劉穎 韓雪梅

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)的影響。 方法將2008年2月～2009年10月期間住院且伴有不同程度吞咽障礙的120例中風(fēng)患者分為兩組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組給予有針對性的護(hù)理干預(yù)，采用系統(tǒng)吞咽能力測試量表及觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，出院時進(jìn)行療效評估。 結(jié)果 對中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)可以使患者自覺地、有效地運用代償性進(jìn)食技巧，主動采取適宜的進(jìn)食體位，選擇合理的食物結(jié)構(gòu)和便利的進(jìn)食餐具，選取有效的喂養(yǎng)方法，最終實現(xiàn)患者進(jìn)食自理，預(yù)防肺炎、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)論護(hù)理工作必須早期及時地介入康復(fù)小組，配合治療師進(jìn)行吞咽障礙的管理，通過護(hù)理干預(yù)措施來實現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥、盡快恢復(fù)吞咽能力，確保進(jìn)食安全，實現(xiàn)生活自理。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理干預(yù)；吞咽障礙；康復(fù)

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）01-113-03

Impact of nursing intervention for stroke patients with dysphagia

LIU Ying HAN Xuemei

Department of Rehabilitation, Jilin Academy of Chinese Medicine, Changchun 130021, China

[Abstract] Objective To explore the impact of nursing intervention for stroke patients with dysphagia. Methods All of 120 patients with dysphagia in stroke patients hospitalized from Feb 2008 to Oct 2009, they were divided into two groups. Control group for routine care, rehabilitation group for nursing intervention，swallowing ability test scale used the system to observe the occurrence of complications, and assessed the efficacy at hospital discharge. Results Nursing intervention in patients with dysphagia after stroke can be self-conscious, effective use of compensatory eating skills. Taken the initiative to take appropriate eating position, choosed the right foods and convenience ableware.Achieved food self-care, prevention of complications. Conclusion Nursing interventions should be early intervention, help the therapist for dysphagia management, through nursing interventions to prevent complications and to restore swallowing ability, to ensure food security and achieve self-care.

[Key words] Nursing intervention;Dysphagia;Rehabilitation

有研究表明，發(fā)病3 d內(nèi)的急性中風(fēng)患者有50%存在不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等。根據(jù)吞咽障礙的癥狀、體征，將吞咽障礙分為四期[1]：口腔準(zhǔn)備期：表現(xiàn)為流涎，唇閉合無力，舌嚼咀無力。口腔期：食物殘留口中，不能將食物送舌根部。咽喉期：唾液在喉中聚集不能咽下，自主咳嗽反應(yīng)減弱，吞咽啟動延遲或無效吞咽等；食管期：食物卡在食道，食道狹窄，食物逆流。根據(jù)三期不同表現(xiàn)來確定患者吞咽水平，在康復(fù)小組的配合下，給予有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，包括進(jìn)食體位的選擇，代償性進(jìn)食技巧的應(yīng)用，選擇合理的食物結(jié)構(gòu)及進(jìn)食餐具，選擇適宜的喂養(yǎng)方法，使其盡快恢復(fù)功能，實現(xiàn)自理，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

120例均為我科2008年2月～2009年10月期間住院患者且伴有不同程度吞咽障礙者，神志清楚，偏癱，經(jīng)頭CT掃描證實為腦出血、腦梗死。隨機(jī)分為康復(fù)組、對照組：其中康復(fù)組60例，年齡42～78歲，腦梗死36例，腦出血24例，住院時間（92±5）d；對照組60例，年齡40～76歲，腦梗死31例，腦出血29例，住院時間（90±8）d。對照組給予常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組從病人入院后即給予吞咽管理。

1.2 方法

兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，對照組進(jìn)行康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組入院后即由護(hù)士介入康復(fù)小組，與治療師、醫(yī)生共同為病人制訂吞咽管理康復(fù)計劃。

1.2.1 進(jìn)食體位的選擇對于吞咽障礙的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者采取合理的進(jìn)食體位，即趨向于自然進(jìn)食姿勢——坐位，身體前傾，下頜回縮，既有代償作用，又要保證進(jìn)食安全，確因病情不能坐位進(jìn)食，可根據(jù)患者的實際情況或吞咽障礙的分期因人而宜，一般認(rèn)為軀干與地面成45°角或以上最安全，或取軀干30°仰臥位頭前屈，偏癱側(cè)肩部墊起，護(hù)理人員位于患者健側(cè)，這種體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運送，如果患者不能半臥位進(jìn)食，則可采用吞咽器官的健側(cè)臥位，如患者存在左側(cè)咽肌的麻痹，則可在患者右側(cè)臥位時給予進(jìn)食，因此要判斷清楚患者咽喉部的哪一側(cè)為健側(cè)，而不是肢體健側(cè)?；颊咴谶M(jìn)食或飲水后不能立即躺下，應(yīng)保持坐位或半臥位至少30 min，這樣做將會降低誤吸及返流的風(fēng)險。

1.2.2 代償性進(jìn)食技巧的應(yīng)用所謂代償，主要是指患者采取一定的體位或者頭的姿勢，來改變咽喉部的形態(tài)，通過改變食物經(jīng)過的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀，減少吞咽過程中的誤吸，并提高吞咽的效率，也稱吞咽姿勢。見表1。

1.2.3 選擇合理食物結(jié)構(gòu)對于中風(fēng)后吞咽障礙的患者，飲食的“松軟”、“黏稠”為要點，同時針對吞咽障礙不同時期對飲食的要求來選擇調(diào)理對策，如咀嚼有問題（口腔準(zhǔn)備期）可選擇最小限度引起誤吸及憋嗆的食物（松軟的食物、弄碎的食物、避開固態(tài)食物）；吞咽反射有問題（咽期障礙）可選擇糊狀食物；因水而憋嗆則選擇有稠度的水和茶凍；表2為幾種常見食物的調(diào)整對策?？傊?，對于吞咽障礙者，稠狀物體有利于口腔的控制，固體食物經(jīng)過機(jī)械處理使其柔輕不易松散而降低吞咽難度，而有些食物需調(diào)理后方可應(yīng)用。

1.2.4 餐具及喂養(yǎng)方法的選擇鼓勵患者能夠自己動手進(jìn)餐，盡量讓患者自己進(jìn)食，使其利用每一次機(jī)會來恢復(fù)正常的生活，從而盡快發(fā)展獨立水平，如確需他人幫助，那么首先理想的進(jìn)食姿勢很重要，其次護(hù)理人員應(yīng)選擇合適的喂養(yǎng)方法——應(yīng)坐于病人同側(cè)，食物是從下方送入口中，不可從上方送食而使病人頸部過于伸展而影響吞咽，同時保持患者注意力集中，保持良好的情緒，吃喜歡的食物，注意每口量不要過多或過少，過多從口中漏出或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸，過少刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射，正常人一口量為20 mL，患者一般以少量開始（5 mL），在專業(yè)人員確定一口量后，方可進(jìn)行喂養(yǎng)，進(jìn)餐前適當(dāng)給予吞咽訓(xùn)練，如冰刺激、手法按摩，可以有效地增加吞咽反射速度，減少誤吸[2]。

1.3 方法

1.3.1 評定方法選用自制的系統(tǒng)吞咽障礙測量表進(jìn)行分級評定。1級：不能經(jīng)口進(jìn)食，需其他途徑獲得營養(yǎng)、水分（如鼻飼）。2級：運用代償方法安全進(jìn)食，需選擇食物結(jié)構(gòu)及種類，進(jìn)食時間延長。3級：最小程度地食物限制，偶爾要求代償性方法的提示，所有營養(yǎng)和水分可在進(jìn)餐時間攝入。4級：可獨立進(jìn)食物和水，很少需要提示，如果吞咽困難時，可有效使用代償方法和選擇進(jìn)食方式。5級：可獨立進(jìn)食任何食物，吞咽是安全的，如果需要代償方法可有效使用。

1.3.2 觀察指標(biāo)觀察病人住院期間發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS10.0版統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

對中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，使患者能自覺、有效地運用代償性進(jìn)食技巧及自主選擇合理的食物結(jié)構(gòu)與體位，從而保證患者進(jìn)食的安全，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時在反復(fù)訓(xùn)練患者進(jìn)食的過程中，可防止咽食道等咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，使患者盡早建立吞咽反射，使麻痹的神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，從表3兩組患者吞咽障礙療效情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義、說明護(hù)理干預(yù)的重要性，所以護(hù)理工作必須早期及時地介入康復(fù)小組[3]，配合治療師進(jìn)行吞咽障礙的管理，包括共同制定康復(fù)計劃、護(hù)理措施，定期檢測，定期回顧與討論，對患者進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)等，使治療效果事半功倍，早日實現(xiàn)自理與康復(fù)。

吞咽障礙是卒中后常見并發(fā)癥[4]，表現(xiàn)為發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、流涎吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變與異常。卒中后吞咽障礙發(fā)生率國外報道占51%~73%，吞咽障礙常引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息，加之患者活動受限，經(jīng)濟(jì)費用增加，極易導(dǎo)致情緒不穩(wěn)，煩躁易怒，給患者帶來巨大痛苦和壓力，因此，及時對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[5-6]，特別是預(yù)防吸入性肺炎的干預(yù)措施。如：進(jìn)食時抬高床頭；飲水后至少坐位30 min；每天對病人進(jìn)行肺部聽診；選擇適當(dāng)?shù)囊后w和食物；指導(dǎo)病人使用吞咽技巧，這些措施減低了誤吸、反流的危險，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生起到積極作用，從表4并發(fā)癥情況比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傊?，護(hù)理干預(yù)降低了吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生。

讓患者盡快發(fā)展獨立水平，適應(yīng)新的生活。通過實施護(hù)理干預(yù)，可以使吞咽障礙的患者盡快建立趨向于正常的吞咽反射及進(jìn)食能力[7]，而良好的進(jìn)食能力可使口腔分泌唾液，從而預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥；使吞咽器官和肌肉活動起來，防止廢用性萎縮；因進(jìn)食而使內(nèi)臟活躍起來，從而使?fàn)I養(yǎng)有效地消化、吸收；因咀嚼吞咽而使大腦感覺區(qū)、運動區(qū)活躍起來。所有這些就會逐漸喚起患者以“障礙之身生活下去”的勇氣和熱情，從而實現(xiàn)回歸家庭與社會，迎新新生活的到來。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2011-10-20）