盧奕君

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過多年試點運行，有效地促進了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，看病就醫(yī)率有所上升，醫(yī)療負擔有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的情況有所緩解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進而受到群眾的擁護和支持。近年來，筆者參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金跟蹤審計調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，該項制度在推行和試點中存在一些籌集與管理上的問題，為此，談點體會、對策和建議，以促進合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集和管理存在的主要問題

1.籌資機制不夠完善。一是農(nóng)戶參合積極性亟待進一步提高。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的存在，多數(shù)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟不夠發(fā)達，農(nóng)民的收入普遍較低，對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認識，加上農(nóng)民對自身健康難以預期心理，致使農(nóng)民不太愿意加強合作醫(yī)療。二是行政管理的籌資方式亟待改變。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資每年收費各級政府都會下達新農(nóng)合的參合率指標，縣、鄉(xiāng)、村普遍采取簽訂責任書的形式，與相關(guān)人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參與合作醫(yī)療的組織發(fā)動和實施。為完成繳費任務，參合率不受影響，存在鄉(xiāng)村干部先行墊付，挪用村委會代管資金墊繳，借款代繳等情況。隨著參合資金逐年遞增，至今人均達50元，鄉(xiāng)、村基層干部收繳工作難度增大，這種行政措施提高的參合率容易受到宏觀政策變化、領(lǐng)導人變更、地方中心工作調(diào)整的影響，隨意性較大，且被墊支參合費用的農(nóng)民容易忽視參合后的權(quán)利，同時，也影響新農(nóng)合的健康持續(xù)發(fā)展。三是收繳參合費時間點不合理。每年11、12月是各級政府部門對新農(nóng)合參合資金收繳進行宣傳發(fā)動和實施的重要時期，然而，這個時間正逢農(nóng)村主要勞動力外出打工，增加參合費的收繳難度。

2.大病統(tǒng)籌的原則忽視了大部分人基本醫(yī)療保障的需要。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理制度主張?！按蟛　迸c“住院”，輕“小病”與“門診”，帶來了“鼓勵生病、生大病、鼓勵住院、高消費”等負面影響，造成醫(yī)療費支出的急劇上升，浪費新農(nóng)村合作醫(yī)療基金，忽視了大部分人的小病防治和保障的需要。

3.基金管理不夠完善。一是借用新農(nóng)合醫(yī)療證及其相關(guān)證件來編造假住院手續(xù)，以患者名義更換處方并大肆虛開藥費等患者與醫(yī)療機構(gòu)合謀套取資金的事情時有發(fā)生，暴露出資金管理的體制漏洞，這些現(xiàn)象嚴重地侵蝕著新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。二是定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不完善，不合理的醫(yī)療行為浪費基金。定點醫(yī)療機構(gòu)的確立沒有引入競爭的機制，容易發(fā)生新農(nóng)村合作醫(yī)療藥品品種功效過于陳舊、起付線過高等情況，定點醫(yī)院藥價虛高，再加上亂檢查、大處方等，使參合農(nóng)民通過報銷所獲補償被虛高的藥價和不合理的費用所抵消，侵蝕參合農(nóng)民的利益，給新農(nóng)合基金帶來安全隱患。

4.統(tǒng)籌層次偏低，影響制度的有效運行。目前農(nóng)民進入的新農(nóng)合醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌層次主要是僅限于市、縣一級，致使跨區(qū)域之間就醫(yī)、就診困難重重，既限制了人們的就醫(yī)選擇權(quán)，又不同程度地增加了醫(yī)療成本。

二、存在問題的主要成因

筆者認為上述問題的產(chǎn)生主要是有以下原因造成的：

一是農(nóng)民對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認識。多數(shù)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟不夠發(fā)達，大部分農(nóng)民只能維持基本生活，健康的保障可能是一種奢侈。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，農(nóng)民希望有新農(nóng)合，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，致使農(nóng)民繳費參合意愿不強。

二是參合率任務指標催生墊付墊繳現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資建立在農(nóng)民自愿的原則上，一年一收費，收取“新農(nóng)合”參合資金，要村干部挨家挨戶的去催收，由于參合對象為農(nóng)村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，有的農(nóng)戶由于家庭困難一時拿不出現(xiàn)錢繳納農(nóng)合費用，還有相當部分農(nóng)民長年在外打工，多年不回家，村干部為了確保完成參合率任務指標，采取“先代墊繳后收回”的方式，導致參合率不真實。

三是醫(yī)療機構(gòu)缺乏監(jiān)控，沒有形成有效的監(jiān)管機制。醫(yī)療機構(gòu)缺乏監(jiān)控，沒有形成有效的監(jiān)管機制，醫(yī)院和醫(yī)生容易受利益的驅(qū)動，促使誘導需求，提供過度的醫(yī)療服務，導致不合理的檢查、用藥、治療等支出，并且存在虛報住院總費用、把非報銷藥品串換為可報銷藥品、偽造虛假住院病歷、掛床住院、分次和重復住院、超范圍用藥等弄虛作假騙取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象的發(fā)生，使農(nóng)民切身利益缺乏保障，醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理增長。

四是疏于對小病的防治和保障。相對而言，患大病的概率相對較低，對農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病，如果只負責大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保障，有悖“滿足最大多數(shù)人的最大利益”，誘發(fā)農(nóng)民“小病大醫(yī)”，造成醫(yī)療費支出的急劇上升，浪費新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

五是農(nóng)村富余勞動力的頻繁跨區(qū)流動，跨區(qū)域之間就醫(yī)、就診難，揭示了新農(nóng)合統(tǒng)籌層次低。有的醫(yī)療機構(gòu)為保證其利益最大化，在各自的醫(yī)療“勢力范圍”內(nèi)，往往會借制度之名千方百計將患者禁錮在自己的范圍之內(nèi)。在新農(nóng)合醫(yī)療制度試點運行的初期，統(tǒng)籌層次低一些有利于管理和操作，但隨著制度的日漸成熟與完善，過低的統(tǒng)籌層次必將成為新制度發(fā)展的障礙，也會導致基金的積累量小，抗風險能力弱。

三、解決當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在問題的策略

由于上述問題的存在，勢必會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用效益和社會效益。如何積極有效地使用有限的資金，對于促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全運行、項目落實到位等方面具有十分重要的意見，對此筆者建議：

1.加大宣傳。農(nóng)民充分了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，各級政府、相關(guān)職能部門要在深入了解和分析農(nóng)民的認識、疑慮和意見的基礎(chǔ)上，充分利用各種形式廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，提高廣大農(nóng)民群眾的健康和風險共擔意識。鄉(xiāng)、村一級干部的宣傳范圍情況尤其重要，因為他們直接與農(nóng)民打交道，與農(nóng)民接觸最多，了解農(nóng)民所思所想，宣傳中做到對癥下藥，才能收到更好的效果。

2.要研究制定較為科學的籌資機制?？茖W的籌資機制要結(jié)合農(nóng)村實際，在堅持原則的基礎(chǔ)上，靈活機動變通執(zhí)行，減少耗費大量的人力、物力和財力，節(jié)約行政成本，減輕各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村干部每年在收集籌集資金過程中的壓力。一是更改收取參合資金時間。把在第四季度收取改在春節(jié)前后一個月時間來收取，避開外出打工期和經(jīng)濟困難期。二是從種糧綜合補貼等資金中代繳。對主勞動力外出或家庭困難和一時交不起參合資金的農(nóng)民，經(jīng)農(nóng)民家庭成員同意后簽字，委托財政從種糧補貼等資金中代交。三是改突擊收取為長年收取。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以在趕墟日或重大節(jié)日，到公眾場合設點收取下年度參合資金，有條件的家庭可以一次交納多年的參合資金。四是從補償款中扣交。部分因病住院得到補償?shù)募彝?，?jīng)本人同意簽字后在兌付窗口從補償款中扣交下年度參合資金。

3.健全制度，加強基金監(jiān)管，廣開籌資渠道。一是要加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和監(jiān)督，有關(guān)部門應盡快出臺更加完善的基金管理辦法，形成統(tǒng)一的制度規(guī)范和操作流程，做到有章可循，有據(jù)可依，對事關(guān)國計民生的基金實施“高壓傳輸”。二是建立新農(nóng)合基金跟蹤問效制度。建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)資金管理平臺，設立新型農(nóng)村醫(yī)療保險基金專戶，專賬管理，專戶核算，確保資金?？顚Ｓ?，明確資金專門監(jiān)督機構(gòu)，對資金實行全過程跟蹤檢查，確保規(guī)范運行，安全使用，防止貪污、挪用、截留、虛報冒領(lǐng)新農(nóng)合資金等問題的發(fā)生；三是建立財務公開制度。對新農(nóng)合資金管理使用情況進行張榜公布，接受群眾監(jiān)督，切實保障群眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，維護社會穩(wěn)定。四是擴大資金來源，廣開籌資渠道。適當加大政府的投資比重，同時充分發(fā)揮商業(yè)保險、發(fā)行彩票和有關(guān)慈善組織的作用來募集資金，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

4.調(diào)整補償模式，提高補償比例。積極創(chuàng)造條件讓參合農(nóng)民在自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時盡可能采取由醫(yī)療機構(gòu)先墊付費用，現(xiàn)場結(jié)報醫(yī)療費用，然后定期到新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)兌付的辦法。鑒于當前農(nóng)村居民就醫(yī)主要還是以非住院的疾病和慢性病為主，在籌資額度增加的情況下，將慢性病門診醫(yī)療費用起付錢、補償比例、封頂線等采取“住院補償+門診大額費用補償”的模式，調(diào)整補償方案，適當加大小病和慢性病的補償額度，以提高農(nóng)民獲益程度，同時，對農(nóng)村五保戶和低保戶的住院、門診、慢性病補償均不設起付錢（即零起付線）；設立大病救助基金，對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加補助額度。這樣不僅補償了住院的醫(yī)療費用，同時對某些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償，超過封頂線的部分用大病救助金按照規(guī)定給予補助。

5.加快建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系。應采取完善各項制度、健全服務網(wǎng)絡、醫(yī)療保障體制建設應納入一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，直至結(jié)合，在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，逐步向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農(nóng)村社會保障體系，最終實現(xiàn)統(tǒng)一標準的全國范圍的社會保障，將新農(nóng)合基金、醫(yī)?；?、社?；鸬壬鐣Ｕ戏痘I的各種基金統(tǒng)一起來，解決好其中的利益沖突問題，實現(xiàn)社會保障制度“一證（卡）通”全國聯(lián)網(wǎng)，只要參保人員手持“一證（卡）通”，到哪個地方就醫(yī)就業(yè)都能管用，才能真正得到廣大群眾的真心擁護，真正實現(xiàn)社會保障體制便民、利民的民生保障作用。

（作者單位：寧都縣審計局）