石長(zhǎng)敏 鄭 建 張拓紅 管仲軍

1． 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2． 首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國(guó)近年來(lái)的一項(xiàng)重要社會(huì)政策，不同經(jīng)濟(jì)水平居民是否利用了相同的服務(wù)是衡量基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的一個(gè)重要指標(biāo)。國(guó)家和北京市政策均規(guī)定：基本公共衛(wèi)生服務(wù)要免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供。[1-2]理論上講，居民是否均等利用了基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)與經(jīng)濟(jì)水平無(wú)關(guān)。但相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示：收入是導(dǎo)致居民利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)差異的主要因素之一；不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平會(huì)使得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供不均等，進(jìn)而造成不同地區(qū)居民利用服務(wù)的差異。[3-4]

2010年6月北京市發(fā)布《2010—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》(下稱(chēng)《方案》)[2]，為了從“需方對(duì)服務(wù)的利用狀況”角度對(duì)《方案》實(shí)施效果進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，我們組織并實(shí)施了“北京市不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀調(diào)查”，以期為相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及專(zhuān)家建議，選擇北京市昌平區(qū)(代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的近郊)和懷柔區(qū)(代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的遠(yuǎn)郊)作為調(diào)查地區(qū)。在每個(gè)調(diào)查地區(qū)中，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差，按照機(jī)械抽樣的方法，隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以同樣方法在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個(gè)村。在每個(gè)村隨機(jī)調(diào)查50戶(hù)。共選2個(gè)區(qū)、6個(gè)鄉(xiāng)、18個(gè)村、900戶(hù)。以調(diào)查戶(hù)中的常住居民為調(diào)查對(duì)象，選擇家庭事務(wù)主要負(fù)責(zé)人為問(wèn)卷應(yīng)答者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

自行設(shè)計(jì)“北京市農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)接受情況調(diào)查問(wèn)卷”， 由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員入戶(hù)調(diào)查。問(wèn)卷主要內(nèi)容：調(diào)查戶(hù)常住人口數(shù)、調(diào)查戶(hù)不同類(lèi)別的重點(diǎn)保健(慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等)人口數(shù)、家庭年收入、調(diào)查對(duì)象基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。

1.3 質(zhì)量控制

充分征求專(zhuān)家意見(jiàn)和建議并經(jīng)多次討論以制定、修改調(diào)查問(wèn)卷；進(jìn)行預(yù)調(diào)查以檢驗(yàn)問(wèn)卷質(zhì)量；調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查時(shí)征得當(dāng)?shù)毓芾砣藛T支持以確保調(diào)查對(duì)象的配合；調(diào)查組設(shè)置督導(dǎo)員以控制調(diào)查質(zhì)量，并在問(wèn)卷回收時(shí)進(jìn)行審核，剔除不合格問(wèn)卷；數(shù)據(jù)由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行雙錄入與核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 16.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合Excel 2003對(duì)調(diào)查對(duì)象基本情況和服務(wù)利用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn)

在地區(qū)分組中，以昌平區(qū)代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的近郊、懷柔區(qū)代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的遠(yuǎn)郊，2011年，兩區(qū)農(nóng)村居民人均純收入分別為13 441元[5]和12 991元[6]。在各區(qū)人群的收入分組中，以“家庭年收入”為劃分標(biāo)準(zhǔn)，選取三分位點(diǎn)，將研究對(duì)象分為高、中、低三個(gè)收入組，其中近郊高收入組為36 001～1 000 000元、中收入組為9 001～36 000元、低收入組為0～9000元；遠(yuǎn)郊高收入組為18 001～150 000元、中收入組為5 001～18 000元、低收入組為0～5000元。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查回收有效問(wèn)卷898份，其中近郊448份，遠(yuǎn)郊450份；調(diào)查戶(hù)常住居民共計(jì)3 071人，其中近郊1 592人，遠(yuǎn)郊1 479人；0～3歲兒童107人，其中近郊59人，遠(yuǎn)郊48人；5年內(nèi)生過(guò)孩子的孕產(chǎn)婦128人，其中近郊68人，遠(yuǎn)郊60人；65歲以上老年人590人，其中近郊313人，遠(yuǎn)郊277人；慢性病患者519人，其中近郊282人，遠(yuǎn)郊237人；35歲及以上婦女1 036人，其中近郊531人，遠(yuǎn)郊505人。

2.2 各項(xiàng)服務(wù)的總體利用率

在調(diào)查涉及的7類(lèi)22項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，總體利用率高于80%的有4項(xiàng)，占總項(xiàng)目的18.18%，分別是：孕產(chǎn)婦住院分娩率、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)建立率、兒童保健手冊(cè)建立率、用于限鹽控油的鹽勺和油壺接受率；服務(wù)利用率低于60%的有6項(xiàng)，占總項(xiàng)目的27.27%，分別是：健康檔案的建立并使用率、健康問(wèn)題免費(fèi)咨詢(xún)服務(wù)接受率、65歲及以上老年人登記管理率、老年人健康指導(dǎo)接受率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率(表1)。

2.3 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間各項(xiàng)服務(wù)利用率比較

北京市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)(即近郊和遠(yuǎn)郊)之間的衛(wèi)生服務(wù)利用率相比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的項(xiàng)目有11項(xiàng)，占總項(xiàng)目的50%，分別為健康教育接受率、限鹽控油的鹽勺和油壺接受率、健康問(wèn)題免費(fèi)咨詢(xún)服務(wù)接受率、孕期健康指導(dǎo)接受率、孕產(chǎn)婦進(jìn)行5次以上產(chǎn)前檢查率、孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率、老年人登記管理率、老年人健康指導(dǎo)接受率、老年人流感疫苗免費(fèi)接種率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率。其中，接受孕期健康指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦進(jìn)行5次以上產(chǎn)前檢查兩項(xiàng)服務(wù)的利用率近郊高于遠(yuǎn)郊，其他均為近郊利用率低于遠(yuǎn)郊。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的各項(xiàng)服務(wù)利用率見(jiàn)表1。

2.4 近郊不同家庭收入組各項(xiàng)服務(wù)利用率比較

北京市近郊農(nóng)村中不同家庭收入組居民之間的服務(wù)利用率相比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的項(xiàng)目有9項(xiàng)，占總項(xiàng)目的40.91%，分別為：健康檔案建立并使用率、健康教育接受率、限鹽控油的鹽勺和油壺接受率、健康問(wèn)題免費(fèi)咨詢(xún)服務(wù)接受率、老年人登記管理率、老年人健康指導(dǎo)接受率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率、婦女乳腺癌和宮頸癌篩查率。9項(xiàng)服務(wù)的收入組利用率均隨著收入水平的下降而降低。近郊不同收入組居民各項(xiàng)服務(wù)利用率見(jiàn)表2。

表1 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)各項(xiàng)服務(wù)的利用率(%)

注：*代表近郊與遠(yuǎn)郊服務(wù)利用率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兒童指0～3歲，孕產(chǎn)婦指5年內(nèi)生過(guò)孩子的婦女，老年人指65歲及以上，慢性病指高血壓、糖尿病哮喘等，婦女指35歲及以上，下同。

表2 近郊不同收入組居民各項(xiàng)服務(wù)的利用率(%)

注：*代表各收入組居民的服務(wù)利用率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 遠(yuǎn)郊不同家庭收入組各項(xiàng)服務(wù)利用率比較

北京市遠(yuǎn)郊農(nóng)村中不同家庭收入組居民之間的服務(wù)利用率相比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的項(xiàng)目有6項(xiàng)，占總項(xiàng)目的27.27%，分別為健康教育接受率、健康問(wèn)題免費(fèi)咨詢(xún)服務(wù)接受率、兒童健康指導(dǎo)接受率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率、慢性病患者健康指導(dǎo)接受率。其中，除兒童健康指導(dǎo)接受率從高到低排列依次為低收入、高收入、中收入之外，其他5項(xiàng)服務(wù)的收入組利用率均隨著收入水平的下降而降低(表3)。

表3 遠(yuǎn)郊不同收入組居民各項(xiàng)服務(wù)的利用率(%)

注：*代表各收入組居民的服務(wù)利用率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 不同服務(wù)項(xiàng)目利用率差距及原因

3.1.1 總體利用率的差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市農(nóng)村居民對(duì)不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用狀況差異較大。總體上，北京市農(nóng)村居民的孕產(chǎn)婦保健、兒童保健類(lèi)服務(wù)利用率較高；慢性病管理、老年人保健、健康檔案類(lèi)服務(wù)利用率較低。其中，利用率最高的項(xiàng)目“住院分娩”為96%，而利用率最低的項(xiàng)目“對(duì)慢性病患者進(jìn)行至少每半年一次的病情追蹤”僅為33.5%。這可能與孕產(chǎn)婦和兒童的健康受供、需雙方的重視程度較高有關(guān)，也可能與孕產(chǎn)婦和兒童人數(shù)較少、服務(wù)較易普及有關(guān)。而慢性病管理、老年人保健、健康檔案等服務(wù)則受重視程度較低，且目標(biāo)人群數(shù)量較多、服務(wù)較難普及。

3.1.2 不同地區(qū)間服務(wù)利用率的差距

對(duì)近郊和遠(yuǎn)郊農(nóng)村居民的服務(wù)利用率進(jìn)行比較可知，在北京市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)，農(nóng)村居民對(duì)健康教育、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理等服務(wù)的利用狀況具有差異。利用率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的服務(wù)項(xiàng)目中，除接受孕期健康指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦進(jìn)行5次以上產(chǎn)前檢查兩項(xiàng)服務(wù)的利用率為近郊高于遠(yuǎn)郊之外，其他服務(wù)均為近郊利用率低于遠(yuǎn)郊，這與“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用率往往也較高”的結(jié)論有所不同[3]。究其原因可能包括以下幾個(gè)方面：

第一，經(jīng)過(guò)數(shù)年關(guān)于“加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)基本公共衛(wèi)生工作”的呼吁后，北京市更加重視在遠(yuǎn)郊地區(qū)進(jìn)行政策傾斜、資金投入、人力和物力配置、能力建設(shè)與管理完善等工作；第二，與近郊比，遠(yuǎn)郊地區(qū)小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多，而人們又慣于選擇中、大型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為疾病治療機(jī)構(gòu)，所以小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更有條件和意愿將其主要任務(wù)定為基本公共衛(wèi)生服務(wù)，由此遠(yuǎn)郊更能集中精力開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；第三，遠(yuǎn)郊基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)較差、群眾對(duì)服務(wù)的改善狀況體會(huì)較深且滿(mǎn)意度較高?？傊?，遠(yuǎn)郊在開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)所做的努力和取得的成績(jī)值得關(guān)注。

3.1.3 不同家庭收入組間服務(wù)利用率的差異

對(duì)高、中、低不同家庭收入組居民的服務(wù)利用率進(jìn)行比較可知，近郊農(nóng)村不同家庭經(jīng)濟(jì)水平居民對(duì)健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理、婦女保健與生殖健康等服務(wù)的利用狀況具有差異；遠(yuǎn)郊農(nóng)村不同家庭經(jīng)濟(jì)水平的居民對(duì)慢性病管理、健康教育等服務(wù)的利用狀況具有差異。其中，兩地區(qū)大多數(shù)服務(wù)項(xiàng)目的利用率隨家庭收入增加而升高，提示居民收入增加有利于其對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用。

3.2 調(diào)查數(shù)據(jù)與官方數(shù)據(jù)之間的差距及原因

通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，調(diào)查所得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用率與官方公布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果之間存在差距。雖然目前無(wú)法查閱到與調(diào)查地區(qū)和調(diào)查項(xiàng)目完全一致的指標(biāo)數(shù)據(jù)，但在筆者能查到官方數(shù)據(jù)的幾項(xiàng)服務(wù)中，2011年全市孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率為99.91%(調(diào)查數(shù)據(jù)為79.2%)、產(chǎn)后訪視率為98.09%(調(diào)查數(shù)據(jù)為67.2%)、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為97.72%(調(diào)查數(shù)據(jù)為84.8%)[7]、懷柔區(qū)兒童系統(tǒng)管理率為93.15%(調(diào)查數(shù)據(jù)為84.09%)[8]。理論上，這幾項(xiàng)官方指標(biāo)能覆蓋全部農(nóng)村居民，而本調(diào)查的調(diào)查對(duì)象又對(duì)全部農(nóng)村居民有一定代表性，因此可以推測(cè)，調(diào)查所得利用率與官方公布數(shù)據(jù)有差距。其原因可能包括諸多方面，而農(nóng)村居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度較低、不知是否接受過(guò)某些服務(wù)可能是其原因之一。如在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多村民不知自己是否有健康檔案，也不知曾接受過(guò)的“填表”、“發(fā)卡”、“電腦記錄”等各種形式的建檔服務(wù)即為建立健康檔案；不知道宣傳欄屬于健康教育服務(wù)，或者有宣傳也不留意，需要供方特意、主動(dòng)提示；只知道進(jìn)行過(guò)婦女體檢，卻不知道其中是否包含乳腺癌和宮頸癌篩查項(xiàng)目等。這難免會(huì)使調(diào)查所得的服務(wù)利用率數(shù)據(jù)比實(shí)際值偏低。

3.3 經(jīng)濟(jì)因素對(duì)服務(wù)利用率的影響

大量研究結(jié)果顯示，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和收入水平是影響衛(wèi)生服務(wù)利用率的重要因素，一般來(lái)講，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平或家庭收入水平較高的人群，其衛(wèi)生服務(wù)利用率也較高。[3-4]在本調(diào)查中，北京市農(nóng)村地區(qū)大多數(shù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的利用率隨家庭收入水平提高而升高，但經(jīng)濟(jì)水平較高的近郊地區(qū)服務(wù)利用率并不高于經(jīng)濟(jì)水平較低的遠(yuǎn)郊地區(qū)，顯示地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對(duì)北京市農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的影響趨于不明顯，此結(jié)果是否適用于其他地區(qū)、其他服務(wù)或其他人群尚待研究。

已有理論中，除地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和家庭經(jīng)濟(jì)收入以外，影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素還包括籌資水平與分配方式、衛(wèi)生工作人員的收入等其他經(jīng)濟(jì)因素。如有研究顯示：西部地區(qū)某些公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)比例高于中部地區(qū)，可能與中央政府及國(guó)際衛(wèi)生援助項(xiàng)目對(duì)西部地區(qū)公共衛(wèi)生的投入力度較大有關(guān)[9]；基層和公共衛(wèi)生人員最重要的關(guān)切中包括收入與福利水平，此因素在一定程度上決定了衛(wèi)生人員工作行為[10]，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)等。本調(diào)查沒(méi)有涉及地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和家庭經(jīng)濟(jì)收入以外的經(jīng)濟(jì)因素或其交互影響作用，這有待進(jìn)一步研究。

4 政策建議

結(jié)合討論與分析，提出以下政策建議以推進(jìn)北京市農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的進(jìn)一步發(fā)展：

第一，建議今后在工作過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)慢性病管理、老年人保健、健康檔案等服務(wù)的重視，完善對(duì)相關(guān)服務(wù)的管理，同時(shí)對(duì)這些服務(wù)的目標(biāo)人群加強(qiáng)健康教育，提高其對(duì)服務(wù)的認(rèn)知度和利用服務(wù)的主動(dòng)性。第二，經(jīng)濟(jì)能力較弱的人群恰恰是衛(wèi)生保健需要更強(qiáng)的群體，因此對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)供方而言，應(yīng)將政策制定、經(jīng)費(fèi)投入與服務(wù)實(shí)施等工作向較為貧困的人群傾斜，以彌補(bǔ)因家庭經(jīng)濟(jì)水平不同而導(dǎo)致的部分服務(wù)利用率不均等的裂痕，其中尤其要關(guān)注健康教育、慢性病管理、老年人和婦女保健、健康檔案等受重視程度較低、短期內(nèi)見(jiàn)效較慢但長(zhǎng)期來(lái)講更有意義的服務(wù)。第三，建議今后工作中不僅要重視對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行健康知識(shí)教育，還要注意采取適宜方式對(duì)其進(jìn)行有關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、政策、規(guī)定等的宣傳教育，提高農(nóng)村居民對(duì)服務(wù)的認(rèn)知水平[11]，這同時(shí)也是促進(jìn)其更好地利用服務(wù)的一種有效途徑。

致謝

本課題得到了北京市昌平區(qū)回龍觀鎮(zhèn)、百善鎮(zhèn)、長(zhǎng)陵鎮(zhèn)；懷柔區(qū)楊宋鎮(zhèn)、琉璃廟鎮(zhèn)、懷北鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大力支持，在此表示衷心的感謝。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL]． [2012-06-12]．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200901/38889.htm.

[2]中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)《北京市2010—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的通知[EB/OL]．(2010-06-04)[2012-06-20]. http://zhengwu.beijing.gov.cn/zwzt/ygfazj/t1116697.htm．

[3] 趙紅， 王小合， 高建民， 等． 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化研究綜述[J]．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理， 2010， 27(11)： 780-783．

[4] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心． 2008中國(guó)西部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專(zhuān)題研究報(bào)告(三)[M]．北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2010．

[5] 北京市昌平區(qū)統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)． 昌平區(qū)2011年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]．(2012-04-30)[2012-06-20]. http://www.bjchp.gov.cn/tjj/tabid/620/Default.aspx.

[6] 懷柔統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)． 2011年度經(jīng)濟(jì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)資料[EB/OL]．[2012-06-20]. http://www.hrtj.gov.cn/page/474/default.aspx.

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