曾益新

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

以“四梁八柱”為標(biāo)志的新醫(yī)改啟動(dòng)以來，黨中央、國務(wù)院高度重視“看病難、看病貴”的緊迫訴求，站在戰(zhàn)略高度和全局角度去系統(tǒng)謀劃、部署醫(yī)改工作；各地方、各有關(guān)部門緊緊圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本思路，穩(wěn)步實(shí)施五項(xiàng)重點(diǎn)改革，醫(yī)改成效不斷顯現(xiàn)，老百姓獲益良多。

隨著醫(yī)改的大踏步推進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一些深層次問題凸顯出來，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期。對(duì)特殊的問題，我們必須有特殊的手段；對(duì)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，我們必須有創(chuàng)新的思路。

鑒于我國基層醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱、財(cái)政投入有限的現(xiàn)實(shí)狀況，當(dāng)務(wù)之急便是采取特殊措施，以最短的時(shí)間建立一支規(guī)模適度、素質(zhì)高、群眾信得過的特聘全科醫(yī)師隊(duì)伍，讓他們盡快下沉到基層去，徹底改善我國醫(yī)療體系“基礎(chǔ)不穩(wěn)”的局面，合理分流病人，極大緩解看病難的緊迫難題。

1 “看病難”問題的實(shí)質(zhì)與根源

通過深入調(diào)研、分析和研討了當(dāng)前我國“看病難”問題的實(shí)質(zhì)與關(guān)鍵，廣泛調(diào)研、收集和分析了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀與弊病，并充分聽取了專家學(xué)者和基層醫(yī)務(wù)工作者意見。

我們認(rèn)為，“看病難”的實(shí)質(zhì)是到大醫(yī)院看專家教授難。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示：大醫(yī)院業(yè)務(wù)量的60%以上都可以在基層解決，但是民眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏“安全感、信任度”，致使“患者流”不會(huì)主動(dòng)下移。國家對(duì)此鼓勵(lì)并推動(dòng)“基層首診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制”，但實(shí)際上“患者流”也并沒有被動(dòng)下移。究其根源，都在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薄弱，小病治不愈，大病轉(zhuǎn)不好。

基于以上分析，我們的結(jié)論是：“看病難”的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)弱；基層弱的關(guān)鍵在于技術(shù)不高。解決“看病難”的關(guān)鍵在于強(qiáng)基層，強(qiáng)基層的關(guān)鍵在于強(qiáng)人才。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)狀

新醫(yī)改實(shí)施以來，各地方、各有關(guān)部門穩(wěn)步實(shí)施五項(xiàng)重點(diǎn)改革，特別在改善基層就醫(yī)條件方面，中央安排資金共支持了近1 877個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、5 169個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2 382個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和11 250個(gè)邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，基層就醫(yī)的硬件條件明顯改善。但是，“患者流”并沒有因此而顯著下移。究其根源，就在于“基層醫(yī)療技術(shù)水平”這個(gè)比“基層硬件條件”更為關(guān)鍵的要素，沒有得到顯著改觀。

當(dāng)前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員存在著較嚴(yán)重的總量不足、素質(zhì)不高、流失嚴(yán)重等問題：(1) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師尤其是全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。據(jù)2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國約有6萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國際上30%～60%的平均水平。我國農(nóng)村地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)基層，合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才更為短缺，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(2) 基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)不高。我國鄉(xiāng)村醫(yī)生大多學(xué)歷不高，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考國家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試的資格。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員不足23%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員高級(jí)職稱人員不足4%。基層醫(yī)生難以取得城鄉(xiāng)居民的信任。(3) 基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍不穩(wěn)定。2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級(jí)專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%和9.5%，嚴(yán)重削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的力量。(4) 缺乏機(jī)制制度保證和配套政策。基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)培訓(xùn)尚未建立科學(xué)規(guī)范的體系和制度，低水平重復(fù)培訓(xùn)多，政府投入效果有待提高。同時(shí)，尚未建立人員準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)與退出制度，人才使用和管理政策不配套。

3 設(shè)立10萬特聘全科醫(yī)師的建議

綜合分析我國當(dāng)前“看病難”問題的實(shí)質(zhì)、關(guān)鍵和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薄弱的現(xiàn)狀、弊端，縱向總結(jié)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，橫向借鑒國外醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，我們提出“在基層設(shè)立10萬特聘全科醫(yī)師”的建議。建議的內(nèi)容如下：在全國現(xiàn)有的約5萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心及個(gè)別技術(shù)力量很弱的縣級(jí)醫(yī)院中，每個(gè)院(中心)設(shè)立2個(gè)特聘崗位，公開招聘完成5+3培訓(xùn)的全科醫(yī)師，分年度配置，爭取在2～3年內(nèi)約10萬名全科醫(yī)師全部到位。特聘全科醫(yī)師(下稱“特聘醫(yī)師”)，按照“國標(biāo)、省統(tǒng)、縣管、鄉(xiāng)用”的基本原則，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)劃、部署和實(shí)施。

3.1 基本思路

“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵在于“強(qiáng)人才”。以建立一支素質(zhì)高、信得過的基層特聘全科醫(yī)師隊(duì)伍為突破口和攻堅(jiān)點(diǎn)，全面打破目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“群眾信不過、醫(yī)生留不住、技術(shù)上不去”的惡性循環(huán)，徹底改善我國醫(yī)療體系“基礎(chǔ)不穩(wěn)”的現(xiàn)實(shí)局面，極大緩解群眾“看病難”的緊迫問題。

鑒于當(dāng)前國內(nèi)全科醫(yī)師基數(shù)不足的現(xiàn)狀，按照分年度配置的思路，爭取2～3年內(nèi)約10萬特聘全科醫(yī)師全部到位。

3.2 職能與任務(wù)

管好未病、看好小病、轉(zhuǎn)好大病、應(yīng)好急病，“傳、幫、帶”好基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍；做好群眾健康的“守門人”、醫(yī)療費(fèi)用的“看門人”、人才隊(duì)伍的“鯰魚人”。

(1)在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病的診療、慢性病康復(fù)與管理、健康教育與管理等連續(xù)性、綜合性服務(wù)。

(2)在基層承擔(dān)專科疾病的識(shí)別、轉(zhuǎn)診以及危重情況的應(yīng)急處理任務(wù)。

(3)作為基層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)頭人，傳、幫、帶好普通基層醫(yī)護(hù)人員。

3.3 招聘與管理

(1)崗位編制。在全國現(xiàn)有的約5萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及個(gè)別技術(shù)力量很弱的縣級(jí)醫(yī)院中，每個(gè)院(中心)設(shè)立2個(gè)特聘崗位。特聘全科醫(yī)師納入縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一管理，編制由國家特設(shè)特批，不占用所在單位原有編制。

(2)招聘管理。特聘全科醫(yī)師按照“公開、公平、自愿、擇優(yōu)”的原則，實(shí)行公開招聘，并納入縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一按合同管理。合同中應(yīng)詳細(xì)明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。1)招聘程序：A.公布需求；B.自愿報(bào)名；C.資格審查；D.考試考核；E.集中培訓(xùn)；F.資格認(rèn)定；G.簽訂合同；H.上崗服務(wù)。2) 招聘對(duì)象和條件：A.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全日制5年本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，在國家認(rèn)定的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，接受3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。 B.從三級(jí)甲等醫(yī)院接受過2年以上專科方向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師中挑選部分人員，到國家認(rèn)定的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，再進(jìn)行1年的全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)化訓(xùn)練。C.從二級(jí)甲等以上綜合性醫(yī)院的普通內(nèi)科或急診科主治醫(yī)師中挑選部分人員，到國家認(rèn)定的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，再進(jìn)行1年的全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)化訓(xùn)練。 D.鼓勵(lì)能夠勝任全科醫(yī)師崗位的退休醫(yī)務(wù)人員應(yīng)聘。

(3)戶籍管理。服務(wù)期間，特聘全科醫(yī)師的人事關(guān)系及戶口等由所在地縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一管理。特聘全科醫(yī)師的戶口也可按照國家有關(guān)規(guī)定保留在原學(xué)?；蛟瓎挝还芾?，也可根據(jù)本人意愿將戶口轉(zhuǎn)至入學(xué)前戶籍所在地或工作單位所在地。

(4)聘任管理。特聘全科醫(yī)師納入縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一按合同管理。合同中應(yīng)詳細(xì)明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。特聘全科醫(yī)師的首次服務(wù)期為5年，服務(wù)期滿后，鼓勵(lì)繼續(xù)留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，也可選調(diào)到上級(jí)醫(yī)院或全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作。來自大中型醫(yī)院的醫(yī)師，可根據(jù)個(gè)人意愿回原單位工作。特聘全科醫(yī)師服務(wù)期滿后報(bào)考研究生，在同等條件下優(yōu)先錄取。

(5)績效管理。特聘全科醫(yī)師在服務(wù)期內(nèi)，由地方衛(wèi)生行政部門對(duì)其進(jìn)行跟蹤評(píng)估。對(duì)成績突出、表現(xiàn)優(yōu)秀的，給予表彰；對(duì)不按合同要求履行義務(wù)的，要及時(shí)進(jìn)行批評(píng)教育，督促改正；對(duì)不適合繼續(xù)在全科醫(yī)師崗位工作的，應(yīng)及時(shí)將其調(diào)整出全科醫(yī)師隊(duì)伍并相應(yīng)取消其享受的相關(guān)政策優(yōu)惠。

3.4 激勵(lì)與保障

(1)薪酬待遇。服務(wù)期內(nèi)，特聘全科醫(yī)師享受中央財(cái)政提供的每人每年10萬元的特殊津貼(發(fā)達(dá)地區(qū)地方政府可在此基礎(chǔ)上另加補(bǔ)貼)，同時(shí)領(lǐng)取所在單位的績效工資。

(2)經(jīng)費(fèi)保障。中央財(cái)政設(shè)立特聘全科醫(yī)師專項(xiàng)資金。特聘全科醫(yī)師服務(wù)期間，中央財(cái)政按照每人每年10萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。發(fā)達(dá)地區(qū)地方政府可以根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)條件，設(shè)立本地特聘全科醫(yī)師專項(xiàng)資金，用于提高本地特聘全科醫(yī)師的津貼標(biāo)準(zhǔn)。

(3)社會(huì)保障。服務(wù)期內(nèi)，特聘全科醫(yī)師的“五險(xiǎn)一金”均由所在地縣醫(yī)院購買，并納入到服務(wù)所在地社會(huì)保障體系，享受相應(yīng)的社會(huì)保障待遇。對(duì)于應(yīng)聘前有工作單位的特聘全科醫(yī)師，可選擇享受原工作單位的社會(huì)保障待遇或者服務(wù)所在地的社會(huì)保障待遇。

(4)住房保障。服務(wù)期內(nèi)，服務(wù)單位要為特聘全科醫(yī)師提供相應(yīng)的周轉(zhuǎn)住房和必要的生活條件。

(5)職稱晉升。特聘全科醫(yī)師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)期間，可提前一年晉升職稱，按照國家有關(guān)規(guī)定，可放寬外語要求，論文不做硬性規(guī)定，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度評(píng)價(jià)等作為特聘全科醫(yī)師晉升職稱的重要因素。

(6)繼續(xù)教育。積極開展實(shí)用性強(qiáng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。特聘全科醫(yī)師在服務(wù)期內(nèi)，以省為單位，由各省、市、自治區(qū)的衛(wèi)生廳(局)組織轄區(qū)內(nèi)特聘全科醫(yī)師每年接受一次為期一周的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。

(7)輿論宣傳。1)宣傳特聘崗位：樹立特聘全科醫(yī)師形象，強(qiáng)化國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)特聘全科醫(yī)師特殊福利待遇、身份地位和事業(yè)發(fā)展的認(rèn)知和認(rèn)可，鼓勵(lì)大家積極競爭特聘崗位，不斷優(yōu)化特聘醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)，增強(qiáng)其基本醫(yī)療服務(wù)的能力；2)宣傳全科醫(yī)學(xué)：培養(yǎng)居民的預(yù)防為主的意識(shí)和小病及時(shí)治療的觀念，改變民眾對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的依賴心理，轉(zhuǎn)變不管大病小病都到大醫(yī)院的慣性行為，為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)I造良好的社會(huì)氛圍和生長土壤。

3.5 組織實(shí)施

衛(wèi)生部、財(cái)政部負(fù)責(zé)全國特聘全科醫(yī)師工作的規(guī)劃和指導(dǎo)。制定全科醫(yī)師特聘崗位計(jì)劃實(shí)施方案以及有關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特聘全科醫(yī)師的組織工作。負(fù)責(zé)制定本省特聘全科醫(yī)師制度的實(shí)施細(xì)則，包括崗位設(shè)置、人員招聘與管理、培訓(xùn)與繼續(xù)教育等內(nèi)容，實(shí)施細(xì)則報(bào)衛(wèi)生部備案。

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定并實(shí)施轄區(qū)內(nèi)特聘全科醫(yī)師的工作方案。負(fù)責(zé)特聘醫(yī)師日常管理，以及縣域內(nèi)的流動(dòng)配置、優(yōu)化整合等工作。鼓勵(lì)和組織有關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)、高等院校等社會(huì)各有關(guān)方面參與特聘全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)工作。

4 本制度可能引起的問題與對(duì)策

4.1 編制問題

4.2 與原來就業(yè)人員的關(guān)系問題

特聘人員由于其經(jīng)濟(jì)待遇遠(yuǎn)高于其他人員，必然會(huì)與所在單位其他就業(yè)人員產(chǎn)生矛盾，就如同當(dāng)年高校的“長江學(xué)者特聘教授”一樣。但隨著時(shí)間的推移，由于特聘人員的到來，技術(shù)水平的提高，吸引更多的病人就醫(yī)，業(yè)務(wù)量的提升會(huì)帶來整個(gè)單位效益的提高，其他就業(yè)人員也能夠從特聘制度中受益；而且，特聘人員的特殊待遇主要是由中央財(cái)政直接撥付，并不是從原單位效益中抽提出來，這種矛盾應(yīng)當(dāng)能夠逐步緩解。

4.3 特聘全科醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人之間的矛盾

由于教育和培訓(xùn)背景的差異，特聘全科醫(yī)師很可能比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政負(fù)責(zé)人技術(shù)水平更高，更能吸引病人就醫(yī)，更能創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，所以有可能與行政負(fù)責(zé)人之間產(chǎn)生矛盾。這種矛盾的化解首先在于制度設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)特聘全科醫(yī)師的定位應(yīng)該放在技術(shù)帶頭人，并不是去領(lǐng)導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，應(yīng)該教育基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政負(fù)責(zé)人以寬廣的胸懷和積極的姿態(tài)，全力支持特聘全科醫(yī)師們開展工作。