宣 慶，吳越宏

(湛江市中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524037)

超前鎮(zhèn)痛 (Preemptive analgesia)概念最早 由 Crile［1］(1913)提出，即在疼痛發(fā)作之前進行鎮(zhèn)痛，是指在手術(shù)過程中應用麻醉藥物減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，以減輕術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生，減少鎮(zhèn)痛藥用量。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧合酶－2，降低外周和中樞前列腺素的產(chǎn)生，從而降低外周和中樞的敏感化，進而減輕有害刺激引起的疼痛反應;與阿片類藥物比較，NSAIDs的惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應較少，因而廣泛用于疼痛的預防與治療中［2，3］。氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體藥物，是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥脂微球制劑，其獨具的脂微球(LM)是一種靶向藥物載體，可以選擇性地聚集在手術(shù)切口和炎癥部位進行有效的鎮(zhèn)痛，同時可以減少局部胃黏膜刺激等不良反應［4～6］。氟比洛芬酯的這些特點使其廣泛應用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，尤其是超前鎮(zhèn)痛。近年來，許多醫(yī)療機構(gòu)對氟比洛芬酯應用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛進行了試驗研究，發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯可安全應用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛，對緩解術(shù)后疼痛、減少輔助鎮(zhèn)痛藥用量等有積極作用［4，7，8］，但尚缺乏明確的循證醫(yī)學證據(jù)，且相關(guān)研究存在爭議，不利于臨床醫(yī)師在行腹腔鏡手術(shù)時選擇合適的麻醉藥物。

因此，本研究檢索截至2011年09月國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于氟比洛芬酯用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的文獻，對文獻進行質(zhì)量評價和有效篩選，并對最終納入的文獻進行Meta分析，系統(tǒng)評價氟比洛芬酯用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為臨床使用提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設(shè)計 隨機對照試驗研究。

1.1.2 研究對象 年齡≥17歲，無性別限制;ASAⅠ～Ⅱ級;擇期行腹腔鏡手術(shù)患者;無心、肺、肝、腎等疾病病史，無異常出血史及凝血功能障礙，無潰瘍史。

1.1.3 干預措施 試驗組:術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯，其他與對照組處理相同;對照組:予以生理鹽水(或脂肪乳)靜脈注射。

1.1.4 結(jié)局指標 術(shù)后患者各時點的VAS疼痛評分、不良反應。

1.2 排除標準 有使用氟比洛芬酯禁忌;患有其他致痛疾病(惡性腫瘤、神經(jīng)性疼痛等)。

1.3 文獻檢索 在中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等中進行計算機檢索截至2011年09月公開發(fā)表的關(guān)于氟比洛芬酯用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的文獻，并輔以手工檢索和參考文獻回溯。檢索詞包括:氟比洛芬酯、腹腔鏡手術(shù)、超前鎮(zhèn)痛等。

1.4 資料分析及質(zhì)量評價 參照Jadad量表［9］，主要從受試者分組是否真正隨機、研究過程是否使用對照、對于失訪者是否記錄等指標對入選文獻進行方法學質(zhì)量評價。Jadad積分≥3為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗分析納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性，當異質(zhì)性檢驗P＞0.05，采用固定效應模型進行分析;當異質(zhì)性檢驗P≤0.05時，采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，各效應量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩查結(jié)果(圖1)表明:共檢索出58篇文獻，根據(jù)摘要篩查共有22篇文獻與本研究相關(guān);詳讀全文后排除10篇文獻，其中9篇因?qū)φ战M不符合納入標準、3篇因缺少終點數(shù)據(jù)而排除;最終共10篇隨機對照試驗(RCT)研究文獻［10～19］納入本研究。最終納入系統(tǒng)評價的各項RCT研究的基本資料及質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻檢索納入流程

表1 最終納入系統(tǒng)評價隨機對照試驗研究的基本資料及質(zhì)量評價

續(xù)表1:

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后 2 h患者 VAS評分結(jié)果評價 6項研究［11～19］(n=166)提供了術(shù)后2 h患者的VAS評分數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學差異(P=0.08)，采用固定效應模型進行判斷，結(jié)果(表2)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評分較對照組的低，有統(tǒng)計學差異(WMD=－1.80，95%CI:－2.04 ～ －1.57;P ＜ 0.01)。

表2 術(shù)后2 h患者VAS評分的Meta分析

2.2.2 術(shù)后 4 h患者 VAS評分結(jié)果評價 6項研究［11～19］(n=171)提供了術(shù)后4 h患者的VAS評分數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學差異(P=0.08)，采用固定效應模型進行判斷，結(jié)果(表3)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評分較對照組的低，有統(tǒng)計學差異(WMD=－1.82，95%CI:－1.97～ －1.66;P ＜ 0.01)。

表3 術(shù)后4 h患者VAS評分的Meta分析

表4 術(shù)后8 h患者VAS評分的Meta分析

2.2.3 術(shù)后 8 h患者 VAS評分結(jié)果評價 6項研究［11～19］(n=167)提供了術(shù)后8 h患者的VAS評分數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學差異(P=0.71)，采用固定效應模型進行判斷，結(jié)果(表4)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評分較對照組的低，有統(tǒng)計學差異(WMD=－1.94，95%CI:－2.18 ～ －1.70;P ＜ 0.01)。

2.2.4 術(shù)后24 h患者VAS評分結(jié)果評價 共有10項研究［10～19］(n=261)提供了術(shù)后24 h患者的VAS評分數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學差異(P=0.97)，采用固定效應模型進行判斷，結(jié)果(表5)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評分較對照組的低，有統(tǒng)計學差異(WMD=－0.17，95%CI:－0.28 ～ －0.06;P ＜ 0.01)。

表5 術(shù)后24 h患者VAS評分的Meta分析

2.2.5 不良反應 7項研究［11～19］(n=186)提供了術(shù)后患者發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、術(shù)后躁動等不良反應情況的數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學差異(P=0.56)，采用固定效應模型進行判斷，結(jié)果(表6)顯示兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況無 統(tǒng) 計 學 差 異 (OR=0.7，95%CI:0.44 ～ 1.11;P ＞ 0.05)。

表6 術(shù)后超前鎮(zhèn)痛組與對照組不良反應的Meta分析

3 討論

對術(shù)后疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中對機體組織的損傷導致患者體內(nèi)釋放大量炎性因子(如前列腺素、白細胞介素等)而誘發(fā)疼痛。其可能機理為［20，21］:①炎性因子的釋放導致外周傷害感受器的激活，從而通過一系列通路的傳導最終在中樞產(chǎn)生疼痛感受;②外周炎性介質(zhì)的釋放使功能性感受器敏感化，進而導致中樞敏感化和超反應性。因而若能減少手術(shù)過程中組織損傷引起的中樞敏感化和超興奮性，則可以減輕患者術(shù)后的疼痛，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者康復，即超前鎮(zhèn)痛。雖然現(xiàn)在對超前鎮(zhèn)痛還沒有一個很確定的定義，但大量的研究結(jié)果表明，超前鎮(zhèn)痛在減輕術(shù)后疼痛方面起著重要作用［22］。

本研究結(jié)果表明，在行腹腔鏡手術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后2 h、4 h、8 h和24 h等時刻點的VAS評分均較對照組(術(shù)前靜脈給予生理鹽水或脂肪乳)的低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，顯示靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對緩解患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛有積極影響。本研究分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組與對照組在腹腔鏡手術(shù)后，惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、術(shù)后躁動等不良反應發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P=0.13)，顯示出氟比洛芬酯的安全性。

本研究較以往研究系統(tǒng)、全面，但仍有一些不足:①部分研究樣本量偏低，存在偏倚;②最終納入的10項隨機對照試驗研究中僅有1項研究采用雙盲法，試驗設(shè)計稍顯不足;③部分陰性結(jié)果可能未發(fā)表，存在選擇性偏倚。因此，后續(xù)研究仍需進一步深入。綜上所述，本研究分析結(jié)果表明，行腹腔鏡手術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛與對照組(術(shù)前靜脈給予生理鹽水或脂肪乳)相比，術(shù)后2 h、4 h、8 h和24 h等時刻點的VAS評分顯著降低，可有效減輕患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛。

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