余瑞鵬

[摘要] 目的 探討急性嵌頓痔的最佳手術時機。 方法 將122例急性嵌頓痔患者隨機分成急診手術組和保守治療組，對兩組的治療效果進行觀察比較。 結果 兩組創(chuàng)口愈合時間及療效比較無統(tǒng)計學意義，但兩組的疼痛緩解時間、痔核消失時間、總療程時間、恢復正常生活工作時間、患者治療過程滿意度有統(tǒng)計學意義。 結論 急性嵌頓痔急診手術治療為其最佳手術時機，具有緩解痛苦迅速，與先保守后手術有同樣療效而無增加并發(fā)癥，療程短，患者滿意度高等優(yōu)點。

[關鍵詞] 嵌頓痔；急診；外科手術；可行性

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-059-02

Emergency surgery for acute incarcerated hemorrhoids: a study of feasibility

YU Ruipeng

The Coloproctological Department of TCM Hospital of Pingyang in Zhejiang Province, Pingyang 325401, China

[Abstract] Objective To investigate the best time surgery of patients with the acute incarcerated hemorrhoids. Methods All of 122 patients with acute incarcerated hemorrhoids were randomly divided into emergency surgery group and conservative treatment group, two groups of treatment were observed and compared. Results Wound healing time and efficacy of the two groups were no statistical differences ,while there were notable statistical differences in pain relief time, hemorrhoids disappear time, the total treatment course, return to normal activity time and patient satisfaction with treatment between two groups. Conclusion Emergency surgical treatment is optimal timing of surgery for acute incarcerated hemorrhoids, with rapid pain relief, the same efficacy as the first conservative treatment group, without increased complications, with the advantages of short treatment course and high patient satisfaction.

[Key words] Incarcerated hemorrhoid; Emergency; Surgery; Feasibility

由于急性嵌頓痔以往多主張先采取保守治療，再酌情擇期手術治療，然而在診療實踐中保守治療發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解時間長，療程長，而急診手術者效果非常理想。為驗證急性嵌頓痔手術治療的可行性，探討其最佳手術時機，我科2006年7月～2010年6月共診治122例的急性嵌頓痔，結果發(fā)現(xiàn)急診手術確為急性嵌頓痔的最佳手術時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按2000年中華醫(yī)學會制定的《痔診治暫行標準》[1]的診斷標準，我科于2006年7月～2010年6月共收治122例急性嵌頓痔，分為急診手術組（簡稱治療組）62例，男46例，女16例。年齡17～65歲，平均年齡40.2歲。嵌頓時間1～3 d，平均2.5 d。嵌頓時保守治療擇期手術組（簡稱對照組）60例，男42例，女18例。年齡18～68歲，平均年齡42歲。嵌頓時間1～4 d，平均3 d。兩組病例年齡、性別、嵌頓時間等一般資料對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

就診時癥狀均有肛門腫物脫出，腫脹疼痛，或伴有肛門出血，大便困難，影響小便，影響作息。肛門檢查見肛門腫脹，痔核外翻水腫，血栓形成，嵌頓時間久者黏膜部分有不同程度糜爛。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組患者均在就診當天急診行Milligan-Morgan術（外剝內(nèi)扎術）。小劑量骶管麻醉加局部麻醉成功后，充分按摩、擴肛以快速促使水腫消退，盡量使脫出痔核回納入肛門，并評估肛門原貌，同時可以清楚或隱約分出界限，以外痔部邊沿皮膚V形剪開，銳性配合鈍性剝離痔體靜脈叢顯露內(nèi)括約肌，盡量避免損傷內(nèi)括約肌，分離到齒狀線上方約0.5 cm處予以大彎血管鉗內(nèi)痔部的基底部，以7號絲線8字貫穿縫扎基底部，再以7號線結扎一道，單純外痔水腫、血栓者，予以小切口掏剝血栓和靜脈叢，無明顯分界者以母痔區(qū)設計切口予以外剝內(nèi)扎處理，皮橋下血栓予以掏剝切除血栓和靜脈叢。內(nèi)痔結扎點要注意呈鋸齒狀排列，術中要注意保留皮膚黏膜橋，不時以手指探查肛門大小情況，術后要保持2橫指松為宜。術后靜脈或口服抗生素3～5 d，常規(guī)口服“草木犀流浸液片”3片口服3次/日，控制大便1 d，每日便后中藥熏洗劑（我院自配中藥散劑，由蒲公英、馬齒莧、地榆炭、白英、紅花、玄明粉組成）沸水浸泡坐浴后以馬應龍痔瘡膏外涂、凡士林紗條引流換藥處理。

1.3.2 對照組采用上述中藥液熏洗、坐浴，外敷馬應龍痔瘡膏，口服“草木犀流浸液片”消腫止痛，適當抗感染，潤通大便等對癥治療到水腫消退，無明顯疼痛，痔核回縮接近嵌頓以前狀態(tài)時再擇期手術治療，麻醉、手術方法、術后處理均同治療組。

1.4 觀察指標

對122例患者治療過程中的疼痛緩解時間、創(chuàng)口愈合時間、痔核消失時間、總療程時間、恢復正常生活工作時間、患者治療過程滿意度的情況進行觀察比較。

1.5 療效評定標準

療效標準按國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》執(zhí)行。治愈：痔核脫落，創(chuàng)面修復，肛門功能基本正常，無出血及痔核脫出；好轉：痔核部分脫落，便血及脫出癥狀減輕；無效：治療后痔核如前，癥狀如初。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有計量資料用（χ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用SPSS13.0軟件包處理。

2 結果

2.1 臨床療效

122例患者最后均通過手術一次性治愈。治療組62例中，未出現(xiàn)大出血，蜂窩組織炎、敗血癥、門靜脈炎等嚴重的并發(fā)癥。兩組間總療效、術后創(chuàng)口愈合時間、術后創(chuàng)緣水腫、肛門狹窄比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組痔核消失時間、疼痛緩解時間、恢復工作時間、總療程時間、患者治療過程滿意度比較均有顯著性的差異（P＜0.01），兩組療效比較見表1～3。

3 討論

痔的現(xiàn)代概念認為，痔是肛墊病理性肥大、移位[2,3]。當Treitz 肌伸長、肥厚和斷裂時，病理性肛墊可脫出于肛門外， 此時如果內(nèi)括約肌過度活動或反常收縮(痙攣)即出現(xiàn)急性嵌頓。急性嵌頓痔起病急、癥狀重，嚴重影響患者的作息，治療方案大致有保守治療、先保守后手術、急診手術三種，以往多采取保守治療或先保守治療待肛門周圍水腫消退，痔核之間界限顯現(xiàn)，嵌頓癥狀減輕后再擇期手術治療，但這種傳統(tǒng)的治療方法療程長，患者緩解痛苦所需的時間長，恢復工作時間長，往往由于保守治療效果差，患者痛苦大而難以接受，最終強烈要求早點手術治療以期快速解除病痛。而急性嵌頓痔往往是繼發(fā)于平時的Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，其肛墊組織之前已經(jīng)發(fā)生病理性改變，因而單純的保守治療治愈可能性小，且極易復發(fā)。所以近年越來越多的學者嘗試著采取早期手術治療，并且都取得較理想的療效。以往對急性嵌頓痔多采取保守治療或先保守治療再二期手術治療大致理由有：①痔核大，水腫明顯，手術難度大；②解剖紊亂，易損傷肛管皮膚、黏膜導致術后肛門狹窄；③易繼發(fā)嚴重感染。而事實并非如此，A．E．Laurence 對切除的嵌頓痔進行組織學觀察后發(fā)現(xiàn)，當痔核表面完整時，雖有栓塞但炎癥很輕微，即使痔表面有潰瘍，一般也都表淺，雖有炎癥出現(xiàn), 但深部組織、附近黏膜、外括約肌皮下部分都沒有顯著的炎癥改變，因此嵌頓和血栓形成不會增加手術困難和并發(fā)癥。另外，就痔的現(xiàn)代概念來講，早期處理嵌頓的痔核，使移位的肛墊及過度被拉伸的Treitz 肌能在最短時間內(nèi)復位，恢復肛門正常的結構和順應性是十分有利的。因此，嵌頓痔采取急診手術是合理、也是必要的。本組研究結果也證實了急性嵌頓痔急診手術治療在疼痛緩解時間、恢復工作時間、總療程、患者滿意度等方面均優(yōu)于對照組，而并發(fā)癥相仿，未出現(xiàn)大出血，蜂窩組織炎、敗血癥、門靜脈炎等嚴重的并發(fā)癥，表明是一種積極的治療措施。

手術應該注意以下幾點：①盡量采取外剝內(nèi)扎術（Milligan-Morgan術）。其為經(jīng)典的混合痔切除術之一，其優(yōu)點是操作快捷簡單、傷口開放，有利于引流，并發(fā)癥少[4,5]。這種術式同樣適用于急性嵌頓痔，本組病例全部采用Milligan-Morgan術式。②保證手術時肛管充分松弛，我科采用小劑量骶管麻醉加局部麻醉收到良好的效果。③由于急性期水腫明顯，手術操作前應充分按摩肛門，促使肛門進一步松弛，并將痔核回納復位，以使水腫的痔核在最短時間內(nèi)消腫并顯現(xiàn)之間的界限，利于手術操作。④以狹長的小切口為宜，盡可能保留皮橋，內(nèi)痔結扎部位應相互交錯呈“鋸齒狀”以免術后肛門狹窄。⑤切口的選擇應“由內(nèi)而外”，“先混合痔后外痔”，即根據(jù)內(nèi)痔位置定外痔的切口，以使切口引流通暢，避免術后水腫加重；先處理混合痔部分，最后處理外痔部分，外痔部分盡量小切口掏剝靜脈叢或血栓，保證皮橋充分[6]。⑥所留皮橋要有一定的寬度和厚度。皮橋至少要保留0.3 cm的寬度，皮橋下的靜脈叢和血栓一方面要盡量徹底清除，另一面又要有一定的厚度和足夠的血供，否則術后容易發(fā)生皮橋壞死。⑦肛門內(nèi)括約肌痙攣，麻醉狀態(tài)下仍不能容二橫指的患者，應加行側方內(nèi)括約肌切斷術， 既可以解除嵌頓痔的病因, 也可減輕術后水腫和疼痛。⑧對嵌頓時間比較久（1周以上），已處于水腫消退期，痔核固定無彈性界限不明顯的環(huán)狀混合痔，應繼續(xù)保守治療，此時手術將無法使肛門外觀保持平整，即使經(jīng)多次修剪最后整平，療程甚長，患者必不滿意。⑨ 術后建議配合中藥坐浴熏洗治療。其可以緩解括約肌痙攣，改善肛門局部血液、淋巴循環(huán)，對緩解疼痛，消除水腫有很好的效果。我科配制的肛門中藥熏洗散，具有消腫止痛，活血生肌的功效，經(jīng)大量的臨床應用無不良反應，安全有效，可以效仿使用。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組． 痔診治暫行標準[S]. 中華外科雜志，2003，41（9）：699．

[2]Thomson WHF. The nature of hemorrhois[J]. Br H Sure, 1975，62：542-552.

[3]張東銘. 痔的現(xiàn)代概念[J]. 中華胃腸外科雜志，2001，4（1）：58-60.

[4]Milligan ET，Morgan CN，Jones Le. Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment for hemorrhois[J]. Lancet，1937，2:1119-1124.

[5]Gunnar A，Hans K，Staffan H. et al. Open hemorrhoiec-tomy-is there any difference?[J]. Dis Colon Rectum, 2000, 43（1）：31-34.

[6]盧敏.早期手術治療環(huán)狀嵌頓痔臨床分析（附30例）[J]. 廣西醫(yī)學,2003,25(1):95-96.

（收稿日期：2011-10-24）