羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢骨科手術(shù)40例

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（西安710004） 羅振國(guó) 薛榮亮

小兒自控力差，語(yǔ)言溝通困難，手術(shù)麻醉常用保留自主呼吸的靜脈麻醉或氣管插管全身麻醉［1］。腋路臂叢阻滯易定位，阻滯成功率高。羅哌卡因具有良好的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離及毒副作用小的特點(diǎn)。我們采用羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于小兒上肢骨科手術(shù)，觀察其有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡0～16歲，體重8～20kg，行上肢骨科手術(shù)患兒80例，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異?；蛴兄車窠?jīng)病變者排除。手術(shù)時(shí)間20～70min。隨機(jī)分為腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組（A組）和常規(guī)氯胺酮麻醉組（B組），各40例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 麻醉方法 術(shù)前禁食6h，禁飲4h，病房先期用留置針和三通開(kāi)放靜脈。術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.015mg／kg。兩組患兒入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè) MAP、HR、RR、SpO2，輸注林格氏液10ml／kg·h，常規(guī)面罩吸氧，靜注氯胺酮2mg／kg行基礎(chǔ)麻醉。A組患兒仰臥位，頭偏向健側(cè)，患肢行敬禮狀上舉，常規(guī)皮膚消毒，在腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)上緣用7號(hào)針頭垂直進(jìn)針，觀察針尾隨動(dòng)脈擺動(dòng)強(qiáng)烈時(shí)，回抽無(wú)血，緩慢注入0.25%羅哌卡因0.5～0.6ml／kg，測(cè)試麻醉效果滿意后開(kāi)始手術(shù)。B組肌注氯胺酮6mg／kg，并靜注咪唑安定0.05～0.1mg／kg后開(kāi)始手術(shù)。患兒術(shù)中出現(xiàn)明顯體動(dòng)或HR明顯增快時(shí)靜脈注射氯胺酮1mg／kg。

3 觀察項(xiàng)目及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀測(cè)記錄 MAP、HR、RR、SpO2，記錄骨膜刺激最強(qiáng)即骨折復(fù)位時(shí)的HR、MAP，氯胺酮總用量，蘇醒時(shí)間（指最后給藥至患兒呼之睜眼的時(shí)間）及蘇醒期不良反應(yīng)，并記錄有無(wú)局麻藥中毒的發(fā)生。觀察術(shù)畢肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)恢復(fù)情況及有無(wú)神經(jīng)損傷。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)

結(jié) 果

兩組麻醉效果滿意，無(wú)局麻藥中毒發(fā)生。A組患兒肢體的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)均恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)損傷。術(shù)中所有患兒在吸氧2～3L／min下SpO2均為100%。A組患兒骨折復(fù)位時(shí)HR顯著小于B組（P＜0.05）（表1）。A組蘇醒時(shí)間短于B組（P＜0.05），A組氯胺酮總用量少于B組（P＜0.05），A組蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率少于B組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患兒骨折復(fù)位時(shí)HR和MAP比較（±s）

表1 兩組患兒骨折復(fù)位時(shí)HR和MAP比較（±s）

注：與B組比較＊P＜0.05

組 別 n HR（次／min） MAP（mmHg）A 40 102.3±8.3＊71.3±6.1 B 40 121.2±10.6 73.2±5.9

表2 兩組患兒蘇醒時(shí)間、氯胺酮總用量及蘇醒期不良反應(yīng)比較

討 論

經(jīng)肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨科手術(shù)麻醉中多見(jiàn)，阻滯的成功依賴于操作者良好的技術(shù)和患者對(duì)穿刺異感的準(zhǔn)確訴說(shuō)，即使操作者經(jīng)驗(yàn)豐富，也難以保證阻滯的精確定位和效果確切［2］，幼兒解剖標(biāo)識(shí)不明顯，異感定位難以配合［3］，限制了肌間溝入路的使用，因此在小兒行肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯有一定困難。腋路阻滯不需小兒對(duì)穿刺異感的訴說(shuō)。小兒腋鞘容量相對(duì)較小，神經(jīng)細(xì)、鞘膜及結(jié)締組織隔膜均較薄，有利于局麻藥的浸潤(rùn)與擴(kuò)散［4］，小兒神經(jīng)纖維缺乏髓鞘，局麻藥更易滲透，神經(jīng)纖維郎飛結(jié)間的距離短，低濃度局麻藥也能產(chǎn)生滿意的麻醉效果。腋路對(duì)小兒正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)均會(huì)完全阻滯，而且相比喙肱阻滯法經(jīng)典腋路阻滯也能取得良好的肌皮神經(jīng)組織效果［5］，對(duì)于止血帶的不適能產(chǎn)生良好的阻滯效果。

氯胺酮是小兒手術(shù)麻醉常用藥，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。靜脈給予小劑量0.25～0.5mg／kg用于疼痛性操作的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，呼吸道分必物增多和嘔吐及術(shù)后夢(mèng)魘或幻覺(jué)是氯胺酮的主要副反應(yīng)，其作用時(shí)間與劑量呈正相關(guān)，劑量越大，作用時(shí)間越長(zhǎng)。A組神經(jīng)阻滯可以取得滿意的麻醉效果對(duì)氯胺酮的需求大大減少，氯胺酮用量少，蘇醒快，甚至手術(shù)未結(jié)束已醒，提高了圍術(shù)期的安全，縮短了在PACU的時(shí)間，降低了住院時(shí)間。B組單純使用氯胺酮麻醉，用量大、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)。不良反應(yīng)如呼吸道分泌物增加，交感興奮，術(shù)后惡心嘔吐較多。氯胺酮麻醉由于對(duì)骨膜鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效地抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)［6］。氯胺酮麻醉術(shù)后仍需禁食，考慮術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食易引起小兒脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。腋路臂叢阻滯麻醉后，患兒禁食時(shí)間縮短，保證了小兒正常生理需要。羅哌卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)為純S型對(duì)映異構(gòu)體，是一種新型長(zhǎng)效的局部麻醉藥物，具有良好的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離效應(yīng)，高劑量時(shí)可產(chǎn)生外科麻醉，低劑量時(shí)可產(chǎn)生感覺(jué)阻滯僅伴有局限的非進(jìn)行性的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)［7］。0.25%羅哌卡因運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間短，而感覺(jué)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，一定意義上起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，更有利于患兒進(jìn)行早期功能鍛煉。

總之，羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)麻醉效果滿意，術(shù)后清醒快質(zhì)量好，圍術(shù)期安全性高，優(yōu)于單純氯胺酮麻醉，是小兒上肢骨科手術(shù)的一種安全有效的麻醉方式。

［1］ 王向兵，劉 偉.氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒靜脈麻醉配伍劑量探討［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（11）：2532－1533.

［2］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（4）：278－279.

［3］ 崔旭蕾，任洪智.小兒外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（12）：702－703.

［4］ 安 剛.嬰幼兒麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：574.

［5］ 曾因明，鄧小明.米勒麻醉學(xué)［M］.6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1752.

［6］ 盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.3版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：112.

［7］ Mc Clellan KJ.Ropivacaine：an update of us use in regional anesthesia［J］.Drugs，2000，60（5）：1065－1093.