趙君智　頓國(guó)亮　李有懷

[摘要]目的：探討超聲引導(dǎo)下Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳腺增生癥的臨床價(jià)值。方法：總結(jié)超聲引導(dǎo)下Mammotome 微創(chuàng)旋切治療21例37個(gè)男性乳腺增生癥的療效， 并記錄術(shù)后病理結(jié)果及其隨訪情況。結(jié)果：21例男性乳腺增生癥37個(gè)增生腺體均被完全切除，2出現(xiàn)例皮下瘀血，術(shù)后3個(gè)月皮膚淤血自行消失。全部病例均未發(fā)生感染。全部病例均于術(shù)后3～12個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)殘留腺體，乳房外形正常。結(jié)論：Mammotome是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效的乳腺微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)男性乳腺增生癥腺體能夠進(jìn)行完全切除。

[關(guān)鍵詞]真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)；超聲引導(dǎo)；男性乳腺增生癥

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-1934-02

男性乳房發(fā)育又稱男性乳腺增生癥（gynaecomastia ， GYN），是男性乳房疾病最常見的類型，好發(fā)于青春期前后及老年期[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率30%～40%[2]。臨床主要表現(xiàn)為乳腺區(qū)腫塊，酷似腫瘤。由于增生的腺體發(fā)生疼痛、腫大、甚至可能發(fā)展為乳腺癌[3]。手術(shù)切除是其最佳的治療選擇。2010年8月～2012年6月我院應(yīng)用Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)在超聲引導(dǎo)下對(duì)21例GYN開展微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：21例GYN共37個(gè)增生腺體行Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切除術(shù)，年齡19～55歲，平均30.7歲?；颊咧饕Y狀是乳腺增大，呈彌漫性或乳頭、乳暈區(qū)觸及包塊，雙側(cè)者15例，單側(cè)者7例，多數(shù)患者有輕度脹痛、壓痛。病程5天～2年。增生腺體直徑3.4～8.5cm ，平均6.8cm。原發(fā)性乳腺增生癥20例，患者內(nèi)分泌檢查均無異常，經(jīng)藥物治療無效。繼發(fā)性1例，為垂體病變繼發(fā)乳腺增生。并排除睪丸、腎上腺、肝臟、肉牙腫性疾病及各系統(tǒng)惡性腫瘤者和長(zhǎng)期服藥者。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲儀器：選用西門子 ACUSON S2000彩色多普勒超聲儀，采用高頻線陣探頭，頻率5.0～14 MHz。

1.2.2Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)：選用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM23/C型，由真空抽吸泵、旋切刀頭、控制器及相關(guān)軟件組成，使用8 G或11 G旋切刀。

1.2.3 手術(shù)方法：患者仰臥位，上舉患肢，常規(guī)超聲檢查，明確腺體位置、大小及與胸筋膜深度的關(guān)系，并以標(biāo)記筆標(biāo)明，然后設(shè)計(jì)最佳穿刺及進(jìn)針路徑。局部皮膚消毒鋪巾，超聲探頭的頭端涂上耦合劑，套上無菌手，手套外涂無菌耦合劑，對(duì)擬行切除的腺體再次定位。在超聲引導(dǎo)下用長(zhǎng)針頭將局麻藥注射到穿刺道、腫塊皮下及胸大肌之上，使需手術(shù)切除部位均勻隆起，對(duì)于腺體較大時(shí)，需在腺體的上下左右注入麻藥。局麻藥可加適量腎上腺素以減少出血。在腺體內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊緣按皮紋方向用尖刀戳一小口。在超聲引導(dǎo)下將旋切刀貼近胸肌上緣進(jìn)刀，使頭端凹槽完全對(duì)準(zhǔn)腺體，開始負(fù)壓抽吸旋切，隨著旋切進(jìn)程在超聲引導(dǎo)下調(diào)整刀槽角度做扇形旋轉(zhuǎn)，直到超聲顯示腺體完全消失。先切除中間乳腺腺體，然后兩側(cè)，當(dāng)全部腺體手術(shù)完成時(shí)，切刀可在乳頭皮下左右自由擺動(dòng)，使原隆起的皮膚變平。置引流片1條，用小紗塊2個(gè)壓迫術(shù)野，再用2 塊棉墊覆蓋，用彈立繃帶加壓包扎72 h。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)例行超聲隨訪檢查。切除組織進(jìn)行常規(guī)病理檢查。

1.3 結(jié)果：21例GYN共37個(gè)增生腺體均被完全切除，全部病理均證實(shí)為腺體增生癥。有2例皮下瘀血，均未行特殊處理，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，皮膚瘀血消失。全部病例均未發(fā)生感染。全部病例均于術(shù)后3～12個(gè)月時(shí)隨訪，查體及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腺體，乳房外形正常，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

2討論

GYN也稱為男性乳腺發(fā)育癥或男性乳腺肥大癥，由于生理性或病理性因素引起內(nèi)分泌失調(diào)、激素紊亂所致的男性乳腺組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的一種臨床疾病?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性，以前者多見，是男性最常見的乳腺疾病，占男性乳房疾病的60%～80%，尸檢檢出率為40%～55%[4]。原發(fā)性GYN多見于青春期及中老年患者，以青春期最為多見，病因是由于體內(nèi)性激素水平紊亂，或組織對(duì)激素的反應(yīng)發(fā)生改變所致[5]。繼發(fā)性GYN多見于中老年患者，可以由產(chǎn)生雌性激素過量的疾病，如真兩性畸形、睪丸腫瘤、腎上腺皮質(zhì)腫物、肝硬化等，或由使雄性激素產(chǎn)生減少的疾病，如原發(fā)性睪丸功能不全、睪丸炎、腎衰等引起，一些藥物如孕激素、異煙肼、三環(huán)類抗抑郁劑、洋地黃類等也能導(dǎo)致GYN。

近幾年男性乳腺增生癥發(fā)病率較以前有明顯增高，對(duì)增生乳腺直徑大于4cm、藥物治療無效、影響美觀者需手術(shù)治療[6]。男性乳腺增生癥具有一定的惡變傾向，據(jù)一組175例隨訪7 年的資料報(bào)道，其惡變率為4.6%[7]。筆者認(rèn)為Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療GYN的手術(shù)適應(yīng)證包括： ①乳腺直徑>4cm，持續(xù)24個(gè)月不消退者；②繼發(fā)性或藥物性男性乳房發(fā)育癥，原發(fā)病治愈或停藥后1～2年，乳房發(fā)育未消退者；③生理性男性乳房發(fā)育癥持續(xù)1～2年未消退者；④藥物治療1年無效者； ⑤可疑惡性變者；⑥影響美觀或患者恐癌癥，要求手術(shù)者。

乳腺微創(chuàng)技術(shù)（ Mammotome） 源于美國(guó)，開始是作為乳腺腫塊活檢穿刺之用，但隨著臨床實(shí)踐的應(yīng)用，目前在我國(guó)逐漸起到一種有效的治療作用[8]。手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①精確定位，在超聲引導(dǎo)下完成腺體的完整切除術(shù)；②切口微小，只有2～5mm，無須縫合、不留瘢痕，美容效果好；③避免常規(guī)手術(shù)切口引起脂肪液化、縫線異物存留切口，感染機(jī)會(huì)少，術(shù)后僅需口服抗生素及止血藥；④手術(shù)損傷小，手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕，術(shù)后即可自由活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后主要并發(fā)癥是局部血腫。筆者認(rèn)為，要保證GYN腺體切除完整并降低復(fù)發(fā)率，術(shù)中還應(yīng)注意：①局部麻醉時(shí)，可在麻醉藥中加入少許腎上腺素，不僅能減少術(shù)區(qū)及穿刺針道出血，還能延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間；②麻醉在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行，可在皮膚與腺體之間較多注入局麻藥，以增寬其間隙，防負(fù)壓將皮膚卷入刀槽內(nèi)；③超聲操作者的引導(dǎo)與手術(shù)者要密切配合。超聲探頭要進(jìn)行多角度掃查以確定病灶與旋切刀的位置。保持旋切刀始終與病灶在同一個(gè)平面內(nèi)；④旋切刀應(yīng)盡量平行于胸壁，避免穿透胸膜造成血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]；⑤切割時(shí)刀口盡量左右方向進(jìn)行切割，如果切割時(shí)皮膚下陷，則表明已達(dá)皮膚層，此時(shí)應(yīng)小心操作；⑥術(shù)后利用Mammotome負(fù)壓吸引裝置吸出積血或用手指沿針道出口方向按壓擠出殘留血液， 用手掌壓迫針道及切口5～20 min，防止血腫形成；⑦腺體完整切除的判斷：術(shù)野皮下空虛，皮膚按壓下陷；旋切刀可以在術(shù)野皮下前后左右擺動(dòng)；超聲提示增生腺體已完全消失。

GYN通常需在嚴(yán)格無菌的手術(shù)室進(jìn)行切除，一般在腫物周圍取橢圓型或乳暈旁切口，將皮瓣翻起后切除其下腺體組織，隨后覆蓋及關(guān)閉切口，術(shù)后有瘢痕形成。隨著對(duì)美容的不斷追求，近年來也有用腔鏡來完成手術(shù)的報(bào)道[10]。Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)作為一種新技術(shù)，在高分辨率超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，具有定位準(zhǔn)確，切除徹底，切口小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有取代常規(guī)手術(shù)地趨勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。

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[收稿日期]2012-08-11[修回日期]2012-10-23

編輯/張惠娟