吳泉兵

【摘要】 目的 對采用股骨近端髓內釘（PFN）與動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效進行對比分析。方法 回顧性分析2006年5月至2010年6月間收治并得到隨訪的老年股骨粗隆間骨折患者54例，分別采用PFN（28例）與DHS（26例）治療，比較兩組臨床療效、術中和術后情況等。結果 PFN組術后髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為92.9%（26/28），DHS組為84.6%（22/26），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PFN組在手術時間、術中出血量、切口長度及術后引流量方面均明顯少于DHS組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 DHS與PFN均是對老年股骨粗隆間骨折行之有效的方法，但相對于DHS，PFN操作簡便、創(chuàng)傷更小、耗時更短、出血更少，更適合于臨床骨外科醫(yī)師選用。

【關鍵詞】 老年人；股骨粗隆間骨折；DHS；PFN；內固定

文章編號：1003-1383(2012)01-0048-03 中圖分類號：R 683.4文獻標識碼：A

股骨粗隆間骨折為股骨頸基底部至小粗隆水平之間發(fā)生的骨折，主要由骨質疏松和外傷所致，多發(fā)于老年人，女性多于男性，其發(fā)生率約占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的36%［1］。隨著社會老齡化和人類平均壽命的延長，該病發(fā)生率呈逐年上升趨勢。股骨粗隆間骨折治療方法較多，但由于老年人身體機能下降及多伴有各種內科疾病，治療方法的選擇仍存在一定風險。非手術治療由于周期長，容易發(fā)生褥瘡、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，增加病死率，因此目前以手術治療為首選。而手術治療不當極易發(fā)生肢體外旋、短縮及髖內翻等畸形，如何選擇內固定物仍是值得深入探討的課題。我科2006年5月至2010年6月應用動力髖螺釘（DHS）與股骨近端髓內釘（PFN）治療老年股骨粗隆間骨折患者54例，并對兩種手術方式的療效進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 入選的老年股骨粗隆間骨折患者54例，男33例，女21例，年齡65～89歲，平均75.5歲；車禍傷15例，跌摔傷39例；合并高血壓17例，冠心病5例，糖尿病12例，肺功能不全5例，腦血管疾病4例。隨機采取手術方式，其中行DHS內固定（DHS組）26例，男15例，女11例，年齡65～87歲，平均76.1歲；骨折類型（改良Evans分型）：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。PFN組28例，男18例，女10例，年齡66～89歲，平均75.2歲；骨折類型（改良Evans分型）：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型分布及合并內科疾病等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.治療方法

(1)術前準備：入院后均進行患肢脛骨結節(jié)或皮牽引，并請相關科室會診、治療合并內科疾病，患者全身情況穩(wěn)定后再進行手術治療，麻醉方式為氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，均取仰臥位。

(2)手術方法： ①DHS組在C型臂X線機透視下閉合復位滿意后，取股骨近端外側切口，暴露股骨大粗隆和股骨上端。粗隆下2～3 cm股骨外側中部鉆一小孔，放置135°導針導向器，置入導針。C型臂X線機證實導針位置理想，通常應位于股骨頭頸正中或正位偏下，測量導針深度，擴孔、攻絲，擰入拉力螺紋釘，上DHS鋼板使其緊貼于股骨干骨皮質并固定。常規(guī)放置負壓引流管，逐層關閉切口。②PFN組取大轉子頂端上縱切口，鈍性分離臀中肌至可觸及大轉子頂端，打入一導針。C型臂X線機透視下證實導針位置滿意后，在導針引導下充分擴髓，插入合適PFN髓內釘，位置好后打入股骨頸內導針，透視下確定導針位于股骨頭頸中央偏下，利用瞄準器打入防旋釘，于股骨遠端打入鎖定釘。經C型臂X線機再次確認無誤后，擰入尾帽，沖洗切口分層關閉，常規(guī)放置負壓引流管。

(3)術后處理：兩組患者均于術后常規(guī)使用抗生素3～5 d預防感染，術后24～48 h拔出引流管。早期囑患者進行被動膝、髖關節(jié)運動及輔助CPM機訓

練，根據(jù)具體病情及恢復情況決定下床活動時間。術后定期隨訪復查X線片。

3.療效判定標準 根據(jù)Parker髖關節(jié)功能評分標準［2］。優(yōu)：髖部無疼痛，行走無困難，完全恢復至術前生活自理能力；良：髖部偶有疼痛，行動需扶手杖，基本恢復生活自理能力；可：髖部中度疼痛，生活不能自理，行動需人攙扶；差：髖部嚴重疼痛，生活不能自理，無法下床活動。

4.統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（-潯纒）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.髖關節(jié)功能恢復情況 兩組患者均獲得隨訪，時間為8～36個月，平均18個月。DHS組26例中，優(yōu)16例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.6%；PFN組28例中，優(yōu)21例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.9%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.280，P＞0.05）。

2.兩組術中及術后情況比較 PFN組在手術時間、術中出血量、切口長度及術后引流量方面均明顯短于或少于DHS組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。

3.術后并發(fā)癥 DHS組發(fā)生髖內翻畸形1例，螺釘切割2例，下肢靜脈血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%；PFN組出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成2例，無髖內翻畸形、螺釘切割或退釘、延遲愈合等現(xiàn)象，發(fā)生率為7.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.839，P＞0.05)。

討論

股骨粗隆間骨折常見于伴有骨質疏松的老年人，粗隆間骨折容易發(fā)生移位、復位后穩(wěn)定性較差，股骨近端內后側皮質的連續(xù)性是粗隆間骨折穩(wěn)定的關鍵因素［3］。手術是目前治療股骨粗隆間骨折的首選，手術目的是獲得良好復位和牢靠內固定，爭取讓患者術后早期肢體功能鍛煉及活動，減少骨折并發(fā)癥。有效而穩(wěn)定的內固定選擇對老年股骨粗隆間骨折手術成功尤為重要，目前手術治療內固定物主要有以DHS為代表的釘板系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內固定系統(tǒng)。

DHS是通過一根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和有側方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，具有加壓和滑動雙重功能，獲得較理想的固定效果，長期以來DHS一直是轉子周圍骨折固定的“金標準”［4］，其他新的內固定方法均需與其做比較。但因滑動螺釘較粗，對骨骼局部血運破壞較大，且缺乏抗旋轉能力，容易發(fā)生髖內翻等并發(fā)癥，尤其是伴有小轉子骨折移位時，其股骨矩壓應力傳導喪失使得應力過多集中于釘棒結合部，容易發(fā)生內側皮質壓縮、釘切割及螺釘松動、斷裂等嚴重并發(fā)癥，有報道其手術相關并發(fā)癥高達23%［5］。同時該內固定方式手術時間較長、創(chuàng)傷大、周圍組織剝離多，骨折愈合時間延長、抗旋轉能力差，對股骨粗隆間嚴重粉碎性骨折療效不確切［6］。DHS主要對內側皮質連續(xù)的穩(wěn)定性粗隆間骨折療效較好，對不穩(wěn)定型或粗隆下骨折，尤其是伴有嚴重內科疾患或骨質疏松患者應慎用。

PFN是針對股骨轉子間骨折而對Gamma固定系統(tǒng)一些缺陷而作的改良，其特點是由側方固定改為中心性固定，力臂縮短，利用主釘及遠近端鎖定的載荷傳導，減少了釘上彎曲運動，能有效控制骨折的短縮、旋轉，提高穩(wěn)定性，尤其對于不穩(wěn)定型粗隆下骨折伴骨質疏松的老年患者，有利于早期功能訓練。與DHS相比，其優(yōu)勢在于：①力矩短，抗彎作用強，有效降低內固定物的折斷和螺釘?shù)墓晒穷^切出；②所用螺釘直徑較小，減少骨折局部血運破壞；③手術時間短，術中出血量少，符合微創(chuàng)外科要求；④具有更好的力學及生物學優(yōu)勢，尤其對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，患者可早期活動及部分負重，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，PFN組在手術時間、術中出血量、切口長度及術后引流量方面均明顯短于或少于DHS組（P均＜0.01），體現(xiàn)了良好的微創(chuàng)性，而且術后隨訪未發(fā)現(xiàn)有髖內翻畸形、螺釘切割或退釘、延遲愈合等現(xiàn)象，與多數(shù)臨床報道［7，8］結論一致，一定程度上反映了PFN與DHS各自的特點及預后，與DHS相比較，PFN損傷更小、術后早期活動、并發(fā)癥少，可作為高齡、耐受性差、骨質疏松及不穩(wěn)定粉碎性骨折患者優(yōu)先選擇術式。

參考文獻

［1］梁雨田，唐佩福.老年髖部骨折［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:123-164.

［2］田觀明.DHS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，21（5）：349-350，364.

［3］陳 宇，張文祥，陳 嘉，等.應用DHS、PFN內固定治療股骨粗隆間骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（2）：172，186.

［4］高培國，強 輝.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2011，40（3）：318-319.

［5］Gill JB，Jensen L，Chin PC，et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw［J］.J Surg Orthop Adv，2007，16(2):62-66.

［6］湯黎明，朱 磊.PFN與DHS治療股骨粗隆骨折療效分析［J］.中華全科醫(yī)學，2010，8（10）：1274-1275.

［7］黃昌富，周 忠，付佳擁.DHS和PFN治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2010，12（1）：38，50.

［8］黃宰宇，劉欣偉，蘇佳燦.動力髖螺釘與股骨近端髓內釘治療70歲以上高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折［J］.上海醫(yī)學，2010，33（11）：1039-1042.

(收稿日期：2011-11-22 修回日期：2012-01-09)

(編輯：潘明志)