錢蓉蓉　蔡珠華　林紀光　夏秋霞　夏暉

[摘要] 目的 探討適合經陰道吸引術治療輸卵管間質部妊娠的患者經陰超三維圖像特點。 方法 三維超聲疑為輸卵管間質部妊娠的患者共96例，檢查過程中測量包塊與子宮腔距離、包塊大小和表面的肌層厚度，根據圖像特征，分為（Ⅰ型）和非近宮腔型（Ⅱ型），所有患者均行腹腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術，并根據情況選擇合適的手術方式，并隨訪治療結局。 結果 96例患者中Ⅰ型24例，Ⅱ型72例，24例Ⅰ型輸卵管間質部妊娠中2例誤診，72例Ⅱ型中3例誤診，總準確率達94.8%。22例確診Ⅰ型輸卵管間質部妊娠患者中10例嘗試宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術，8例獲得成功，2例穿孔。其余12例Ⅰ型和所有Ⅱ型行腹腔鏡下輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術。 結論 經陰道三維超聲診斷輸卵管間質部妊娠的準確率高，同時可以準確獲得病灶與宮腔距離以及病灶大小和表面肌層厚度，為間質部妊娠選擇不同的術式提供影像學依據。

[關鍵詞] 經陰道三維超聲；宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管間質部妊娠

[中圖分類號] R714.22；R445.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0095-02

異位妊娠的發(fā)生率約為1∶300～1∶50，其中輸卵管妊娠占95%～98%，間質部妊娠僅占異位妊娠的2%～4%[1]，由于間質部管腔周圍肌層較厚，為子宮卵巢動脈相聚匯集處，血管豐富。輸卵管間質部妊娠破裂時出血兇猛，常在短期內發(fā)生休克。早期診斷是及時治療的關鍵，有效的微創(chuàng)的方法使患者保全生育功能是婦產科醫(yī)生的目標。本文收集我院2008年8月～2012年4月經陰道三維超聲診斷及手術病理證實的96例輸卵管間質部妊娠病例，旨在探討總結適合經陰道吸引術治療輸卵管間質部妊娠的患者經陰超三維圖像特點，完善手術指征，減少手術風險，以進一步提高此類手術的普及應用率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組病例共96例，均為2008年8月～2012年4月間我院住院手術患者，平均年齡29.6歲（19～40歲），停經5～11周，尿HCG或血β-HCG均顯示陽性，14例無明顯癥狀，80例伴陰道出血及下腹疼痛，3例宮內帶節(jié)育器，4例做過對側輸卵管切除手術，3例本側做過輸卵管切除手術，其中84例血流動力學穩(wěn)定。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS iU22超聲診斷系統(tǒng)（探頭型號3D9-3V，頻率5～9 MHz）及GE Voluson E8超聲診斷系統(tǒng)（探頭型號RIC5-9-D，頻率4～10 MHz）。經陰道超聲觀察子宮及附件區(qū)情況，了解宮腔內有無孕囊、包塊大小和表面的肌層厚度及包塊周邊與內部血流特征，將儀器調節(jié)至三維模式，對病灶區(qū)進行三維成像，旋轉X、Y、Z軸，顯示最佳冠狀切面，觀察病灶與宮腔的關系及病灶大小和外周肌層組織的包繞情況，將病灶與宮角內膜相延續(xù)者定為Ⅰ型，不相延續(xù)者定為Ⅱ型[2]。

Ⅰ型患者如腹腔鏡下顯示病灶表面肌層相對較厚，約≥2 mm且表面未見明顯血管的患者則行宮腹腔聯(lián)合監(jiān)視下吸引術；Ⅰ型患者如腹腔鏡下顯示病灶表面肌層相對較薄，＜2 mm行輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術；吸引術失敗的Ⅰ型及所有Ⅱ型輸卵管間質部妊娠行輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術。

2 結果

96例患者二維聲像圖可見三種類型的圖像：典型孕囊型、不典型孕囊型、混合性包塊型，與有關報道一致[3]。經陰道三維超聲圖像特點：冠狀切面顯示宮腔形態(tài)完整，內無孕囊，病灶不占宮腔位置，所在一側宮角向外突出，外上方肌層包繞不全或消失，病灶與宮角內膜最遠距離8 mm，最近與宮角內膜相延續(xù)，病灶最大平均直徑40 mm，最小12 mm，外上方包繞肌層最厚4.2 mm，最薄不足1 mm。本組96例患者中，Ⅰ型24例，Ⅱ型72例。所有患者行腹腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。72例Ⅱ型輸卵管間質部妊娠中3例誤診，后證實為輸卵管峽部妊娠；24例Ⅰ型中2例誤診，經宮腔鏡診斷為宮腔重度粘連及縱隔子宮的一側宮角妊娠。總準確率達94.8%。

22例Ⅰ型中12例均直接在腹腔鏡下行患側輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術，10例行宮腹腔聯(lián)合監(jiān)視下吸引術，8例吸引獲得成功，其中2例穿孔，吸引術失敗的Ⅰ型及所有Ⅱ型輸卵管間質部妊娠行輸卵管切除及宮角切開去除病灶縫合術。

回顧性分析吸引術成功的患者三維圖像特點：均為Ⅰ型即病灶與宮腔內膜相延續(xù)；病灶平均直徑為（20.05±7.41） mm；病灶外上方包繞肌層厚度（2.09±0.31） mm（封三圖5～8）。

3 討論

異位妊娠中輸卵管間質部妊娠發(fā)生率最低，但由于間質部是輸卵管經過子宮壁的部分，該處管腔周圍肌層較厚，為子宮和卵巢動脈相聚匯集處，血管豐富，故破裂后出血甚多，患者可迅速陷入休克狀態(tài)。隨著經陰道彩色超聲在基層普及應用，血流動力學穩(wěn)定的異位妊娠的早期診斷率明顯提高，為微創(chuàng)治療提供了條件。經陰道超聲由于避開了氣體干擾，使用特殊的高頻探頭貼近目標掃查，顯著提高了分辨力，可以早期發(fā)現較小的病灶。輸卵管間質部妊娠是異位妊娠的少見類型，與宮腔距離近，易與宮角妊娠混淆，所以明確病灶與宮腔的關系是診斷輸卵管間質部妊娠的關鍵。經陰道三維超聲可以直接準確獲得子宮冠狀切面上的回聲信息，清晰顯示完整的宮腔形態(tài)，直接反映病灶部位與宮腔的關系，為間質部妊娠提供直觀、可靠的診斷依據。

雖然三維超聲在輸卵管間質部妊娠的診斷準確性已明顯提高，但隨著臨床對輸卵管間質部妊娠治療方法的多樣化，單純的輸卵管間質部妊娠的超聲診斷已不能滿足臨床的需求。我院自2008年開始嘗試在宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術治療輸卵管間質部妊娠并獲得成功，此方法可完整地保留子宮和雙側附件，如術后加強管理，患側輸卵管的復通成為可能，大大增加了術后妊娠的成功率，且妊娠后無需擔心子宮破裂[4，5]。但此方法并不是適用于所有的患者，故術前的三維超聲的評估顯得非常重要，所以為了適應臨床需要把三維超聲的表現分為近宮腔型（Ⅰ型）和非近宮腔型（Ⅱ型），只有Ⅰ型的患者才有條件行宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術，但對病灶表面的肌層厚度仍有一定的要求，一般肌層厚度≥2 mm的患者吸引術中穿孔的可能性較小，回顧性分析經陰道吸引術成功的輸卵管間質部妊娠的患者的三維超聲特點：①Ⅰ型即病灶與宮腔內膜相延續(xù)；②病灶平均直徑20 mm以下；③病灶外側包繞肌層2 mm以上。

綜上所述，三維超聲不僅可提高輸卵管間質部妊娠的超聲診斷的準確性，同時仔細描寫病灶與宮角內膜的距離，準確測定病灶的大小以及病灶外側包繞肌層的厚度，使診斷達到量化，有助于選擇治療方案[6]，為要求保留生育功能的患者選擇宮腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)視下吸引術提高客觀依據，完善手術指征，減少手術風險，通過臨床與超聲科醫(yī)生的繼續(xù)研究探討，提高手術技巧和術后的管理方法，將進一步提高此類手術的普及應用率。

[參考文獻]

[1]嚴英榴，楊秀雄，沈理. 產前超聲診斷學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82-83.

[2]錢蓉蓉，蔡珠華，林紀光，等. 經陰道三維超聲在輸卵管間質部妊娠診療中的應用價值[J]. 醫(yī)學影像學雜志，2011，21（10）：1538-1540.

[3]時博，韓冰，李士星，等. 經陰道三維超聲對早期輸卵管間質部妊娠的診斷價值[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志，2009，20（2）：134-135.

[4]Cai Z，Wang F，Cao H，et al. Transcervical suction of interstitial pregnancy under laparoscopic and hysteroscopic guidance[J]. J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：761-764.

[5]Cai Z，Wang F，Cao H，et al. The value of laparoscopy alone or combined with hysteroscopy in the treatment of interstitial pregnancy: analysis of 22 cases[J]. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：727-732.

[6]應偉雯，許劍萍，宋伊麗. 三維超聲對間質部妊娠的診斷價值研究[J]. 中華超聲影像學雜志，2002，11（6）：348-349.

（收稿日期：2012-07-16）