù)理多由家長協(xié)助進(jìn)行，常因患兒疼痛導(dǎo)致消毒不徹底，患兒也無法準(zhǔn)確描述針道周圍的不適癥狀，延誤了早期及時發(fā)現(xiàn)與處理。糖尿病及免疫力低下者免疫防御功能降低，抑制了機體對病原微生物反應(yīng)的各階段，增加了針道感染的發(fā)生率。有研究結(jié)果顯示合并糖尿病者的針道感染率為22.22%，明顯高于無糖尿病者的針道感染率5.77%(P<0.05)[11-12]。

3.2 外固定架因素 外固定架的置入位置以及佩戴時間等因素均影響術(shù)后針道感染的發(fā)生。針道感染常發(fā)生于運動范圍較大區(qū)域，若將固定針置于肌肉豐富部位，導(dǎo)致肌肉收縮時引起滑動刺激，既增加了針道周圍的無菌性炎癥，減弱了皮膚的防御機能，又導(dǎo)致針道結(jié)痂脫落，破壞針道之前相對封閉的環(huán)境，增加針道感染的風(fēng)險[13]。隨著外固定架佩戴時間的延長，針道感染的發(fā)生率也隨之增加，有文獻(xiàn)報道佩戴外固定架≥180 d者比佩戴時間≤6周者的針道感染率增加了2.4倍[8，14]。

4 預(yù)防策略

4.1 生活方式調(diào)節(jié) 通過飲食及生活方式干預(yù)將血糖控制在合理范圍內(nèi)，空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L[15]；加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素和高含鈣量的食物，增強組織修復(fù)能力及機體抵抗力，每日膳食能量供給目標(biāo)為30～35 Kcal/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重，其中蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%[16-17]；吸煙減緩骨延長速度而增加外固定架安置時間，隨之增加針道感染的風(fēng)險，因此在Ilizarov外固定架安置期間囑患者嚴(yán)格戒煙[4]。

4.2 針道護(hù)理

4.2.1 消毒劑的選擇 合適的消毒劑既可有效清除病原微生物，又對周圍組織(尤其是皮膚黏膜)的損害較小。臨床上預(yù)防針道感染的消毒劑種類繁多，常用的有75%酒精、碘伏、洗必泰等。其中最常用是酒精[18-19]，金黃色葡萄球菌是針道感染最常見的致病菌之一[20]，酒精對金黃色葡萄球菌的殺菌效應(yīng)主要呈濃度依賴性，即濃度越高，殺菌作用越強[21]，但酒精具有易揮發(fā)、刺激性強等缺點，不易保持其有效濃度，且疼痛易導(dǎo)致患者依從性差、消毒不徹底，無法達(dá)到理想的消毒效果；樊帆等[22]的一項Meta分析結(jié)果顯示，與75%酒精相比，碘伏可有效降低外固定架術(shù)后針道感染率，但長期使用碘伏消毒針道后會在其周圍形成一層膜狀物，易造成分泌物積聚于皮下形成感染源，且長期使用碘伏易引起皮膚粗糙、色素沉著，影響針道周圍皮膚的準(zhǔn)確評估[23]。洗必泰具有穩(wěn)定、安全、使用方便等優(yōu)點。英國皇家護(hù)理學(xué)院社會矯形和創(chuàng)傷護(hù)理中心推薦使用葡萄糖酸氯己定醇進(jìn)行針道護(hù)理，氯己定與乙醇結(jié)合后不但增強了消毒效果及殺菌速度，還可減少對皮膚的刺激[24]，但尚未明確葡萄糖酸氯己定醇的濃度。陶大為等[25]的研究中，分別使用0.5%碘伏、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定進(jìn)行針道護(hù)理，比較針道感染發(fā)生率，結(jié)果顯示0.5%碘伏組與75%乙醇組針道感染率分別是2%葡萄糖酸氯己定組的4.41倍與2.28倍。

綜上，葡萄糖酸氯已定醇可作為一種預(yù)防針道感染優(yōu)先考慮的消毒劑，但選擇有效、安全、經(jīng)濟方便的消毒劑仍是今后的主要研究方向，同時在接下來的研究設(shè)計中需控制針道護(hù)理頻次、溶液濃度等多個變量。

4.2.2 針道護(hù)理頻次 針道護(hù)理頻次應(yīng)考慮消毒劑的性質(zhì)及周圍皮膚的情況，過度使用消毒劑可能造成不必要的成本和人力資源負(fù)擔(dān)，還會刺激皮膚引起皮膚干燥、過敏反應(yīng)等。英國皇家護(hù)理學(xué)院社會矯形和創(chuàng)傷護(hù)理中心指出若不存在皮膚敏感問題，推薦每周使用一次葡萄糖酸氯己定溶液進(jìn)行針道護(hù)理[2]。若針道周圍皮膚紅腫、有滲液，則應(yīng)增加針道護(hù)理頻次(每1～2天1次)，一旦針道潔凈干燥，則每周進(jìn)行一次針道護(hù)理[26]；最近有研究[27]對114例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)每日進(jìn)行針道護(hù)理預(yù)防針道感染的效果并不優(yōu)于每周進(jìn)行。然而，多項研究顯示現(xiàn)臨床中大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者在實踐中仍主張每日進(jìn)行針道護(hù)理[28-30]。綜上，尚無充足證據(jù)可指導(dǎo)具體的護(hù)理頻次，需要通過相關(guān)隨機對照試驗得到進(jìn)一步驗證，同時還應(yīng)盡可能考慮醫(yī)療費用，確定最佳護(hù)理頻次。

4.2.3 針道結(jié)痂的管理 去除針道周圍結(jié)痂可能會造成局部組織損傷，破壞皮膚屏障，增加針道感染的風(fēng)險。2018年Georgiades等[31]進(jìn)行的薈萃分析表明，保留針道周圍的結(jié)痂可預(yù)防針道感染，其既可以作為物理屏障防止微生物進(jìn)入針道，又可作為生物屏障提供淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等預(yù)防針道感染，但保留結(jié)痂的針道若發(fā)生感染治療更加困難，目前無法確定是病原體產(chǎn)生耐藥性還是保留結(jié)痂的結(jié)果，仍需進(jìn)一步研究。也有學(xué)者主張，及時去除針道周圍結(jié)痂有利于引流通暢，避免堵塞針道使局部反應(yīng)滲液淤積，可預(yù)防針道感染[32]。

4.2.4 敷料的選擇及固定 國內(nèi)外學(xué)者做了大量的關(guān)于針道消毒后覆蓋或不覆蓋敷料以及不同敷料使用效果的對比研究。Walker等[28]對來自不同國家的321名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了一項基于日常針道護(hù)理實踐的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，結(jié)果顯示有50.3%的醫(yī)務(wù)工作者在日常針道護(hù)理中針道處不覆蓋敷料。然而大多數(shù)研究主張針道處覆蓋敷料有利于保持針道清潔、干燥，常用的敷料包括無菌干紗布、洗必泰敷料、磺胺嘧啶銀敷料、生理鹽水敷料等。Ogbemudia等[33]研究中發(fā)現(xiàn)，0.1%磺胺嘧啶銀敷料在針道感染中的預(yù)防效果優(yōu)于無菌干紗布，強調(diào)了使用抗菌敷料預(yù)防針道感染的必要性。但一項隨機對照試驗對114例患者進(jìn)行研究，其中對照組(無菌干紗布)30例，聚維酮碘組27例，磺胺嘧啶銀組27例，洗必泰組30例，發(fā)現(xiàn)使用抗菌敷料進(jìn)行針道護(hù)理并不能提供優(yōu)勢[27]。以上項試驗設(shè)計中采用的消毒劑與消毒頻次等不同，使研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性，尚無充足證據(jù)證明抗菌敷料的有效性，仍需擴大樣本量、進(jìn)行高質(zhì)量的對比研究，以提高循證證據(jù)等級。

如何固定敷料是另一個需要關(guān)注的方面，英國皇家護(hù)理學(xué)院社會矯形和創(chuàng)傷護(hù)理中心推薦固定敷料時需給予針道周圍皮膚一定的壓力，減少針道口皮膚與克氏針之間的滑動，以降低針道感染的發(fā)生率，具體可以通過敷料、橡皮塞等給予一定的壓力，由于Ilizarov外固定架內(nèi)部間距太小，不建議使用繃帶加壓[2]。段秀麗等[13]應(yīng)用橡膠瓶塞制成的限位扣對針道加壓限制針道滑動，顯著降低了感染患者百分比和感染針道百分比?；始宜雇锌舜髮W(xué)醫(yī)院推薦使用“夾式”護(hù)圈固定敷料，且壓力不超過9 kPa，以免造成壓力性損傷[34]。目前尚無研究對臨床上所使用加壓裝置的降解性和抗菌性進(jìn)行有效評估，如橡皮塞不易更換且不具抗菌性可能會額外增加針道感染的風(fēng)險[28]。因此，對于針道周圍皮膚加壓仍缺乏證據(jù)，有待進(jìn)一步研究明確針道周圍皮膚加壓裝置的臨床有效性和具體加壓時間。

4.3 自我護(hù)理 完善的自我護(hù)理能力可保證治療及護(hù)理的整體性和連貫性，改善患者的健康結(jié)局。Ilizarov外固定架的治療周期長，大多數(shù)患者需帶架出院在家中完成治療，因出院后自我護(hù)理較差、復(fù)診不及時等易出現(xiàn)針道感染等一系列問題[35]。有研究顯示，家屬雖然在醫(yī)院接受過針道護(hù)理培訓(xùn)，但出院時或出院后沒有信心獨自操作，并對反復(fù)出現(xiàn)針道感染的現(xiàn)象表示迷茫、無助[36]。顧天姣等[37]通過出院前1周對患者或家屬進(jìn)行講解示范，以及指導(dǎo)下操作合格3次，確?；颊呋蚣覍僬莆詹僮魇址白o(hù)理要點，方予出院后實施自我護(hù)理，結(jié)果顯示針道感染率、換藥次數(shù)和醫(yī)療費用都有所降低。郭秀娟等[38]的研究顯示通過微信平臺對安置Ilizarov外固定架的患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，可降低針道感染發(fā)生率。但目前如何提高Ilizarov外固定架針道自我護(hù)理的相關(guān)研究較少，日后需進(jìn)一步加大研究，并借鑒其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗不斷發(fā)展和完善Iliazrov外固定架患者的自我護(hù)理能力，減少針道感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

5 總結(jié)與展望

針道感染是Ilizarov外固定架術(shù)后最常見的并發(fā)癥，正確的針道護(hù)理是預(yù)防針道感染的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外關(guān)于針道護(hù)理的研究尚未達(dá)成一致，仍存在較多局限性：(1)在同一研究中往往存在多個變量，如同時存在針道護(hù)理頻次和敷料兩個變量，無法確定是單個變量的作用還是多個變量的共同作用；(2)同一個患者每一個針道感染的風(fēng)險不同，如關(guān)節(jié)旁的針道感染風(fēng)險高于骨干部的針道感染風(fēng)險，比較針道感染時應(yīng)盡量將其同質(zhì)化后進(jìn)行比較。今后重點研究方向需建立標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具來診斷針道感染，同時還需要開展高質(zhì)量的干預(yù)性研究，尤其是多中心前瞻性隨機對照試驗研究，為臨床針道護(hù)理策略的制定提供更有效的證據(jù)。