彭兆偉 馬蓮 賈綺林 韓劍麗

[摘要]目的：通過回顧性研究，探討不同腭裂手術(shù)年齡對上頜骨生長發(fā)育的影響。方法：將101例年齡在10歲以上，腭裂術(shù)后2年以上的單側(cè)完全性唇腭裂患者，根據(jù)接受腭裂手術(shù)的年齡分為3組。1組：0～3.00歲手術(shù)組（n=37）、2組：3.01～6.00歲手術(shù)組（n=35），3組：6.01歲以上手術(shù)組（n=29）。隨訪時(shí)行頭影測量，對其上頜骨生長發(fā)育進(jìn)行評價(jià)，并對不同手術(shù)年齡組間上頜骨生長發(fā)育各測量指標(biāo)間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：SNA、SNB、ANB、ANS-Ptm、N-ANS'/N-Me等測量指標(biāo)的校正值在三組間均無顯著性差異（P>0.05），只有Ba-A的校正值在A組和C組間有顯著性差異（P<0.05）；但是SNA、ANB、Ba-A三指標(biāo)的均值隨手術(shù)年齡的增大而增大。結(jié)論：上頜骨前后向生長發(fā)育隨手術(shù)年齡的增大而受抑制的程度有減小的趨勢，腭裂手術(shù)不但會阻礙上頜骨位置的前移，而且會抑制上頜骨長度的生長，但對上頜骨高度生長的抑制作用有限。

[關(guān)鍵詞]腭裂；生長發(fā)育；頭影測量；上頜骨

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-1944-03

腭裂手術(shù)的目的除封閉裂隙恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)，重建良好的腭咽閉合功能以利于恢復(fù)語音功能外，還應(yīng)使上頜骨的生長發(fā)育不受或少受手術(shù)創(chuàng)傷的干擾，上下牙弓以及咬合關(guān)系達(dá)到正常[1]。要達(dá)到上述目的，手術(shù)年齡的選擇相當(dāng)關(guān)鍵。有關(guān)腭裂修復(fù)的年齡選擇問題學(xué)者間意見不一，有的主張?jiān)缙谑中g(shù)，即在患兒開始說話之前將腭裂修復(fù)，以利于患兒語音的發(fā)育，并認(rèn)為早期手術(shù)不一定會影響上頜骨的發(fā)育[2]；有的則認(rèn)為早期手術(shù)對上頜骨生長發(fā)育的影響比較大，主張?jiān)谏项M骨有了一定的發(fā)育或發(fā)育基本完成后再行手術(shù)[3]。至今，有關(guān)腭裂手術(shù)年齡與上頜骨生長發(fā)育的關(guān)系的研究仍是一個(gè)熱點(diǎn)。本文試圖通過頭影測量來探討腭裂手術(shù)年齡對上頜骨生長發(fā)育的影響。

1資料和方法

1.1臨床資料：2004年9月～2007年1月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院唇腭裂治療中心接受治療的符合條件的連續(xù)病例101例。研究對象的入選條件如下：非綜合征性唇腭裂患者，原發(fā)診斷為單側(cè)完全性唇腭裂，隨訪年齡10歲以上，隨訪時(shí)間距手術(shù)時(shí)間2年以上，既往未接受正畸、正頜、咽成形以及語音訓(xùn)練等治療，智力、聽力正常，在北大口腔醫(yī)院唇腭裂中心接受的腭裂修復(fù)術(shù)，腭裂術(shù)式均為改良Langenbeck術(shù)式。研究對象分組：依患者接受腭裂手術(shù)的年齡大小將患者分為3組（見表1）。

1.2頭顱定位側(cè)位片的拍攝

1.2.1投照設(shè)備：北京大學(xué)口腔醫(yī)院放射科拍攝頭顱定位側(cè)位片的專用Orthoceph OC100型X線機(jī)。

1.2.2拍攝方法：患者站立，膠片位于患者右側(cè)，將頭顱固位架耳塞置于患者外耳道口內(nèi)，使頭部矢狀面與膠片平行，并將眶針尖端指在眶下緣最低點(diǎn)，患者處于靜止?fàn)顟B(tài)并囑其將上下頜牙齒輕輕咬在正中牙合位。膠片與地面垂直，X線中心線垂直膠片并對準(zhǔn)外耳道。X線管焦點(diǎn)至頭部矢狀面為150cm，頭部矢狀面至膠片為15cm，投照時(shí)用濾線器。

1.3頭影測量

1.3.1頭影測量定點(diǎn)：蝶鞍點(diǎn)（S）、鼻根點(diǎn)（N）、耳點(diǎn)（P）、眶點(diǎn)（O）、翼上頜裂點(diǎn)（Ptm）、前鼻棘點(diǎn)（ANS）、上齒槽座點(diǎn)（A）、下齒槽座點(diǎn)（B），以及頦下點(diǎn)（Me）。

1.3.2測量指標(biāo)：SNA角、SNB角、ANB角、Ba-N（FH）、ANS-Ptm（FH）、Ba-A（FH）、N-Me、N-ANS'、以及N-ANS'/N-Me。

1.3.3 測量過程：一名正畸醫(yī)生在對患者的姓名、年齡、性別、手術(shù)情況以及其他情況均不知情的情況下，應(yīng)用華正測量軟件對每例患者的頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)和測量。

1.4測量指標(biāo)的校正：因?yàn)槊拷M患者的年齡與性別不匹配，所以將測量指標(biāo)中的角距和比例（SNA、SNB、ANB、N-ANS'/N-Me）用各測量指標(biāo)不同牙列期的正常值[4]進(jìn)行校正，即校正值（角距和比例）=實(shí)際測量值-所屬牙列期的正常值。

而線距[ANS-Ptm（FH），Ba-A（FH）]的校正（Ross RB[5]）則是將每個(gè)患者的實(shí)際測量值去除以其Ba-N （FH）的實(shí)際測量值后再乘以100，即校正值（線距）=[實(shí)際測量值/ Ba-N （FH）實(shí)際測量值]×100。

1.5一致性檢驗(yàn)：第一次評價(jià)結(jié)束后2周再隨機(jī)選取20例患者對其頭顱定位側(cè)位片。由同一測量者重新測量，將測量結(jié)果與第一次的結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，比較前后兩次測量之間的一致性（見表2）。

從配對t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見各測量指標(biāo)除N-Me外，前后兩次測量結(jié)果間均無顯著性差異（P>0.05），一致性較好。N-Me前后2次測量結(jié)果間均有顯著性差異（P<0.05），一致性差，但是本研究對N-Me不用于直接組間比較，因此不影響筆者的研究結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對頭影測量各指標(biāo)校正值在3組間的差異進(jìn)行單因素方差分析。

2結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示SNA角、SNB角、ANB角、ANS-Ptm，N-ANS'/N-Me等的校正值在3組間無顯著性差異（P>0.05）；但SNA角、ANB角的校正值在1組和3組間的P值分別為0.087和0.062，有顯著性差異趨勢。此外Ba-A的校正值在1組和3組間有顯著性差異（P<0.05），見表3～10。

3討論

3組患者SNA的校正值的均值都為負(fù)值，說明3組患者均表現(xiàn)為上頜位置的后移。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3組SNA校正值間只有3組與1組間接近于有顯著性差異（P=0.087），這說明6.01歲以上手術(shù)患者上頜的后移程度要小于0～3.00歲手術(shù)者。ANB校正值的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與SNA類同。另一個(gè)反映面中部突度的指標(biāo)Ba-A（FH）則顯示3組與1組間有顯著性差異（P<0.05），這說明6.01歲以上手術(shù)患者的面中部的突度要明顯大于0～3.00歲手術(shù)的患者。另外，這3個(gè)指標(biāo)校正值的均值可以看出，其均值隨手術(shù)年齡的增大而增大，這說明上頜骨位置后移的程度隨腭裂手術(shù)年齡的增大有減小的趨勢。

ANS-Ptm（FH）的3組實(shí)際測量值的均值比替牙期的正常均值[4]都小。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，ANS-Ptm（FH）的校正值在3組間均無顯著性差異（P>0.05）。這說明腭裂手術(shù)對上頜骨長度的生長有抑制作用，但腭裂手術(shù)年齡的不同對上頜骨長度生長的抑制作用是相似的。

N-ANS'/N-Me的3組校正值均為負(fù)值，即都比正常值小，但是3組校正值均值的絕對值與正常人均值的差值僅為0.77%、1.18%和0.27%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3組校正值組間比較均無顯著性差異（P>0.05）。這說明腭裂手術(shù)會影響上頜骨高度的生長，但是作用非常有限，且上頜骨高度的生長發(fā)育與腭裂的手術(shù)年齡無關(guān)。

三組SNB校正值的均值雖然均為負(fù)值，但其3組校正值均值的絕對值即與正常人均值的差值僅為1.64°、2.56°和2.08°，這說明下頜的位置與正常人相比也顯后縮，但后縮的程度要較上頜后縮的程度要小，這可能是由于生長發(fā)育未受影響的下頜代償上頜后縮而至。

Smahel Z[6]對兩組分別于4歲和6.25歲接受腭裂手術(shù)的患者的研究顯示，雖然ANB角在6.25歲組要大，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組間無顯著性差異，上頜長度的測量在兩組間沒有顯著性差異，這與筆者的研究結(jié)果也較為接近，但其研究缺少更小年齡手術(shù)的患者。Rohrich RJ[7]對兩組患者一組在10.8月左右接受腭裂手術(shù)，另一組于48.6個(gè)月時(shí)手術(shù)，模型以及頭影測量顯示兩組上頜牙弓的長度和寬度無顯著性差異，上頜長以及上頜高二者間也無顯著性差異；Jolleys A[8]研究發(fā)現(xiàn)2歲以前手術(shù)和3～5歲手術(shù)的上頜骨的生長發(fā)育沒有差異；而本研究的結(jié)果也顯示在0～3.00歲手術(shù)患者與3.01～6.00歲手術(shù)患者兩組間各項(xiàng)上頜骨的生長發(fā)育指標(biāo)間均無顯著性差異，但是其研究缺少更大年齡手術(shù)的患者。

Ross RB[9]的研究顯示不同年齡段修復(fù)腭裂其上頜骨的生長發(fā)育雖然有所不同，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并沒有顯著性差異，這與本研究的結(jié)果是相似的，但是本研究中6歲以上手術(shù)組的生長發(fā)育要好一些，而其研究結(jié)果中卻是4～9歲手術(shù)上頜骨的發(fā)育最差，雖然其研究樣本量大，但由于是多中心研究，每個(gè)中心的治療程序以及腭裂術(shù)式和腭裂手術(shù)次數(shù)不同等一些干擾因素的存在，導(dǎo)致其所得結(jié)論有局限性。另外，還可能與本研究樣本量少以及6歲以上手術(shù)患者手術(shù)年齡跨度太大包含有一些在更大年齡手術(shù)的病例有關(guān)。

綜上所述，筆者認(rèn)為腭裂手術(shù)不但會阻礙上頜骨位置的前移，而且會抑制上頜骨長度的生長，但對上頜骨高度生長的抑制作用有限，腭裂患者上頜的后縮程度與上頜骨位置的后移以及長度生長的抑制有關(guān)。但是腭裂手術(shù)年齡的不同會對上頜骨的位置關(guān)系形成不同的影響，而對上頜骨的長度以及高度生長的影響是相似的。總體上看上頜骨前后向的生長發(fā)育隨手術(shù)年齡的增大而受抑制的程度有減小的趨勢。

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[收稿日期]2012-06-13[修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌