徐遠娥

【摘 要】 醫(yī)患沖突已嚴重影響到人民的生活質(zhì)量和醫(yī)院的健康發(fā)展，改革醫(yī)院財務(wù)管理對緩解醫(yī)患關(guān)系具有積極作用。現(xiàn)行醫(yī)院財務(wù)管理存在諸多亟待解決的問題，包括會計科目設(shè)置不合理、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)不科學(xué)、預(yù)算管理和成本核算體系不健全、醫(yī)療賠償管理存在缺陷等。應(yīng)更新財務(wù)管理理念，改革醫(yī)療服務(wù)價格體系，加強預(yù)算管理和成本控制，強化醫(yī)療財務(wù)風險防范，以有效緩解醫(yī)患沖突。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)患關(guān)系； 醫(yī)患沖突； 財務(wù)管理

近年來，我國醫(yī)患沖突不斷升級，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)。2012年4月被媒體廣泛報道的黑龍江哈醫(yī)大傷醫(yī)事件和陜西榆林橫山縣百信醫(yī)院事件將醫(yī)患糾紛推向了又一個高峰。作為關(guān)系國計民生的群體性事件，醫(yī)患沖突不僅嚴重影響人民的生活質(zhì)量，而且對醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展極為不利。

醫(yī)患矛盾帶有普遍性、公開性、激烈性和社會性等特點，實際上反映了三個方面的問題：一是醫(yī)院責任意識缺乏與患者權(quán)利意識覺醒之間的矛盾；二是高昂的醫(yī)療費用與不相匹配的醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾；三是醫(yī)院行政化管理體制與市場化經(jīng)營環(huán)境之間的矛盾。緩和醫(yī)患關(guān)系，重點不在于道德說教，也不在于高壓打擊，而在于醫(yī)院自身的變化，在于對現(xiàn)行醫(yī)療體制和醫(yī)院管理制度進行大刀闊斧的改革?！搬t(yī)患沖突主要表現(xiàn)為經(jīng)濟利益的沖突?！睂τ卺t(yī)院來說，加強醫(yī)院財務(wù)管理、提高醫(yī)療資源的高效配置、減少與患者的經(jīng)濟沖突，是改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。

一、醫(yī)院財務(wù)管理對改善醫(yī)患關(guān)系的作用

（一）實現(xiàn)醫(yī)院雙重管理目標的均衡

醫(yī)院的管理目標具有雙重性的特點。一方面，為了在激烈的市場競爭中生存和發(fā)展，醫(yī)院必須以市場為中心，不斷提高經(jīng)濟效益，實現(xiàn)其經(jīng)濟目標；另一方面，鑒于目前我國的醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為主體，其非營利性特征決定了必須首要考慮社會效益，滿足社會公眾對醫(yī)療服務(wù)的要求。因此，解決醫(yī)患沖突、緩解醫(yī)患關(guān)系的根本途徑即為堅持以人為本的原則，不斷更新管理理念，在滿足醫(yī)院社會效益的前提下促進其經(jīng)濟效益的最大化，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟目標和社會目標的均衡。加強醫(yī)院財務(wù)管理，結(jié)合醫(yī)院實際制定科學(xué)的財務(wù)管理制度，能減少不必要的資金流出，提高資金的使用效率，從而不斷強化醫(yī)院的盈利能力。同時，通過醫(yī)院財務(wù)管理規(guī)劃，能有效貫徹為患者節(jié)省每一分錢的理念，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院贏得良好的社會效益。

（二）減少與患者的經(jīng)濟沖突

醫(yī)患沖突主要是經(jīng)濟沖突，看病難、看病貴是引發(fā)醫(yī)患糾紛的直接原因。在醫(yī)療分開、取消藥品加成等醫(yī)療體制改革的背景下，醫(yī)院的資金來源發(fā)生了變化，財政撥款比例逐漸減少，醫(yī)院自主收支比例持續(xù)加大，這對醫(yī)院財務(wù)管理提出了更高的要求。隨著財務(wù)管理水平的提升，醫(yī)院在不斷增強自身盈利能力的同時，能有效簡化醫(yī)療費用支付方式、優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、縮減不必要的開支和程序、明確醫(yī)護人員和醫(yī)院管理人員的權(quán)責，建立醫(yī)院內(nèi)部利益集團的責任約束機制和賠償機制，從而有效保障患者的基本權(quán)利，減少醫(yī)患經(jīng)濟沖突。

（三）降低醫(yī)患之間的信息不對稱

醫(yī)療服務(wù)中充斥著高科技含量，患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息知之甚少，導(dǎo)致醫(yī)患之間的信息不對稱程度遠遠高于一般商品與服務(wù)消費。醫(yī)療服務(wù)具有嚴重的不可選擇性和不可逆性，患者不能不求醫(yī)，醫(yī)者造成的治療后果也不可恢復(fù)，這又進一步強化了醫(yī)療服務(wù)的賣方市場地位，成為導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的根源。因此，要建立和諧醫(yī)患關(guān)系、實現(xiàn)醫(yī)院的良性健康發(fā)展，必須改革醫(yī)院內(nèi)部管理體制，減少醫(yī)患之間的信息不對稱，促使醫(yī)療安全理念從“減少醫(yī)療差錯”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皽p少患者的傷害”。而強化醫(yī)院財務(wù)管理，推進醫(yī)藥價格信息公開是減少醫(yī)患之間信息不對稱的重要途徑。

二、現(xiàn)行醫(yī)院財務(wù)管理存在的主要問題

隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的宏觀調(diào)控力度逐漸加大，新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》先后公布并試點實施，其效果逐步顯現(xiàn)。但現(xiàn)行醫(yī)院財務(wù)管理仍存在諸多亟待解決的問題，已嚴重威脅到醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定和醫(yī)院自身的持續(xù)健康發(fā)展。

（一）會計科目設(shè)置不合理

一方面，使藥品差價收入趨于隱蔽。新《醫(yī)院會計制度》取消了“藥品進銷差價”科目，將藥品按售價核算改為按進價核算。在藥品進銷差價尚未真正取消前，這種核算方法將導(dǎo)致藥品差價收入更趨于隱蔽，在賬面上不易被發(fā)現(xiàn)，從而可能導(dǎo)致藥品價格大幅提高，損害患者的經(jīng)濟利益，導(dǎo)致醫(yī)患沖突。另一方面，將藥品收支納入醫(yī)療業(yè)務(wù)收支統(tǒng)一核算，卻并未調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格政策，容易掩蓋“以藥補醫(yī)”的事實，導(dǎo)致“探索醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策”的醫(yī)療改革措施難以推進，從而無法從根本上解決看病貴的問題。

（二）醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)不科學(xué)，價格管理混亂

第一，現(xiàn)行醫(yī)療收費立項缺乏科學(xué)性，醫(yī)療費用主體包括檢查治療費、藥品費和衛(wèi)生材料費等，項目太多且較為繁雜，難以操作和管理。第二，收費項目劃分極為不規(guī)范，粗細不一，容易被部分醫(yī)護人員鉆空子或搞“黑箱作業(yè)”。第三，醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)價值沒有得到充分體現(xiàn)，表明醫(yī)療收費定價不合理，忽視了醫(yī)護人員的勞動成本。事實上，相較于其他行業(yè)的人力資本而言，醫(yī)護人員的經(jīng)濟成本和時間成本理應(yīng)處于較高水平。在不能從合法途徑獲取應(yīng)有報酬的情形下，人的有限理性必然促使醫(yī)護人員依賴藥品差價和檢查費用提成獲取利益，甚至借助手中的信息優(yōu)勢和權(quán)力尋租，從而導(dǎo)致“價內(nèi)損失價外補”的違規(guī)現(xiàn)象出現(xiàn)，致使醫(yī)患關(guān)系日趨惡化。

（三）預(yù)算管理體系不健全，成本控制力度不大

目前，我國醫(yī)院的預(yù)算管理體系尚未建立健全，預(yù)算周期普遍過長，范圍太廣，預(yù)算管理沒有真正落到實處，如預(yù)算編制方法和程序缺乏科學(xué)性和可操作性，預(yù)算執(zhí)行流于形式，預(yù)算控制缺乏剛性，資金運行效率偏低。同時，我國醫(yī)院管理者對成本管理重視不夠，成本控制缺乏系統(tǒng)性。我國醫(yī)院普遍實行成本的單項控制，不善于抓重點項目和金額較大的成本項目，并缺乏事前、事中和事后相結(jié)合的成本控制方法，整體效果不顯著。醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制力度的不足，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)風險處于較高水平，醫(yī)院內(nèi)部人員未能形成權(quán)責利相統(tǒng)一的激勵和約束機制，從而導(dǎo)致人、財、物等資源配置的低效，限制了為社會提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，可能間接引發(fā)醫(yī)患沖突。

（四）醫(yī)療賠償管理存在缺陷

醫(yī)療服務(wù)具有高技術(shù)性和高風險性的特點，醫(yī)療事故難以避免，醫(yī)院的巨額醫(yī)療賠款事件時有發(fā)生，因此規(guī)范醫(yī)療賠款的財務(wù)管理尤顯重要。一方面，現(xiàn)行《醫(yī)院會計制度》對醫(yī)療糾紛引發(fā)的未決訴訟或仲裁并未做出及時處理，僅在巨額醫(yī)療賠款支付時，借記“醫(yī)療支出”，貸記“銀行存款”或“預(yù)提費用”。這種賬務(wù)處理違背了會計信息質(zhì)量的謹慎性原則，不利于醫(yī)院當期成本支出的及時反映，間接加大了醫(yī)院的經(jīng)營風險和財務(wù)風險。另一方面，由于普遍缺乏醫(yī)療風險意識，我國醫(yī)院的醫(yī)療事故財務(wù)風險防范措施尚未真正有效開展，一旦發(fā)生嚴重醫(yī)療事故，導(dǎo)致的巨大經(jīng)濟賠償將嚴重影響醫(yī)院財務(wù)活動的正常運行。同時，對醫(yī)療事故賠償責任的追究，尚未建立完善的事故問責制以落實到具體醫(yī)護人員，也在一定程度上加大了醫(yī)院的財務(wù)風險。近年來，隨著醫(yī)患糾紛的不斷激發(fā)，醫(yī)療賠償作為一種特殊的重大財務(wù)事項，應(yīng)引起醫(yī)院相關(guān)管理部門的高度重視。

三、完善醫(yī)院財務(wù)管理的對策與建議

（一）更新財務(wù)管理理念，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院應(yīng)高度意識到財務(wù)管理的重要性，認識到財務(wù)管理對解決醫(yī)患矛盾、推進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展所起到的重要作用。根據(jù)市場環(huán)境的變化，建立以人為本的財務(wù)管理戰(zhàn)略，增加財務(wù)管理內(nèi)容，并結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營特點，自力更生，持續(xù)創(chuàng)新財務(wù)管理模式，擴展醫(yī)院資金來源渠道，保證醫(yī)院發(fā)展的需要。同時，注重激發(fā)醫(yī)院財務(wù)人員的社會責任感，增強服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為老百姓提供高效、安全、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，控制醫(yī)療費用

醫(yī)療服務(wù)價格管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容，是規(guī)范醫(yī)院收費管理、為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要前提。第一，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專業(yè)物價管理部門和人員。通過臨床一線調(diào)研和成本價格的測算，確定申報醫(yī)院各科室醫(yī)療收費項目價格，并對物價政策進行宣傳與監(jiān)督檢查，督促指導(dǎo)收費人員合理收費，規(guī)范收費行為，提高收費效率，做到快速準確收費，防止多收、少收和重復(fù)收費，從而減少患者排隊等候往返的時間，減輕病人負擔。第二，實行醫(yī)療服務(wù)價格公示和藥品價格信息公開。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)收費的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進行專人維護。向患者公示掛號費、床位費、常用檢查治療項目的收費標準以及藥品價格，并設(shè)置費用自助查詢系統(tǒng)，實行費用清單制和患者告知制，確保收費信息公開的及時性和準確性。凡未予以公示的收費，無論是否合理，均應(yīng)視為亂收費，醫(yī)院應(yīng)雙倍返還并給予相關(guān)責任人員行政處罰，確?；颊邫?quán)益得到根本保障。第三，應(yīng)盡快建立能準確反映醫(yī)護人員人力資本價值和檢查治療、藥品、衛(wèi)生材料成本相結(jié)合的醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)，正確反映醫(yī)護人員的勞動價值，有效降低其機會主義動機。第四，控制醫(yī)藥費用，逐步取消藥品差價，糾正藥品經(jīng)銷中的不正之風。應(yīng)不斷擴大藥品、醫(yī)療器械集中招標采購范圍，降低醫(yī)藥成本，在不影響醫(yī)院經(jīng)濟效益的前提下，有效解決老百姓“看病難、看病貴”的頑疾。

（三）加強預(yù)算管理和成本控制，提高資金使用效率

預(yù)算管理是財務(wù)管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院進行日常經(jīng)營活動的財力保證。預(yù)算的編制與執(zhí)行并非醫(yī)院財務(wù)處的單方面管理行為，而應(yīng)成為全院性的綜合管理行為。應(yīng)更新預(yù)算管理理念，建立嚴格的全局性預(yù)算管理體系，做到適時監(jiān)督和控制。同時，必須以預(yù)算管理為主線，進行全方位的成本控制。加強以成本核算、成本預(yù)測、績效評估為主要內(nèi)容的成本管理，建立責任制成本考核、評價和反饋體系，實現(xiàn)醫(yī)院成本的最小化，從而有效利用各種資源，提高資金使用效率，不斷擴展醫(yī)院的市場份額，最大限度地為社會公眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

（四）強化醫(yī)療財務(wù)風險控制，明確賠償責任

第一，規(guī)范醫(yī)療賠款的會計處理?？蓞⒖计髽I(yè)會計準則，在醫(yī)療賠款會計核算中引入“或有負債”科目，對醫(yī)療糾紛引起的未決訴訟損失按照“最佳估計數(shù)”進行計量，并在會計報表附注中予以列報和披露。第二，建立醫(yī)療財務(wù)風險控制機制，增補設(shè)立醫(yī)療風險基金和醫(yī)療事故賠償基金，實行?？顚Ｓ?，并通過醫(yī)療風險基金向保險公司購置相應(yīng)的險種。第三，對于重大醫(yī)療事故，應(yīng)實行全面問責制，將賠償責任落實到相關(guān)科室和個人，形成醫(yī)療事故防范和約束機制，有效降低醫(yī)院財務(wù)風險，緩解醫(yī)患沖突。

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