陳殷鈺 符杏清

[摘要] 目的 在護理安全管理中運用持續(xù)質(zhì)量改進的方法，降低護理不良事件的發(fā)生率，提升護理質(zhì)量。 方法 對護理工作中的風險因素進行評估，開展相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進，落實改進措施，評價改進效果，優(yōu)化工作流程，建立專項質(zhì)量檢查表，持續(xù)監(jiān)控護理質(zhì)量。 結(jié)果 護理不良事件的發(fā)生從2008年的21件下降至2010年的9件，住院患者護理工作滿意度從2008年的92.8%提高至2010年的96.6%。護理安全質(zhì)量各項指標得到持續(xù)提高。 結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進能有效控制護理不安全因素，預(yù)防不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護理；安全管理；持續(xù)質(zhì)量改進

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）01-120-03

The application of continuous quality improvement in the nursing security management

CHEN Yinyu FU Xingqing

Department of Nursing，Zhejiang Province Taizhou the First Peoples Hospital， Taizhou 318020，China

[Abstract] Objective To decrease the incidence rate of adverse event of nursing and improve the nursing quality with continuous quality improvement method in the nursing security management. Methods By evaluate the risk factors in nursing and started relative continuous quality improvement and fulfilled the improve measure. We valued the effect and optimized workflow and set up special quality checking list to continuous monitor the nursing quality. Results The nursing adverse events decreased from 21 in 2008 to 9 in 2010 and the degree of satisfaction of nursing of in-patients increased from 92.8% in 2008 to 96.6% in 2010. All the indexes of nursing security management were improving continuously. Conclusion With the help of continuous quality improvement we could control the unsafe factors effectively and prevent adverse event.

[Key words] Nursing；Security management；Continuous quality improvement

護理安全是衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標，與患者的身心健康及生命安全息息相關(guān)。在臨床中護理工作雖然具有專業(yè)性、復(fù)雜性及高風險性，但這并不表示“護理安全”和“患者安全”不可掌控[1]。加強護理安全管理有益于分析護理服務(wù)中的不安全因素，有效控制并消除問題苗頭，減少事故的發(fā)生。持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）是一種促進產(chǎn)品質(zhì)量達到更優(yōu)、更高標準的有效方法，其基本觀點是過程管理及改進，使產(chǎn)品更符合消費者的需要。它是新時期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點[2]。3年來，我院護理部科學地分析現(xiàn)存和潛在的護理安全隱患，將持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用到護理安全管理中，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

我院是一所三級乙等醫(yī)院，34個護理單元，1 000張床位，全院護理人員598人。2008年1月～2011年6月全院開展護理安全管理相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進52項，如皮膚壓瘡監(jiān)控體系建立與實施、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生、危重患者外出檢查問題、預(yù)防鼻飼患者誤吸、降低非計劃性拔管發(fā)生率、提高靜脈穿刺成功率、減少口服給藥差錯發(fā)生率、護生帶教風險管理體系建立與實施、提高分級護理落實率等項目。

1.2 方法

1.2.1 識別與評估安全問題，確立CQI項目護理安全問題評估是護理安全管理的第一步。護理部通過護理安全質(zhì)量檢查、護理不良事件統(tǒng)計分析、患者投訴分析、病人護理工作滿意度調(diào)查、醫(yī)院各部門溝通反饋等多種途徑收集資料，分析、識別護理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風險事件[3]，尋找護理安全隱患。如通過上述途徑，發(fā)現(xiàn)了在預(yù)防跌倒護理中的弱項， 進行根本原因分析，評估我院現(xiàn)狀及原有流程，在全院確立了防范與減少患者跌倒事件發(fā)生的改進項目。根據(jù)跌倒或墜床發(fā)生的高危因素修改《跌倒或墜床風險評估表》，確定評估時間為患者入院或轉(zhuǎn)科時、患者意識或病情變化時、使用易導(dǎo)致患者意識改變的藥物時、病情危重時。通過組織全院護士進行預(yù)防跌倒相關(guān)知識的培訓、制訂預(yù)防跌倒護理健康宣教處方、高危患者落實預(yù)防跌倒護理措施有關(guān)規(guī)定，重新制訂了防跌倒或墜床流程，提高了護士防范患者跌倒、墜床發(fā)生的意識，將意外事件發(fā)生的不可控因素降至最低。

1.2.2 監(jiān)督檢查改進措施的執(zhí)行目標和計劃制定后，要監(jiān)控改進措施按計劃執(zhí)行。因為人的行為是有慣性的，要改變過去的工作習慣，需要進一步檢查和評價，確保整改到位[4]。護理部對持續(xù)改進項目問題的措施落實情況跟蹤檢查，不斷糾正偏差，確保措施落實到位，并在實施中不斷充實完善。

1.2.3 及時評價改進效果由護理部、科護士長抽查，對各科進行質(zhì)量檢查，每季一大查，每月一小查。質(zhì)控人員跟蹤檢查改進后的結(jié)果，再次對質(zhì)量進行評價，并檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確，比較預(yù)期目標與實際結(jié)果的差別。

1.2.4 優(yōu)化并落實護理安全流程，鞏固改進結(jié)果在持續(xù)質(zhì)量改進的過程中，需要不斷修訂標準、完善流程，同時要有連續(xù)的有規(guī)律的過程控制計劃，形成制度化后，繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。在制定護理流程中，護理部主動征求臨床護理人員的意見，評估流程，做到切實可行[5]。建立和修訂流程時，必須以系統(tǒng)的眼光、防御的觀念去制定[6]。通過持續(xù)質(zhì)量改進，優(yōu)化并落實了護理不良事件的預(yù)防與處理流程、手術(shù)安全核查流程、肢體約束護理流程、危重患者轉(zhuǎn)運交接流程等安全護理流程。為進一步提升護士對應(yīng)急事件的處理能力，對輸液反應(yīng)處理流程、輸血反應(yīng)處理流程、猝死處理流程、患者自殺處理流程、預(yù)防與處理患者跌倒管理流程、意外拔管處理流程等30個流程進行了優(yōu)化和修訂，并匯編成《護理部應(yīng)急預(yù)案及流程匯編》，使護理人員明確事前、事發(fā)、事中、事后的各個進程中，由誰做、怎樣做、何時做以及相應(yīng)的資源和策略等，能有效處理、控制護理應(yīng)急事件的發(fā)生、發(fā)展和不良后果。為避免護理操作帶來的風險，重新修訂33項護理操作的操作規(guī)程及質(zhì)量管理標準，并總結(jié)出31項常見護理操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，匯編成《護理操作規(guī)程及并發(fā)癥》，全院護士人手一冊。

1.2.5 修訂各類專項質(zhì)量檢查單，持續(xù)提高護理質(zhì)量修訂了護理技術(shù)操作考核、分級護理落實情況、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、健康教育、危重患者護理、?？谱o理、應(yīng)急能力培訓及考核、病房環(huán)境及安全管理、護理組織管理制度建設(shè)、護理病歷書寫等專項質(zhì)量檢查單10個。在專項護理質(zhì)量檢查中重視過程管理及終末質(zhì)量，改變了過去對質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題除指出、扣分和反饋外，在督導(dǎo)改進上無監(jiān)督機制的現(xiàn)象[7]，持續(xù)提高護理質(zhì)量。

1.2.6 成立護理安全管理組，營造安全護理文化氛圍護理部在實行護理部主任、科護士長、護士長的三級管理基礎(chǔ)上，成立質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進委員會，下設(shè)病房管理、護理文書、基礎(chǔ)護理、消毒隔離、患者安全、健康教育、職業(yè)安全防護、壓瘡管理、危重病護理等9個護理安全管理組，每個科室每組均設(shè)有質(zhì)控護士，實現(xiàn)以科室為單位的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的全面質(zhì)量管理。建立暢通而不被懲罰的護理安全不良事件及風險事件報告制度，護理差錯不納入護士長、護士績效考核體系之中，對待問題的態(tài)度著眼于改進系統(tǒng)而不是懲罰個人，形成人人關(guān)心安全的良好的護理文化氛圍。護理部每個月將護理安全質(zhì)量反饋在醫(yī)院的《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，并刊登安全質(zhì)量管理動態(tài)、不良事件分析報告、質(zhì)量改進交流、風險案例分享等內(nèi)容，至今已刊出40余期。

另外，護理部每6個月組織1次全院質(zhì)量改進經(jīng)驗交流會，由護士長以多媒體形式匯報本科室所做的改進項目。對于共性問題，通過質(zhì)量改進形成的新的安全流程、制度，在全院推廣應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 患者安全得到有效保障

護理安全管理實施持續(xù)質(zhì)量改進后，我院護理不良事件及護理糾紛的發(fā)生明顯下降。護理不良事件的發(fā)生從2008年到2010年有下降的趨勢，見表1；住院患者護理工作滿意度從2008年的92.8%提高至2010年的96.6%。

2.2護理安全質(zhì)量穩(wěn)步上升

采用各類專項護理質(zhì)量檢查單，護理部對全院各科室每個月護理質(zhì)量專項檢查（2008～2010年），測算出全院專項護理質(zhì)量月檢查平均分，比較2008、2009、2010年的全院護理安全質(zhì)量檢查分數(shù)，見表2。由表2數(shù)據(jù)可知，各項指標3年之間的分值差異有統(tǒng)計學意義，2010年分值較2008年分值明顯升高，2008~2010年我院護理安全質(zhì)量各項考核指標均持續(xù)提高。

3 討論

根據(jù)現(xiàn)代管理思想，安全管理首先應(yīng)貫徹預(yù)防為主的理念，不應(yīng)是救火式的事后補救。只有把護理不安全事件發(fā)生后的處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防，才是保證安全管理的重要策略[8，9]。而持續(xù)質(zhì)量改進的重點在于預(yù)防問題的發(fā)生，只有事前質(zhì)量控制，才能達到根本性的質(zhì)量改進。在計劃實施的各個階段，關(guān)注預(yù)防缺陷的發(fā)生更勝于監(jiān)督問題的出現(xiàn)。護理部確認護理安全問題后，監(jiān)控指標的不良趨勢，明確現(xiàn)行流程與規(guī)范，識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息，分析改進的機會與環(huán)節(jié)，制訂預(yù)防措施和整改措施，消除多余的環(huán)節(jié)，明確不清晰的環(huán)節(jié)，改變存在不安全隱患的材料設(shè)備、工作分配或環(huán)境，建立新的流程。例如，為保證患者安全，質(zhì)量檢查標準中要求靜脈通路與其他管道要有明顯的標志。我們從流程上進行改進，要求靜脈通路不得與其他管道同一輸液架，并要求所有管飼滴注液均要求使用腸內(nèi)輸液器，嚴禁用靜脈輸液器進行滴注，由于腸內(nèi)輸液器無法與靜脈通路相連接，從而在根本上杜絕了危險。同時，在實施過程中，不斷修訂標準、完善流程，從而使患者安全得到有效保障，護理不良事件逐漸下降，護理滿意度上升，護理安全質(zhì)量穩(wěn)步上升。

患者安全是護理管理者極度關(guān)注和關(guān)心的問題，但是患者不安全因素構(gòu)成的復(fù)雜性決定了護理安全管理需要不斷提高。持續(xù)質(zhì)量改進是質(zhì)量管理永恒的理念和方法，我院將持續(xù)質(zhì)量改進的方法應(yīng)用到護理安全管理中，通過CQI的實施， 有效控制護理過程中的不安全因素，更好地規(guī)避護理風險，使護理安全管理始終在一個良性的循環(huán)軌道中，并定位在更高的水平。

[參考文獻]

[1]馬晶淼，楊萍. 在臨床中建立護理安全等級的構(gòu)想[J]. 中華護理雜志，2010，45（4）：348-349.

[2]張成普. 新形勢下持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)院管理，2007，27（4）：27-28.

[3]陳愛萍，孫紅，姚莉，等. 持續(xù)質(zhì)量改進在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 中華護理雜志， 2005， 40 （2）：123-124.

[4]賈勤，張曉英，朱紅英，等. 持續(xù)質(zhì)量改進在病區(qū)護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用與探討[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（5）：366-367.

[5]陸新玲. 改進護理流程防范護理風險[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（1）：69-70.

[6]王秀芳，黃炯. 構(gòu)建護理安全文化的思考與探索[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（6）：415-416.

[7]李亞玲，李娟，蔡鵬. 持續(xù)質(zhì)量改進在管道專項護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用及效果評價[J]. 中國實用護理雜志，2006，22（7）：67-68.

[8]施雁，段霞，毛雅芬，等. 患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設(shè)計及應(yīng)用[J]. 中華護理雜志， 2009，44（12）：1107-1109.

[9]董瑞華，王福茹，周德珍，等. 持續(xù)質(zhì)量改進在護理安全中的應(yīng)用[J]. 齊魯護理雜志，2007，13（4）：96-97.

（收稿日期：2011-08-29）