峗 怡 王 林賀 加

1.第三軍醫(yī)大學(xué) 重慶 400038

2.總后勤部科訓(xùn)局 北京 100843

關(guān)于“公平”有多種闡釋，Daniels認(rèn)為獲得衛(wèi)生保健機會的均等性應(yīng)作為公平的標(biāo)準(zhǔn)。［1］Cook認(rèn)為“公平”主要是指衛(wèi)生產(chǎn)出的平等、衛(wèi)生服務(wù)的合理可及、衛(wèi)生管理的效率、病人自主和責(zé)任。［2］近年來，關(guān)于衛(wèi)生公平性的研究主要包括三類：第一類側(cè)重于社會基礎(chǔ)和道德范疇，研究公平的價值判斷；第二類探討導(dǎo)致不公平性的政治、社會、生物、心理等因素；第三類主要關(guān)注改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公平性的途徑，涵蓋衛(wèi)生政策決策、分配、籌資、利用等環(huán)節(jié)的公平性設(shè)計問題，有學(xué)者認(rèn)為分配性公正成為深化衛(wèi)生改革的最佳途徑。如何從社會政策、社會公平和社會平等的角度設(shè)計衛(wèi)生改革模式，制定衛(wèi)生發(fā)展的大政方針，已成為社會各界人士和衛(wèi)生系統(tǒng)的普遍呼聲。［3］國內(nèi)對衛(wèi)生公平性的研究涵蓋衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生制度和醫(yī)改模式等方面，爭議焦點集中于政府與市場的作用、醫(yī)改模式的選擇、公立醫(yī)院改革與非公立醫(yī)院的發(fā)展、激勵與監(jiān)督機制、醫(yī)保設(shè)計、籌資和補償?shù)葐栴}。這些熱點爭議主要圍繞對于公平性問題的設(shè)計和考量，如何體現(xiàn)公平性成為改革效果的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。

2008年，WHO健康問題社會決定因素委員會發(fā)表報告《用一代人時間彌合差距》，呼吁各國政府和社會立即行動以實現(xiàn)衛(wèi)生公平。［4］近年來各國也開始重視這一問題，中國推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距。2009年中國新醫(yī)改方案出臺，中央層面實施了新的供方支付制度、降低藥品價格、制定基本藥物目錄、控制高端科學(xué)技術(shù)的使用增長以及加強基本醫(yī)療體系等政策工具和創(chuàng)新改革措施，嘗試解決城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不均、看病難看病貴的問題。地方醫(yī)療改革也積極“試水”，如“神木模式”通過公平的程序設(shè)計突破城鄉(xiāng)差別的瓶頸，是實現(xiàn)制度公平的一種積極嘗試。

雖然國內(nèi)已在衛(wèi)生公平性和醫(yī)療改革公平性領(lǐng)域開展較多研究和實踐，但缺乏對衛(wèi)生政策制定程序公平性的設(shè)計與評估，這直接影響了政府的治理能力和決策水平。程序公平是實質(zhì)公平的前提和基礎(chǔ)，本文嘗試?yán)煤侠韱栘?zé)（Accountability for Reasonableness，A4R）框架分析探討衛(wèi)生政策制定的公平性問題，合理問責(zé)框架能為衛(wèi)生保健決策者在提高決策公平性和增強公眾問責(zé)性（public accountability）方面提供全面實用的指導(dǎo)。［5］它是保障決策者對衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)先次序設(shè)置程序公平性的指導(dǎo)框架，有助于政府在衛(wèi)生供需矛盾激化升級的情況下，利用更公平有效的方法推動衛(wèi)生政策的實施。

1 利用A4R框架開展衛(wèi)生政策制定公平性分析的可行性

1.1 A4R框架衡量衛(wèi)生決策程序公平的條件

A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一種衛(wèi)生資源配置優(yōu)先排序的公平程序的倫理學(xué)分析方法，其核心部分是關(guān)于公平程序的四個條件：公開（Publicity）、關(guān)聯(lián)（Relevance）、修正/上訴（Revisions/Appeals）、執(zhí)行（Enforcement）。主要內(nèi)容是：（1）公開，決策的結(jié)果及其依據(jù)必須讓利害相關(guān)者知道；（2）關(guān)聯(lián)，決策所參考的證據(jù)或信息必須和決策所要達(dá)成的目標(biāo)確實相關(guān)，以持公平觀念的（Fair-minded）利益相關(guān)方認(rèn)為有關(guān)聯(lián)性為判斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）修正/上訴，有對決策的修正機制或上訴機制以應(yīng)對挑戰(zhàn)，包括給予利益相關(guān)方提出修改決策的機會和爭議解決途徑；（4）執(zhí)行，有執(zhí)行決策的機制，對過程進行自愿或者公共管制以確保前三個條件得以實現(xiàn)。［6］

1.2 A4R框架衡量衛(wèi)生決策程序公平性的哲學(xué)基礎(chǔ)

衛(wèi)生政策程序倫理、民主審議理論和社會公平理論共同構(gòu)成了A4R的倫理基礎(chǔ)。衛(wèi)生政策的程序倫理框架往往要體現(xiàn)諸如公平、包容、參與和透明的原則。程序倫理源于這樣的主張，即在一個多元化的社會，存在相互競爭和矛盾的道德準(zhǔn)則，在物質(zhì)和政治層面有競爭的利益。一般的程序框架應(yīng)努力確保利益是明確的并能恰當(dāng)?shù)乇淮?，審議過程是公開可見和可及的，政策決定也可能被質(zhì)疑并修訂，以保障合法性問題［7］，A4R的四個條件與上述程序框架所努力確保的要素相吻合。A4R從民主審議的理論中找到了它的倫理根源，立足于哲學(xué)倫理和政治哲學(xué)的學(xué)科基礎(chǔ)，這些根源使A4R框架所指導(dǎo)的政策制定與更廣泛的民主進程相關(guān)聯(lián)。［8］“社會公平理論”有三種學(xué)派的觀點，包括效用主義的“最大多數(shù)人的最大利益”、羅爾斯公平主義所定義的“無知面紗”下的極大極小原則、古典自由主義與現(xiàn)代自由主義關(guān)于“自由約束”（相對自由主義）的闡釋［9］，以上共同構(gòu)成A4R公平性研究的倫理學(xué)基礎(chǔ)。

1.3 運用A4R框架保障衛(wèi)生政策制定程序公平的可行性

A4R框架建立了衛(wèi)生決策公平程序的基本規(guī)則，確保在公平、合理、合法的范圍內(nèi)制定決策。雖然目前A4R已在全球范圍內(nèi)迅速被接受，用以評價和提高不同衛(wèi)生層級決策制定程序的公平性，成為了衡量衛(wèi)生政策領(lǐng)域決策制定公平性的主導(dǎo)范式之一，但也存在兩種主要批評觀點：一是認(rèn)為A4R并不通用，只適用在一些特定的政治文化環(huán)境中開展分析；另一種認(rèn)為程序本身并不能告訴我們什么是對的或公平的，該框架沒有提供實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)［10］，不能充分解釋一個機構(gòu)應(yīng)如何去操作，比如管理者應(yīng)如何將關(guān)聯(lián)（relevance）條件付諸實踐等問題。創(chuàng)建A4R框架的Daniels等進行回應(yīng)，認(rèn)為A4R具有普適性，并舉例稱即使在一些政府不透明的國家，也比較審慎公開地在政策制定層面使用A4R；對于缺乏實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的問題，Daniels等認(rèn)為，如果認(rèn)可實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的存在，就不再需要建構(gòu)一個公平的程序；然而程序建構(gòu)并非是要列出達(dá)成一致的可能性，目前沒有既定（已有）原則可以解決上述質(zhì)疑觀點和分歧，而在短時間內(nèi)也不太容易達(dá)成一致的原則（去指導(dǎo)衛(wèi)生決策制定）［11］，就操作層面而言，建立公平的過程比達(dá)成一致的實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)更容易［12］。從建構(gòu)程序共識去推進衛(wèi)生決策制定公平性的實現(xiàn)，是一種更為務(wù)實的框架。一些學(xué)者也在不斷對A4R進行補充、細(xì)化、拓展、修正和完善，如以A4R為基礎(chǔ)建立適用于衛(wèi)生機構(gòu)的修正模型（圖1）。［8］

圖1 衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先次序設(shè)置責(zé)任模型

1.4 國外運用A4R框架分析衛(wèi)生政策制定公平性的啟示

國際社會已有較多運用A4R框架分析和評估衛(wèi)生政策制定公平性的實踐，一些學(xué)者在政策實踐中檢驗A4R的價值，并不斷從理論構(gòu)架上完善A4R。如Martin等通過研究衛(wèi)生決策者的認(rèn)知，識別、綜合和討論參與者的重要見解，重新提煉A4R的關(guān)聯(lián)條件（relevance），并提出改善相關(guān)決策的合法性和公平性的建議。［13］Gibson等調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)，運用A4R分析決策者在決策過程中對公平性的考慮，發(fā)現(xiàn)權(quán)力的差別可能會對決策公平產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，為努力降低權(quán)利因素所造成的差異，優(yōu)化有效參與機會，提出了第五個條件“賦權(quán)”（empowerment）。［14］Kapiriri等對加拿大、挪威和烏干達(dá)衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀、中觀、微觀層面的決策者進行調(diào)研，考察他們對“公平”的認(rèn)知，并總結(jié)出衛(wèi)生系統(tǒng)決策制定公平相關(guān)的23個要素，其中4個普遍相關(guān)的要素是透明、參與、客觀和以需要（need）為基礎(chǔ)，此外，對比發(fā)現(xiàn)23個要素中，17個要素與A4R的四個條件相對應(yīng)。［15］在中低收入國家進行的一項始于2006年為期五年的干預(yù)研究，對實驗地區(qū)肯尼亞、坦桑尼亞和贊比亞的優(yōu)先問題進行描述和評價，借助A4R框架制定并改善執(zhí)行策略，并衡量其對質(zhì)量、公平和信任指標(biāo)的影響，以審查A4R在支持衛(wèi)生系統(tǒng)績效的可持續(xù)改善方面的潛能。［16］Stephen Maluka運用A4R框架分析坦桑尼亞某地區(qū)衛(wèi)生優(yōu)先次序配置的實施情況，進而為決策制定者就如何提高公平、合法和可持續(xù)的優(yōu)先級制定過程提供指導(dǎo)意見。［17］

以上國際研究可見，A4R框架可設(shè)計和評估發(fā)展中國家衛(wèi)生決策的公平性，通過在政策實踐中的專業(yè)分析以檢視理論的不足，使得A4R框架在各種復(fù)雜的政治經(jīng)濟環(huán)境下的普適性應(yīng)用能不斷完善。鑒于國內(nèi)在運用A4R框架分析衛(wèi)生政策制定的公平性方面的不足，以新醫(yī)改方案制定為例運用合理問責(zé)框架進行回顧性評述。

2 基于A4R框架的衛(wèi)生政策制定公平性分析：以新醫(yī)改方案制定為例

中國新醫(yī)改方案的制定過程，即是對備選方案的取舍、整理和修改過程，是一種典型的衛(wèi)生政策制定行為，旨在為新一輪醫(yī)改實踐提供實施綱領(lǐng)和優(yōu)先發(fā)展的依據(jù)。以下運用A4R框架的四條件，以新醫(yī)改方案的制定過程為例，分析衛(wèi)生政策制定的公平性。

2.1 對公開條件的評價

從方案制定過程的公開條件來看，新醫(yī)改方案征求意見稿和新醫(yī)改正式方案的發(fā)布都比較及時和廣泛，醫(yī)改意見搜集階段政府開辟互聯(lián)網(wǎng)媒介等專門渠道廣泛征求民意3萬余條，達(dá)到公開條件的要求。但自草案形成到正式方案發(fā)布過程中，對公眾反饋信息的收集整理、分析和上報工作做得不夠，新醫(yī)改方案最終公布前，盡管國內(nèi)也有學(xué)者、媒體輔助公眾意見的表達(dá)，如有北大、復(fù)旦、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司6套方案供政府決策參考，但這些方案沒有對社會公眾公開，僅在期刊或互聯(lián)網(wǎng)上有少量文章或?qū)W者個人意見，內(nèi)容多為針對幾個方案的比較評析［18］，這些意見最終如何融入到官方發(fā)布的新醫(yī)改方案并沒有明確公開，也沒有公開決策者對于方案的選擇、取舍、整理的程序和標(biāo)準(zhǔn)，因此從政策制定而言，僅僅是將結(jié)論性的草案或方案進行公開，而缺乏形成過程相關(guān)環(huán)節(jié)的公開，總體而言公開性的強度偏弱。

2.2 對關(guān)聯(lián)條件的評價

從醫(yī)改方案制定過程的關(guān)聯(lián)性來看，黨的政策理念、利益關(guān)聯(lián)方的建議、學(xué)術(shù)觀點、媒體焦點、公眾意見都匯成新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會意識形態(tài)，這些意識形態(tài)交互在一起，并以各種具體形式或機制對政策過程產(chǎn)生深刻影響。有學(xué)者總結(jié)這一過程的特征：（1）公眾參與和政治決策層對議程設(shè)置的影響力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其對備選方案的影響；（2）在備選方案的形成過程中，決策者的意識形態(tài)作用要強于利益集團的壓力；（3）思想理論模式及作為其傳播者的專家對政策過程的影響是復(fù)雜的，對政策方案的長期影響要比短期的影響更加顯著；（4）社會媒體強化了國民情緒和政治決策者對特定政策問題的專注力；（5）權(quán)威行政部門在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域積累的政策經(jīng)驗對政策方案的設(shè)計制定起到至關(guān)重要的作用。［19］以上可見，雖然中國醫(yī)改蘊含了政府、醫(yī)療供方和需方、學(xué)者、媒體等多方的共同作用，但仍主要是政府和利益集團（主要是醫(yī)療供方）決定著改革的進程與方向。醫(yī)改的實踐性決定了應(yīng)當(dāng)著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，公眾是一個重要的利益關(guān)聯(lián)方，是醫(yī)改效果的直接承受方，但公眾缺乏組織性、共同的利益目標(biāo)、利益表達(dá)渠道和主動的表達(dá)意愿，導(dǎo)致公眾的訴求對政策決策者的影響十分微弱，現(xiàn)有的狀況不符合國際衛(wèi)生政策實踐中加強公眾參與的趨勢。從公眾的重要性和其對決策過程的實際影響力角度來看，醫(yī)改政策制定的關(guān)聯(lián)性力度偏弱。

2.3 對修正/上訴條件的評價

從醫(yī)改方案制定過程的修正/上訴的條件來看，方案制定過程中意見訴求渠道（主要是雙向溝通和反饋兩個層面）匱乏，各利益方的價值觀、想法分享表達(dá)的機會較少，缺乏對方案內(nèi)容的質(zhì)疑、論辯、修改環(huán)節(jié)，衛(wèi)生決策的合法性和合理性容易受到質(zhì)疑，政策的可信度和依從性也將降低。修正/上訴條件力度偏弱特別體現(xiàn)在沒有法定或公開明確的搜集和反饋意見的渠道，沒有選擇合適的意見代表的途徑，沒有制定各方意見的權(quán)重和依據(jù)、政策內(nèi)容選擇的標(biāo)準(zhǔn)和理由等，也沒有對弱勢群體的利益表達(dá)適當(dāng)傾斜的政策保障。從而進一步造成各利益相關(guān)方缺乏公平的機會透過公平的程序參與到方案制定和質(zhì)疑、論辯以及修正的層面。

2.4 對執(zhí)行條件的評價

醫(yī)改方案制定過程的執(zhí)行力度不強，主要體現(xiàn)在兩個層面：一是醫(yī)改政策制定過程中，政府進行公共管制以確保前三個條件實現(xiàn)，因為決策執(zhí)行機制方面略有不足而顯得執(zhí)行力不足；第二個層面是對方案推行和執(zhí)行的預(yù)估，雖然依賴黨和中央領(lǐng)導(dǎo)自上而下地推行，容易將改革方案全面?zhèn)鬟_(dá)和統(tǒng)一貫徹，但并未充分考慮執(zhí)行細(xì)節(jié)和權(quán)責(zé)范圍，也未設(shè)立相應(yīng)執(zhí)行監(jiān)督體制，方案確定公布后各地存在中央和地方政策銜接不上的問題。有研究機構(gòu)對30份省級醫(yī)改方案的評述認(rèn)為，雖然以中央的改革方案為總綱，但普遍缺乏地方特色和深入、細(xì)致、操作性強的改革措施。［20］有學(xué)者用制度變遷理論從制度需求供給均衡的角度考察了新醫(yī)改方案制度變遷的動力機制和制度變遷的供需均衡點，在此基礎(chǔ)上對新醫(yī)改方案的可行性和有效性做制度預(yù)期，研究結(jié)論表明：新醫(yī)改作為強制性制度變遷其“第一行動集團”已經(jīng)出現(xiàn)，但形成有效的“第二行動集團”存在一定的客觀障礙。其中，地方政府的制度供給能力值得擔(dān)憂，而且監(jiān)管很難。新的制度安排可能導(dǎo)致一些制度逃離行為，使供需均衡點發(fā)生偏移而不能很好地達(dá)到制度預(yù)期，需要防范并增加相應(yīng)的制度供給。［21］

3 運用A4R框架提高醫(yī)改公平性的建議

3.1 加強決策過程的透明公開，實現(xiàn)各利益相關(guān)方的參與賦權(quán)

以A4R對現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)決策過程進行評價，發(fā)現(xiàn)公開（Publicity）、關(guān)聯(lián)（Relevance）條件滿足方面還有所欠缺。在新醫(yī)改方案的制定過程中，由于沒有公開學(xué)者和公眾意見最終如何融入到新醫(yī)改方案，也沒有公開決策者對于方案的選擇、取舍標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致民間曾經(jīng)認(rèn)為新醫(yī)改方案宏觀與抽象。借助A4R理論框架，保證衛(wèi)生決策程序的公平性，應(yīng)進一步研究如何從程序設(shè)計上體現(xiàn)對各方的價值觀、想法的尊重，建構(gòu)政府與政策受眾（利益關(guān)聯(lián)方和公眾）的溝通機制，開拓理性訴求渠道，創(chuàng)新構(gòu)建民主參與式?jīng)Q策監(jiān)督模式。有社會共識支持的醫(yī)改，才能具有更高的可信度與穩(wěn)定性。

3.2 提高政府決策能力，落實政治承諾

需要提高決策部門對現(xiàn)實情境的前瞻性、規(guī)范性和實踐性的分析能力，可以借助A4R框架進行設(shè)計和評估，保障決策規(guī)劃的程序公平，并在各方充分質(zhì)詢論證的審議基礎(chǔ)上進行。公平程序的設(shè)計并非是實現(xiàn)醫(yī)改政策制定公平性的唯一路徑，但是一條便捷有效的途徑，它能促進實質(zhì)公平的實現(xiàn)。國內(nèi)也缺乏有關(guān)醫(yī)改公平性的詳細(xì)評價指標(biāo)。20世紀(jì)90年代美國朝野曾熱烈討論醫(yī)療改革，政府與民間都提出不同的方案，Daniels等人依據(jù)公平性的理念，提出了十個公平性標(biāo)記（benchmark of fairness）［22］，方便衡量醫(yī)改方案的公平性。我國也可利用A4R等一些成熟理論開展公平性設(shè)計評價指標(biāo)體系的研究，以期為衛(wèi)生籌資、醫(yī)療保險、醫(yī)藥機構(gòu)管理等分領(lǐng)域改革的公平性提供依據(jù)。

3.3 醫(yī)改政策制定公平程序的建構(gòu)路徑

依據(jù)A4R框架促進中國醫(yī)療改革公平性，關(guān)鍵在四方面：第一，創(chuàng)新政府信息公開制度，建立更多公眾質(zhì)詢途徑，督促監(jiān)督?jīng)Q策過程，實現(xiàn)公開透明條件；第二，以社會共識的認(rèn)知基礎(chǔ)為依托，形成特定的意識形態(tài)與價值觀評判標(biāo)準(zhǔn)，推進關(guān)聯(lián)條件的開展；第三，加強民主參與協(xié)商，特別是保證各利益相關(guān)方都有機會通過反饋途徑參與決策的博弈；第四，通過完善政策執(zhí)行和監(jiān)督機制落實關(guān)于醫(yī)療改革的系列政策，保障政治承諾的有效實施。

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