宋大平 趙東輝 汪早立

衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心 北京 100191

經(jīng)過三十余載的改革，中國建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為主體，多種形式的其他醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的立體式醫(yī)療保障體系。前四項(xiàng)制度構(gòu)成了我國的基本醫(yī)療保障制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人群、城鎮(zhèn)非就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)貧困人口。出于歷史原因，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部(以下簡稱“人社部”)主管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助制度由民政部主管，四個(gè)保障制度下醫(yī)療服務(wù)的提供和監(jiān)管由衛(wèi)生部管理。這樣一來，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)內(nèi)在聯(lián)系十分密切的行政管理職能被分割到多個(gè)部門，導(dǎo)致在政府層面，行政管理職能分散，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系之間的協(xié)調(diào)成本較高、效率較低；在經(jīng)辦層面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、經(jīng)辦資源重疊浪費(fèi)問題較為突出。這些情況都影響著基本醫(yī)療保障制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。本文將從醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌管理的角度出發(fā)進(jìn)行理論分析，以期為中國醫(yī)療保障管理體制的合理化建設(shè)提供決策參考。

1 醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌管理的背景

在中國醫(yī)療保障管理體制面臨爭議的同時(shí)，從國際視野看，醫(yī)療保障制度的管理，正在逐漸脫離社會(huì)保障管理，而融入醫(yī)藥衛(wèi)生體制的管理。由一個(gè)統(tǒng)一的政府部門來行使醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的管理職責(zé)，符合醫(yī)療保障制度的發(fā)展要求，也符合醫(yī)療保障制度的特殊性。

1.1 統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療保障制度的發(fā)展要求

現(xiàn)代意義的醫(yī)療保障制度作為社會(huì)保障制度的核心組成部分，在17、18世紀(jì)隨工業(yè)化的出現(xiàn)、推進(jìn)而產(chǎn)生、發(fā)展，經(jīng)歷了醫(yī)療救助、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保障四個(gè)發(fā)展階段。各國在不斷的探索和實(shí)踐中,因政治、經(jīng)濟(jì)和文化差異，形成了不同的醫(yī)療保障制度模式。從管理醫(yī)療保障制度的角度看，醫(yī)療救助制度和采取國家衛(wèi)生服務(wù)體制的醫(yī)療保障制度，自始便對(duì)保障和服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。采取保險(xiǎn)形式的醫(yī)療保障制度，在疾病保險(xiǎn)時(shí)期尚可以由保障管理機(jī)構(gòu)通過合同來界定較為單一的服務(wù)包，為其成員向醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。但隨著制度向醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化，服務(wù)包日益復(fù)雜，單純通過服務(wù)合同難以對(duì)所購買服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管。制度演進(jìn)為健康保障形式、實(shí)現(xiàn)全民覆蓋時(shí)，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、人群健康管理等職能的衛(wèi)生部門在醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著舉足輕重的作用，保障和服務(wù)統(tǒng)籌管理逐漸成為通行的做法。

1.2 統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療保障制度的特殊性

醫(yī)療保障制度固然擁有社會(huì)保障制度的一般性特征，如對(duì)參保人的生老病死及意外事故承擔(dān)保障責(zé)任，但與社會(huì)保障的其他組成部分相比，其特殊性十分突出，這些特殊性也向醫(yī)療保障制度的管理體制提出了要求：

一是待遇支付的主流方式是提供醫(yī)療服務(wù)，因此管理制度時(shí)必須兼顧保障基金和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保障待遇支付的方式不是現(xiàn)金補(bǔ)償，而是通過為參保人提供相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來恢復(fù)其健康。醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償并不直接支付給參保人，而是通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算來實(shí)現(xiàn)。參保人使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)處于絕對(duì)主動(dòng)地位，壟斷著服務(wù)的供給，而具有剛性醫(yī)療需求的參保人處于被動(dòng)地位，很難通過市場(chǎng)手段選擇服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量，也缺乏足夠的動(dòng)機(jī)去主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。[1]因此，醫(yī)療保障管理不僅要關(guān)注保障基金，還要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二是醫(yī)療保障涉及的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，所以對(duì)制度進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)盡量做到協(xié)調(diào)成本內(nèi)部化。與其他社會(huì)保障形式相比，醫(yī)療保障涉及政府/管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人等多方主體之間的復(fù)雜權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，并且需要協(xié)調(diào)籌資、醫(yī)療服務(wù)提供、服務(wù)質(zhì)量、參保人健康、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個(gè)要素之間的關(guān)系。因此應(yīng)盡量做到協(xié)調(diào)成本內(nèi)部化，避免由幾個(gè)政府部門管理制度，造成行政摩擦，增加管理成本。

三是醫(yī)療保障對(duì)國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體系具有高度的依賴性，一個(gè)包含醫(yī)療保障管理職能的衛(wèi)生行政管理體制將在最大程度上促進(jìn)醫(yī)療保障制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保障不僅是社會(huì)保障的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系不可或缺的組成部分。醫(yī)療保障制度框架下的支付制度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、參保人滿意度管理等與國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體系有著千絲萬縷的關(guān)系。醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生、藥品流通、服務(wù)提供等體系密切相關(guān)，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)不成功，醫(yī)療保障制度就不可能成功建立。

因此，在一個(gè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理框架中兼顧保障基金和醫(yī)療服務(wù)是構(gòu)建醫(yī)療保障管理體制時(shí)應(yīng)追求的目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)的管理有兩個(gè)層次：第一個(gè)層次是在形式上提供醫(yī)療服務(wù)；第二個(gè)層次是在實(shí)質(zhì)上對(duì)所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)管，包括根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要、參保人健康需求和保障基金承受能力等多方面的因素，合理確定和適時(shí)、科學(xué)調(diào)整服務(wù)包，出臺(tái)臨床路徑、醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等來保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并對(duì)參保人使用服務(wù)包的合理性、滿意度以及基金的使用情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。由此可見，管理醫(yī)療保障制度時(shí)需平衡三個(gè)核心要素，即保障基金、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。當(dāng)這三個(gè)核心要素由一個(gè)政府行政部門統(tǒng)籌管理時(shí)，一方面可以減少部門間的矛盾，另一方面可以在最大程度上平衡三個(gè)要素之間的關(guān)系，趨弊就利，達(dá)到各方利益最大化。

2 國際上醫(yī)療保障管理體制不同模式的做法、利弊與趨勢(shì)

一個(gè)國家的醫(yī)療保障制度模式可以根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)加以歸類，根據(jù)籌資和服務(wù)提供的組織形式，大致分為以下三大類：政府優(yōu)先市場(chǎng)適度補(bǔ)充型，又稱國家衛(wèi)生服務(wù)型，如北歐國家、英國等；社會(huì)優(yōu)先政府保底型，又稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型，如德國、法國等；市場(chǎng)優(yōu)先政府補(bǔ)充型，又稱商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型，如美國。但無論采用何種醫(yī)療保障制度模式，從醫(yī)療保障制度在平衡三大核心要素(保障基金、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管)時(shí)的選擇上看，其管理體制形成了三種模式，即分離模式、半統(tǒng)籌模式和全統(tǒng)籌模式，分別只關(guān)注保障基金這一個(gè)要素，兼顧保障基金和醫(yī)療服務(wù)提供二要素，以及兼顧保障基金、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管三要素(表1)。

表1 醫(yī)療保障管理體制的三種模式選擇

從當(dāng)今國際上醫(yī)療保障管理體制三種模式的構(gòu)成比例看，不同研究得出的結(jié)論各異。以國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)和美國社會(huì)保障管理局每兩年更新一次的《全球社會(huì)保障制度一覽》(Social Security Programs throughout the World)系列叢書和各國醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，截至2009年，在所研究的112個(gè)國家/地區(qū)中*這些國家的地理區(qū)域分布如下：亞洲和太平洋地區(qū)有31個(gè)國家/地區(qū)，占所研究國家/地區(qū)總數(shù)的27.68%；歐洲地區(qū)有44個(gè)國家/地區(qū)，占39.28%；非洲地區(qū)有3個(gè)國家，占2.68%；美洲地區(qū)有34個(gè)國家/地區(qū)，占30.36%。，采取分離模式、半統(tǒng)籌模式和全統(tǒng)籌模式的分別有36個(gè)、14個(gè)和62個(gè)(表2)。[1-4]

2.1 分離模式

在分離模式中，社會(huì)保障部門管理醫(yī)療保障，衛(wèi)生部門管理醫(yī)療服務(wù)。這種模式的運(yùn)作機(jī)制是政府制定法律框架，進(jìn)行宏觀調(diào)控，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)在這個(gè)框架下享有自主權(quán)。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理資金、支付費(fèi)用，與衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人購買醫(yī)療服務(wù)。

表2 112個(gè)國家/地區(qū)的醫(yī)療保障管理模式

分離模式原先見于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的國家，尤其是早期有著發(fā)達(dá)的醫(yī)療市場(chǎng)、第三方保險(xiǎn)基金付費(fèi)的德國、法國等國家，在亞洲曾以日本為典型國家。這種模式存在了很長一段歷史時(shí)期，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu)在形式上互相監(jiān)督、制衡，協(xié)議購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的談判和協(xié)商機(jī)制促進(jìn)了保險(xiǎn)基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同發(fā)展，促進(jìn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的完善和演進(jìn)。但隨著保險(xiǎn)基金的合并、統(tǒng)一的覆蓋全民的保障制度的推進(jìn)，這種模式的弊端逐漸顯現(xiàn)。僅僅依靠協(xié)議管理，難以真正有效地規(guī)范供方行為。起初以制衡為目的的政府協(xié)調(diào)、部門分治，因跨部門協(xié)調(diào)成本較高、效率較低，變?yōu)榛ハ嘀浦?。醫(yī)療保障制度游離于國家衛(wèi)生體系之外，使得衛(wèi)生體系行政管理權(quán)分散，不利于總體的衛(wèi)生規(guī)劃和改革設(shè)計(jì)，也難以推行支付制度改革等綜合管理措施。[5]

正是因?yàn)檫@種模式的內(nèi)生性弊端，德國、法國和日本這三個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型國家，在管理體制上先后從實(shí)行分離模式轉(zhuǎn)為全統(tǒng)籌模式，由大部制衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)療保障政策制定和保險(xiǎn)基金監(jiān)管。[1-2]從國際范圍看，采取分離模式的國家數(shù)量在不斷減少，現(xiàn)階段只有36個(gè)。

2.2 半統(tǒng)籌模式

為了降低外部協(xié)調(diào)成本，半統(tǒng)籌模式得以產(chǎn)生。在這種模式下，社會(huì)保障部門自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者從社會(huì)上收購一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入自身系統(tǒng)，直接向參保人提供服務(wù)，從而在形式上實(shí)現(xiàn)保障基金和醫(yī)療服務(wù)提供的統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部門僅擁有極少數(shù)以提供醫(yī)療救助性質(zhì)服務(wù)為宗旨而設(shè)立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)行宏觀管理。

這種模式在一定程度上克服了部門分治的內(nèi)在缺陷，將外部協(xié)調(diào)成本轉(zhuǎn)化為內(nèi)部協(xié)調(diào)成本，改善了管理效率。因與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管有關(guān)的職責(zé)由另外的政府部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障管理部門無法對(duì)所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效控制，并非徹底統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)。這種模式存在局限性：一是采取這種方式的國家主要由社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，但因前者管理的工傷、養(yǎng)老、生育等其他社會(huì)保障項(xiàng)目的繳費(fèi)多與工資基數(shù)掛鉤，這些國家的醫(yī)療保障制度大多僅覆蓋正式就業(yè)人群；二是因這些國家有社保辦醫(yī)院的傳統(tǒng)，不利于在總體上進(jìn)行科學(xué)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

在這14個(gè)采取半統(tǒng)籌管理模式的國家中，有9個(gè)是以墨西哥為代表的拉美國家，其醫(yī)療保障管理體制一度被稱為“拉美模式”，一般做法是國家的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由社會(huì)保障項(xiàng)目所開發(fā)、設(shè)立，直接為參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生部門僅負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的宏觀指導(dǎo)。但是，曾經(jīng)是“拉美模式”典型國家的墨西哥在2001年試點(diǎn)覆蓋全國半數(shù)人口的非正式就業(yè)和無業(yè)人群的“大眾醫(yī)療保險(xiǎn)”項(xiàng)目時(shí)，正式打破了“拉美模式”，不再由社會(huì)保障部門作為制度的主管部門，而是由衛(wèi)生部門主管，從社會(huì)保障系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，三年結(jié)束試點(diǎn)，于2004年正式在全國推行該項(xiàng)目，與覆蓋公務(wù)員和正式就業(yè)人群的保障項(xiàng)目并存。[6]

2.3 全統(tǒng)籌模式

在全統(tǒng)籌模式中，衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)。運(yùn)作機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu)使用該系統(tǒng)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源向醫(yī)療保障制度的參保人提供服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)完全的、實(shí)質(zhì)意義上的統(tǒng)籌管理。這些國家的衛(wèi)生部門有的采取大部制，職能整合了衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、食品監(jiān)管、勞動(dòng)與就業(yè)、社會(huì)保障等，有的是職能較為單一的衛(wèi)生部，作為公眾健康責(zé)任主體，將醫(yī)療保障制度作為衛(wèi)生體系的內(nèi)在組成部分之一，與醫(yī)療服務(wù)一起管理。設(shè)計(jì)初衷是以公眾健康為最終目標(biāo)，兼顧各方利益。

這種模式的優(yōu)勢(shì)有三方面：一是立足于“以健康為目標(biāo)”的宗旨，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障工作統(tǒng)一在一條軌道上，形成合力；二是掌握著群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息與衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，能統(tǒng)籌兼顧參保人的醫(yī)療需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體使用效率；三是了解醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展規(guī)律，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，擁有多重手段實(shí)現(xiàn)供方監(jiān)管和費(fèi)用控制。誠然，這種高度統(tǒng)一的模式常因服務(wù)管理方與供方之間的密切聯(lián)系受到詬議，尤其在一些衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“管辦不分”的體制下，衛(wèi)生行政部門難以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平監(jiān)管，社會(huì)上也有聲音質(zhì)疑醫(yī)療保障基金運(yùn)作的監(jiān)督機(jī)制是否有效。[7]

從國際經(jīng)驗(yàn)看，全統(tǒng)籌模式正在成為醫(yī)療保障管理體制的主流模式。國家衛(wèi)生服務(wù)型體制因建立在稅收籌資的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保障管理部門沒有籌資的責(zé)任，即使有，規(guī)模也不大、管理功能較單一，適合作為衛(wèi)生部門的下屬職能之一，因而在傳統(tǒng)上就傾向于采用全統(tǒng)籌模式，如英國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、瑞典以及前蘇聯(lián)和轉(zhuǎn)型前的東歐國家。[8]美國面向貧困人口和老年人口的醫(yī)療救助和醫(yī)療保障計(jì)劃都采用全統(tǒng)籌管理，其國內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理所推行的“管理型醫(yī)療”無處不體現(xiàn)出全統(tǒng)籌模式的理念。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型國家在現(xiàn)階段紛紛由分離模式向全統(tǒng)籌模式轉(zhuǎn)型。

3 中國基本醫(yī)療保障管理體制的現(xiàn)狀

3.1 總體情況

在國家層面，中國的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人社部主管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助制度由民政部主管，但保障制度下的醫(yī)療服務(wù)提供皆由衛(wèi)生部主管，換言之，唯有新農(nóng)合制度是采用全統(tǒng)籌模式的先行者，其余三個(gè)制度均采用分離模式。在地方層面，部分地區(qū)已經(jīng)開始嘗試醫(yī)療保障制度的整合，進(jìn)而改變了醫(yī)療保障管理體制在國家層面的模式選擇。因新農(nóng)合和居民醫(yī)保性質(zhì)相近，統(tǒng)籌補(bǔ)償方案相似，一些地區(qū)已將兩項(xiàng)制度合二為一，或由人保部門管理，采用分離模式，如重慶、天津、寧夏等城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的地區(qū)；或由衛(wèi)生部門管理，采用全統(tǒng)籌模式，如浙江嘉興、江蘇常熟等地區(qū)。此外，還有一些地區(qū)，將三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，經(jīng)辦工作都由醫(yī)保結(jié)算中心承擔(dān)，而醫(yī)保結(jié)算中心隸屬于衛(wèi)生局管理，屬全統(tǒng)籌管理，如江蘇鎮(zhèn)江。

需要說明的是，半統(tǒng)籌模式在我國不存在，因?yàn)檫@種模式需要社會(huì)保障部門自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者從社會(huì)上收購一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)，向參保人直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但我國沒有“拉美模式”下社保系統(tǒng)辦醫(yī)院的歷史傳統(tǒng)，而且當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生資源已經(jīng)較為豐富，城市的衛(wèi)生資源更為充足，農(nóng)村地區(qū)也建立了相對(duì)完善的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基本滿足了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的需求。在這種情況下再增加一個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無疑是資源重復(fù)建設(shè)和浪費(fèi)，而且該部門也確實(shí)無力自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為四項(xiàng)醫(yī)療保障制度的13億參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

因此，我國的基本醫(yī)療保障管理體制面臨全統(tǒng)籌模式與分離模式之間的抉擇。

3.2 全統(tǒng)籌模式與分離模式在中國基本醫(yī)療保障制度下的比較

從全統(tǒng)籌模式與分離模式的比較看，相對(duì)于分離管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度，統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的新農(nóng)合制度，管理效率要高。

首先，從基金管理效率看，出于對(duì)群眾健康的考量和關(guān)懷，由衛(wèi)生部門主管的新農(nóng)合制度從一開始就確立了“以收定支、略有結(jié)余”的基金使用原則，盡量將基金用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償。并規(guī)定，當(dāng)年未理賠的參合農(nóng)民可以獲得一次免費(fèi)健康體檢，而且在制度發(fā)展過程中，作為非常規(guī)措施，鼓勵(lì)節(jié)余過多的統(tǒng)籌地區(qū)通過二次補(bǔ)償?shù)确绞?，改善參合農(nóng)民的受益狀況。基金的安全，從來不是新農(nóng)合管理工作中首要和唯一的考慮，更多考慮的是在參合農(nóng)民健康、供方監(jiān)管、基金安全和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展之間尋求一個(gè)均衡狀態(tài)。另外兩項(xiàng)制度卻不盡然。理念的差異，在制度運(yùn)行數(shù)據(jù)中有清晰的體現(xiàn)。2010年，新農(nóng)合當(dāng)年基金結(jié)余率為9.21%，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別為17.27%和24.58%；新農(nóng)合累計(jì)基金結(jié)余率為30.52%，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別為119.87%和86.44%。盡管職工醫(yī)保需儲(chǔ)備資金用于退休人員待遇支付，但參考有關(guān)研究提出的“我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余率宜在14%左右，累計(jì)結(jié)余率宜在19%左右”的標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的確存在結(jié)余過多的問題。[9]

其次，從引導(dǎo)就醫(yī)流向、促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療的效率看，新農(nóng)合表現(xiàn)最佳。因統(tǒng)籌考慮需方醫(yī)療需求、供方行為監(jiān)管、基金承受能力和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，新農(nóng)合制度下，超過80%的參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院，這部分人群的基金支出約占新農(nóng)合基金總支出的60%。而職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員集中在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金也主要流向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖不能否認(rèn)城鎮(zhèn)地區(qū)就醫(yī)上流的慣性，但分級(jí)醫(yī)療的確有其合理性和必要性。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于疾病譜的調(diào)查，居民80%以上的疾病可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。[10]新農(nóng)合引導(dǎo)參合人員基層就醫(yī)，既便利了參合人員，也促進(jìn)了保障制度下整體醫(yī)療費(fèi)用水平的降低。

再次，從供方監(jiān)管效率看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保僅采取服務(wù)協(xié)議和服務(wù)目錄這一經(jīng)濟(jì)管理措施，通過規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和藥品目錄、行為和違約懲罰，對(duì)供方進(jìn)行監(jiān)管。由于醫(yī)療服務(wù)行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)上處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，可以通過多種手段規(guī)避經(jīng)濟(jì)管理手段的約束，因此這種管理方式效率較低。從新農(nóng)合供方監(jiān)管的情況看，除協(xié)議管理，還開展行政管理和行業(yè)管理，通過明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者責(zé)任、開展醫(yī)療專家審核和醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控、推行診療規(guī)范、臨床路徑、支付方式改革等綜合手段，多措并舉，促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療、合理用藥，為參合農(nóng)民提供安全、經(jīng)濟(jì)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。以支付方式改革的推進(jìn)情況為例，新農(nóng)合可以做到在全國80%的統(tǒng)籌地區(qū)推行多種形式的支付方式改革，而城鎮(zhèn)醫(yī)保制度目前僅選取了個(gè)別單病種進(jìn)行試點(diǎn)，而且在試點(diǎn)過程中遭遇一定的阻力。

最后，雖然目錄有別、衛(wèi)生資源配置情況各異、參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)與就醫(yī)行為不同，無法直接比較三項(xiàng)制度的保障效果，但可以發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合以不足職工醫(yī)保十分之一的籌資額，實(shí)現(xiàn)了相當(dāng)于職工醫(yī)保三分之二的住院補(bǔ)償比和受益面；率先推行門診統(tǒng)籌，首開打破我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病，輕小病”之先河，統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的理念，在這些成就背后發(fā)揮了很大作用。

此外，關(guān)于不同部門主管新農(nóng)合的管理效率問題，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合從總體上看在各地運(yùn)行效率不一，但衛(wèi)生部門主管新農(nóng)合的地區(qū)比人社部門主管新農(nóng)合的地區(qū)管理效率高。在不少社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相似地區(qū)，新農(nóng)合運(yùn)行的基金利用率和次均醫(yī)療費(fèi)用仍有較大差異，而這一結(jié)論在對(duì)入戶數(shù)據(jù)調(diào)查進(jìn)行計(jì)量分析過程中也有明顯體現(xiàn)。由此說明當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平并不是影響新農(nóng)合運(yùn)行情況的決定性因素，醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)、管理部門和重視程度等才是真正重要的因素。[11]

綜上所述，通過比較我國幾項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的管理效果，發(fā)現(xiàn)全統(tǒng)籌模式的確取得了優(yōu)于分離模式的實(shí)證效果。受數(shù)據(jù)所限，本文難以在統(tǒng)籌地區(qū)層面比較兩種模式的管理效果，有待于進(jìn)一步進(jìn)行研究。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

從醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展理論、統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的國際實(shí)踐，以及統(tǒng)籌與分離管理二者在中國基本醫(yī)療保障制度下的比較結(jié)果看，較之分離管理，統(tǒng)籌管理體現(xiàn)出優(yōu)越性，理由如下：

第一，醫(yī)療保障不僅是社會(huì)保障的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的組成部分，它有著不同于其他社會(huì)保障制度的特殊性，不適合放在社會(huì)保障管理框架中進(jìn)行管理，而適合剝離出來，并入醫(yī)藥衛(wèi)生體制管理框架中進(jìn)行管理。這一趨勢(shì)在全球范圍內(nèi)日漸明朗，各類醫(yī)療保障制度模式的管理體制都在向全統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)邁進(jìn)，這已成為國際醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展規(guī)律。

第二，分離模式的弊端和全統(tǒng)籌模式的優(yōu)勢(shì)在我國已然顯現(xiàn)。因城鎮(zhèn)醫(yī)保長期以來是分離模式，醫(yī)保的發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的整體發(fā)展逐漸脫節(jié)，醫(yī)保資金對(duì)包括城鎮(zhèn)地區(qū)分級(jí)醫(yī)療和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)在內(nèi)的衛(wèi)生資源合理配置非但毫無助益，反而發(fā)揮了反向作用。醫(yī)療費(fèi)用虛高，包括支付方式改革在內(nèi)的以控制控制醫(yī)療費(fèi)用、調(diào)整公立醫(yī)院補(bǔ)償結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制為目標(biāo)的措施無法推進(jìn)。而農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合制度因采用全統(tǒng)籌模式，部分地區(qū)已率先實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診與轉(zhuǎn)診制，加之新農(nóng)合在不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化補(bǔ)償政策，初步的分級(jí)醫(yī)療格局已在農(nóng)村地區(qū)形成。

第三，我國正處于醫(yī)療保障發(fā)展為健康保障的轉(zhuǎn)型期，表現(xiàn)為保障制度已在政策層面覆蓋全民，而且保障內(nèi)涵日益豐富，包括康復(fù)、健康體檢等基本醫(yī)療之外的內(nèi)容已被納入保障范疇，其內(nèi)涵仍有進(jìn)一步擴(kuò)展的趨勢(shì)，保障內(nèi)容與醫(yī)藥衛(wèi)生體制下的其他內(nèi)容正在融合。在這種情形之下，假如仍要在體制上割裂保障與服務(wù)之間的關(guān)系，將會(huì)對(duì)保障制度的發(fā)展造成人為阻礙。而只有實(shí)行全統(tǒng)籌模式才能實(shí)現(xiàn)幾項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的實(shí)質(zhì)性整合。只有衛(wèi)生部門將醫(yī)療保障作為部門內(nèi)在職能之一，統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，才能綜合考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀與發(fā)展、群眾醫(yī)療需求、衛(wèi)生公平性等因素，開發(fā)出制度整合的科學(xué)路徑，最終在醫(yī)療衛(wèi)生資源、保障基金總量、醫(yī)療質(zhì)量和參保人利益之間達(dá)到一個(gè)良好的均衡狀態(tài)，真正使得城鄉(xiāng)居民通過基本醫(yī)療保障制度而享有公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 建議

隨著新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，基本醫(yī)療保障管理體制改革勢(shì)在必行。本文提出以下幾點(diǎn)建議：

一是建立統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生行政管理新體制。統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為國際醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展規(guī)律，中國應(yīng)正視并遵循這一規(guī)律。在衛(wèi)生部下組建國家醫(yī)療保障局，與現(xiàn)有的食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局共同形成一部三局的體制。新建的國家醫(yī)療保障局將整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合職能，統(tǒng)一規(guī)劃各項(xiàng)醫(yī)療保障制度建設(shè)，與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)相銜接，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮更大的效益，更好地保障群眾健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

二是整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源。按照公共部門管理的規(guī)律，在經(jīng)辦層面將現(xiàn)有各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并，不僅可以資源共享，減少重復(fù)建設(shè)，同時(shí)也為建立全國城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度打下堅(jiān)實(shí)的組織基礎(chǔ)。應(yīng)借鑒鎮(zhèn)江模式，將各類機(jī)構(gòu)整合為新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，隸屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局管理，在履行保險(xiǎn)理賠和待遇支付職能的同時(shí)，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、參保人服務(wù)利用和基金使用等的管理職能。

三是推行衛(wèi)生行政部門監(jiān)管機(jī)制改革。統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)新體制的確立，不僅涉及有關(guān)職能部門責(zé)任的調(diào)整與分合，也涉及這個(gè)體制的運(yùn)行機(jī)制改革，核心是衛(wèi)生行政部門監(jiān)管機(jī)制的改革。必須重塑衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，使得衛(wèi)生行政部門在更大程度上作為醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管者，來調(diào)節(jié)供方行為。作為一種政府管制，行政手段雖然重要，但法律手段更為關(guān)鍵。體制下醫(yī)保資金運(yùn)作的監(jiān)督機(jī)制是否到位，供方監(jiān)管機(jī)制是否有效等，是下一步需要關(guān)注的問題。

參 考 文 獻(xiàn)

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