武玉海 陳良嬌 蘭澤棟

[摘要]目的：偏頜畸形（oral facial asymmetry）是以顏面不對稱、咬合關系紊亂為主要特征的疾病，嚴重影響患者容貌、咀嚼和發(fā)音等功能，給患者造成嚴重的心理負擔。通過病例總結并探討正畸-正頜聯合治療下頜骨性偏頜畸形的治療效果及相關注意事項。方法：對一例下頜骨性偏頜畸形之形成機制、正畸-正頜聯合治療方法及療效進行分析評估。結果：患者下頜偏斜情況得到明顯改善，面部基本對稱，張閉口過程中下頜向左偏擺情況消失；上下頜牙齒排列整齊，前牙覆牙合、覆蓋及后牙咬合關系良好。結論：正畸-正頜聯合治療能夠大大改善骨性偏頜畸形患者的面貌、取得協(xié)調穩(wěn)定的咬合關系，并有利于口頜系統(tǒng)平衡及其功能的發(fā)揮。

[關鍵詞]偏頜畸形；正畸；正頜手術

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-2021-03

偏頜畸形（oral facial asymmetry）是頜骨畸形中較常見的畸形之一。是以面部不對稱，咬合關系紊亂為主要特征的疾病。其病因復雜，畸形程度相差較大。既有發(fā)育性因素造成的畸形，也可由疾病如腫瘤、軟骨瘤等引起[1]。從發(fā)病的機制上又可分為牙源性、肌源性、和骨源性3大類，其中以骨源性不對稱畸形的治療最為復雜，是牙頜面畸形中較難矯治的一種類型。下頜骨性偏頜畸形屬發(fā)育性畸形。其主要的臨床特征包括上下頜側方關系不調、單側后牙反牙合、牙中線不一致及面下1/3偏斜等[2]。這些特征嚴重影響患者的面部美觀和口頜系統(tǒng)功能，給患者造成不同程度的心理障礙，對患者的生活質量產生不利影響。正畸-正頜聯合治療能夠大大改善偏頜畸形患者的面貌、取得協(xié)調穩(wěn)定的咬合關系，并有利于口頜系統(tǒng)平衡及其功能的發(fā)揮。

1資料和方法

1.1 臨床資料：一般情況：某女，22歲。主訴：“偏臉”、牙不齊。現病史：自行發(fā)現臉偏十余年。曾不對稱拔牙矯治失敗，臉偏未見明顯改善。既往史：無全身性特殊疾患。家族史：無類似畸形遺傳史。

1.1.1口腔檢查：恒牙列，除上頜左側第一前磨牙、下頜左側側切牙已拔除外，其余牙齒（包括第三磨牙）都存在；右側第一磨牙和尖牙為近中關系，左側第一磨牙和尖也是近中關系，左側后牙區(qū)反牙合；前牙覆牙合、覆蓋淺，接近對刃；牙齒排列情況顯示上頜左側中切牙外翻；下頜左側尖牙近中舌向、遠中頰向扭轉；下頜右側尖牙近中頰向、遠中舌向扭轉；弓形不對稱，上頜牙弓呈尖圓形，下頜呈卵圓形；中線明顯不齊，上頜中線左偏1mm，下頜中線左偏5mm。面部檢查：面部不對稱，面下1/3偏斜及垂直向過長。側面輪廓：下頜前突，凹面型，余未見明顯異常。顳下頜關節(jié)檢查：開口度未見明顯異常；開閉口運動中出現下頜向左偏擺現象，關節(jié)彈響；語音不清楚。

1.1.2頭影測量分析結果：采用Winceph7.0軟件進行頭影測量分析，頭顱正位片測量結果顯示：顱面頜骨發(fā)育不對稱，中線不正，鼻中隔右偏，下頜骨明顯不對稱，頦部左偏。側位片頭影測量結果顯示為骨性Ⅲ類錯牙合。雖然患者下頜骨不對稱，側位片分析存在一定誤差，但如果結合臨床檢查進行綜合判斷，頭顱側位片頭影測量結果仍有一定的參考意義。結合上述檢查及輔助檢查該患者的診斷為：①Angle Ⅲ類錯牙合畸形；②下頜前突伴骨性偏頜畸形。

2 治療方法

2.1 術前正畸治療：采用直絲弓矯治技術，減數第三磨牙進行拔牙矯治。正畸治療效果必須達到手術所需條件。主要工作是去代償、排齊牙齒、整平牙列、調整上下牙弓關系、消除咬合干擾等。治療后的全景片顯示全牙列牙根平行性好，牙根根尖影像清晰（如圖1）。

2.2 正頜手術治療：術前正位片顯示下頜骨左右不對稱，右側下頜體長，左側下頜體短，頦部左偏（如圖1）。經可視治療目標（Visual treatment objective，VTO）分析后行下頜骨雙側矢狀劈開術、下頜骨部分切除術、術中進行骨內固定，雙頜結扎及頜間牽引術。

2.3 術后正畸：手術后頜骨關系不調已矯正，在此基礎上進行咬合精細調整。調整個別牙位置，建立前牙區(qū)合理的力學架構及前磨牙段和磨牙段良好的尖窩交錯關系（如圖2）。

3結果

正面觀，下頜偏斜情況得到明顯改善，面部基本對稱；側面觀：下頜前突改善，凹面型有所改善；中線基本對齊；上下頜牙齒排列整齊，前牙覆牙合、覆蓋正常及后牙咬合關系良好；頭顱正位片頭影測量結果顯示：左右下頜骨基本對稱，頦部居中；頭顱側位片顯示：下頜前突改善（如圖3）；張閉口過程中下頜偏擺情況消失，開口型改善。

4討論

下頜骨性偏頜畸形患者的顱面骨非對稱率自顱面上、中、下1/3逐次遞增。下頜骨的不對稱畸形可引起上頜骨的繼發(fā)性畸形改變，即上頜骨尤其是牙槽骨具有一定程度的功能代償性變化[3]。顱面骨和顱頜骨的改變直接影響軟組織外觀，造成患者面部的不對稱。除此之外，偏頜畸形對口頜系統(tǒng)的功能產生重要影響。由于咬合關系紊亂，口頜系統(tǒng)正常的生理結構出現異常，其功能的發(fā)揮受到一定程度的限制。研究表明，發(fā)育性偏頜畸形造成下頜咀嚼運動型及水平面內的咀嚼速度和位移發(fā)生改變，對咀嚼功能有較大影響[4]。董研等[5]對發(fā)育性偏頜畸形患者下頜開閉口運動的特點進行了研究，結果發(fā)現偏頜患者下頜開閉口運動三維空間內的位移、速度比正常咬合者大，偏頜患者下頜運動處于能量消耗較高的狀態(tài)，下頜運動功能的異常可能影響口頜系統(tǒng)的功能。偏頜畸形的治療目標是改善患者面貌，建立穩(wěn)定的咬合關系，提高患者的咀嚼效能并有利于口頜系統(tǒng)功能的發(fā)揮。正畸-正頜的聯合治療既能解決美觀問題又能獲得良好的功能改善。盡管外科手術可以矯正異常的頜骨位置改善咬合關系，但要達到滿意的咬合重建，必須在進行術前術后的正畸治療。術前正畸的主要目的是排齊牙列，調整上下弓關系，矯正代償性唇向或舌向傾斜的牙齒，消除咬合干擾，有利于術中實現頜骨的移動和對位，從而為外科治療打下良好的基礎[6]。術后正畸的主要目的是進一步調整咬合，改善咬合關系，取得合平衡，穩(wěn)定手術效果[7]。建立前牙區(qū)合理的力學架構及前磨牙段和磨牙段良好的尖窩交錯關系是達到穩(wěn)定咬合的基礎，也是恢復良好咀嚼功能的條件。

另外，本病例雖然偏頜畸形得到改善，但并不完美，正面觀之頜面仍少許不對稱，需要二期治療，但是患者本人對面形的改善非常滿意，不同意再進行二期手術。這提示在一期手術時應該一次性將頜面左右不對稱的問題最大限度解決掉，如同期進行頦部成形術等。

總之，正畸-正頜聯合治療下頜骨性偏頜畸形效果明顯，可以顯著改變患者的面貌，恢復良好的咀嚼功能，利于咬合關系的穩(wěn)定以及口頜系統(tǒng)的平衡。正頜手術之前的正畸治療目標主要是去代償、排齊和整平牙列、調整上下頜牙弓關系、消除咬合干擾等。這些工作為正頜手術提供許多有利條件，便于術中實現頜骨的移動，減小手術創(chuàng)傷。而術后正畸則是進行咬合關系的調整，使牙齒達到良好的尖窩交錯咬合，取得咬合平衡并有利于顳下頜關節(jié)功能等。單純進行正畸治療無法得到理想的治療效果。

[參考文獻]

[1]王興，張震康，張熙恩.正頜外科手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，1999：394-396.

[2]Bishara SE，Burkey PS，Kharoul JG.Dental and facial asymmetries[J].Angle Orthod，1994，64：89-97.

[3]高益嗚，邱蔚六，唐友盛，等.下頜骨發(fā)育性不對稱畸形頜面硬組織特征的研究[J].中國口腔頜面外科雜志，2006，4（3）：177-181.

[4]董研，郭天文，劉洪臣，等.發(fā)育性偏頜畸形對咀嚼運動的影響[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2005，40（1）：74-77.

[5]董研，王新木，王美青.偏頜畸形下頜開閉口運動特征的研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2003，19（5）：285-287.

[6]高益鳴，邱蔚六，唐友盛，等.發(fā)育性下頜骨不對稱畸形的正頜外科治療探討[J].中華整形外科雜志，2000，16：216-219.

[7]夏德林，歸來.發(fā)育性偏頜畸形的整形外科矯治[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2005，11（3）：143-146.

[收稿日期]2012-08-20[修回日期]2012-09-25

編輯/何志斌