袁春蘭，彭化生

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失馳緩癥的療效及隨訪研究①

袁春蘭1a，彭化生1b

目的探討導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙中的治療作用及隨訪情況。方法共選取28例經(jīng)電視透視下吞咽功能檢查(VFSS)診斷為腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥的吞咽障礙患者，應(yīng)用14號(hào)導(dǎo)尿管球囊，采用注水方式使球囊充盈以擴(kuò)張環(huán)咽肌，同時(shí)輔以神經(jīng)肌肉電刺激、常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。治療終點(diǎn)為恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療已滿6周。分別于治療前、治療終點(diǎn)時(shí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估及吞咽造影檢查，1年后隨訪。結(jié)果在導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療終點(diǎn)，28例患者中有22例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括固體食物、流質(zhì)物及水，24例可進(jìn)食糊狀食物，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01)。吞咽造影中，治療后咽通過(guò)時(shí)間縮短(P＜0.05)；VFSS吞咽障礙程度評(píng)分明顯高于治療前(P＜0.01)。治療終點(diǎn)時(shí)VFSS療效評(píng)價(jià)顯示總有效率達(dá)89.28%。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，23例(82.14%)患者均能從口進(jìn)食普通食物；12例患者咽通過(guò)時(shí)間、吞咽障礙程度評(píng)分已接近正常。結(jié)論導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)能顯著改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽功能障礙，且具有遠(yuǎn)期療效。

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)；腦卒中；環(huán)咽肌失弛緩癥；吞咽障礙；電視透視下吞咽能力檢查；隨訪

[本文著錄格式]袁春蘭，彭化生.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失馳緩癥的療效及隨訪研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012,18(10):976-979.

吞咽困難是腦卒中后的常見(jiàn)表現(xiàn)。在腦干梗死引起的吞咽障礙患者中，環(huán)咽肌失弛緩癥占80%以上[1]。環(huán)咽肌失馳緩癥臨床上表現(xiàn)為吞咽不能、咽下困難、嗆咳等，常伴反流等吞咽障礙表現(xiàn)。對(duì)環(huán)咽肌失馳緩癥所致吞咽障礙患者進(jìn)行及時(shí)有效的處理可以有效提高患者的吞咽功能，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎及窒息等不良并發(fā)癥，提高患者日常生活能力。國(guó)內(nèi)近年采用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張技術(shù)，在有效解除環(huán)咽肌失弛緩、改善吞咽困難方面取得顯著療效[1-4]，但長(zhǎng)期隨訪研究，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)將我們的隨訪研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月～2011年12月本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)中心收治的腦卒中后環(huán)咽肌失馳緩癥所致吞咽障礙患者28例，所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)，應(yīng)用電視透視下吞咽功能檢查(video fluo-roscopic swallow ing study,VFSS)，確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。其中男性21例，女性7例；年齡l5～84歲，平均57.9歲；腦干梗死25例，雙側(cè)大腦梗死并發(fā)小腦梗死及腦干梗死3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙；②有重要臟器衰竭或病情危重；③既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù) 首先準(zhǔn)備14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管1條、水半杯、10m l注射器1個(gè)，插管前用棉簽蘸1%丁卡因插入患者鼻孔內(nèi)行局部粘膜麻醉，以降低其鼻粘膜敏感性。在導(dǎo)尿管插入前，先將水注入其內(nèi)使球囊充盈，檢查球囊是否完好無(wú)損，待確認(rèn)無(wú)問(wèn)題后則將水抽出。由治療師遵循插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入患者食道內(nèi)，待確定導(dǎo)尿管進(jìn)入食道并完全穿過(guò)環(huán)咽肌(一般插入長(zhǎng)度約為30 cm)后，將導(dǎo)球管交給操作者原位保持；隨后治療師用注射器抽取10m l水向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入6～9m l使其擴(kuò)張(即導(dǎo)尿管直徑增大至2.22～2.71 cm)，期間須注意持續(xù)頂住針?biāo)ㄒ苑浪媪骰蒯樛?。操作者此時(shí)則將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感或拉不動(dòng)時(shí)，用記號(hào)筆在鼻孔處導(dǎo)尿管上作標(biāo)記(此時(shí)導(dǎo)尿管插入深度約為18～23 cm)，作為以后導(dǎo)尿管擴(kuò)張治療時(shí)的參考點(diǎn)。囑治療師抽出適量的水，操作者根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度，即感覺(jué)球囊拉出時(shí)能通過(guò)環(huán)咽肌，但又有一定阻力時(shí)為適度，此時(shí)球囊恰好位于環(huán)咽肌處，保持2m in或操作者反復(fù)輕柔向外提拉及交替放松導(dǎo)尿管，一旦有滑過(guò)感覺(jué)或拉出時(shí)阻力銳減，即表明球囊已滑過(guò)環(huán)咽肌，此時(shí)囑治療師迅速抽出球囊中液體，操作者重新將導(dǎo)尿管插入患者食道并穿過(guò)環(huán)咽肌后注水，如此反復(fù)操作4～5次。

每天治療1次，每周5次。根據(jù)環(huán)咽肌失馳緩嚴(yán)重程度不同，每個(gè)患者需要5～28次不等的擴(kuò)張次數(shù)。術(shù)后給予地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，以防粘膜水腫并減少粘液分泌。治療終點(diǎn)為恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療已滿6周。

1.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激 采用KD-2A型低頻神經(jīng)肌肉電刺激儀(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)進(jìn)行治療，將刺激電極置于患者下頜部與頸部，以刺激舌外肌與咽部諸肌群，選用雙向方波，波寬100ms，固定頻率范圍30～50 Hz，刺激強(qiáng)度7～10 mA，每次持續(xù)20min，每天治療1次。

1.2.3 常規(guī)吞咽康復(fù)治療 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：采用口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括唇、舌、下頜、軟腭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；呼吸、咳嗽訓(xùn)練；感覺(jué)刺激訓(xùn)練，如冷、熱、擠壓、拍打、不同味覺(jué)刺激以及語(yǔ)言、文字、手勢(shì)刺激等；門(mén)德?tīng)査墒址ㄖ委?；發(fā)音訓(xùn)練等。每次20min，每天1次。

進(jìn)食訓(xùn)練：根據(jù)患者病前飲食習(xí)慣，充分利用食物的質(zhì)地、味道、溫度、顏色、氣味來(lái)設(shè)計(jì)治療性飲食，采用最容易吞咽的食物，包括米糊、菜泥、蛋羹等，逐步過(guò)渡到固體食物。選擇進(jìn)食時(shí)適當(dāng)體位、合適的餐具及進(jìn)食方式，以一口量為原則。攝食訓(xùn)練具體安排根據(jù)患者具體情況而定。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 吞咽功能臨床評(píng)價(jià) 治療終點(diǎn)時(shí)用4種性狀食物：水、濃流質(zhì)(酸奶)、糊狀食物(蛋糕與水混合)及固體食物(胡蘿卜)讓患者經(jīng)口進(jìn)食，觀察其進(jìn)食功能，記錄可進(jìn)食每種性狀食物的患者數(shù)。

1.3.2 電視透視下吞咽功能檢查(VFSS) 應(yīng)用多功能數(shù)字NAX-500RF胃腸機(jī)(沈陽(yáng)東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司)進(jìn)行吞咽造影檢查，將76%泛影葡胺溶液(流質(zhì))分別與米粉和餅干混合成流質(zhì)、半流質(zhì)、固體3種性質(zhì)食物各15～20m l，在X線電視透視下，分別觀察患者正位及側(cè)位吞咽的動(dòng)態(tài)過(guò)程，觀察造影劑通過(guò)口腔至食管過(guò)程中咽部順行性和協(xié)調(diào)性，會(huì)厭谷和梨狀隱窩有無(wú)滯留、殘留、返流、誤吸以及環(huán)咽肌開(kāi)放情況等?；颊咭坏┱`吸即停止造影。

VFSS評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]：采用Samsung NV-10型相機(jī)以30幀/s的速度記錄吞咽過(guò)程，之后使用11.0版繪聲繪影圖像分析軟件慢速逐幀回放，計(jì)算造影劑通過(guò)時(shí)間。評(píng)定指標(biāo)：①口通過(guò)時(shí)間，即舌自主推動(dòng)造影劑食團(tuán)向后移動(dòng)至舌后部(觸發(fā)咽反射)的時(shí)間；②咽通過(guò)時(shí)間，即造影劑食團(tuán)自舌根與下頜骨相交點(diǎn)啟動(dòng)吞咽后，其頭部到達(dá)食管入口即環(huán)咽肌上緣的時(shí)間；③誤吸，即造影劑進(jìn)入真聲帶水平以下的氣管。

VFSS吞咽障礙程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①口腔期：0分：不能將口腔內(nèi)食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅能依靠重力作用送入咽；1分：不能形成食團(tuán)，只能把食物形成零碎狀流入咽；2分：不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)；3分：一次吞咽就可把食物送入咽喉。②咽喉期：0分：不能引發(fā)喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分：在會(huì)厭谷和梨狀隱窩存有多量的食物殘?jiān)?分：少量存留食物殘?jiān)?，且反?fù)幾次吞咽可把食物殘?jiān)垦嗜胙屎硐拢?分：一次吞咽就可把食物送入食管。③誤咽：0分：大部分誤咽，無(wú)嗆咳；1分：大部分誤咽，有嗆咳；2分：少部分誤咽，無(wú)嗆咳；3分：少部分誤咽，有嗆咳；4分：無(wú)嗆咳。

VFSS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：治愈：VFSS顯示口、咽通過(guò)時(shí)間正常，無(wú)造影劑殘留梨狀隱窩和會(huì)厭谷，無(wú)誤吸；有效：VFSS顯示口、咽通過(guò)時(shí)間較治療前縮短50%以上，梨狀隱窩和會(huì)厭谷造影劑殘留減少；無(wú)效：VFSS顯示口、咽通過(guò)時(shí)間較治療前縮短50%以下，或咽不進(jìn)。

1.4 隨訪 所有病例均進(jìn)行電話隨訪或家訪，在治療終點(diǎn)結(jié)束后1年，患者來(lái)院進(jìn)行吞咽功能臨床評(píng)價(jià)和吞咽造影檢查。

1.5 統(tǒng)汁學(xué)分析 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析比較，計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能 28例患者經(jīng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，吞咽功能明顯改善，有22例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括固體食物、流質(zhì)物及及水，24例可進(jìn)食糊狀食物。治療終點(diǎn)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。28例患者治療前均不能經(jīng)口進(jìn)食及飲水，全部需通過(guò)鼻飼攝取營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)后，26例拔除了鼻飼管，2例因進(jìn)食不足而不能撤管。

表1 治療前及治療終點(diǎn)吞咽功能評(píng)價(jià)[n(%)]

2.2 VFSS 28例患者經(jīng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療后有23例(82.14%)環(huán)咽肌開(kāi)放情況改善，梨狀竇、會(huì)厭谷的滯留與殘留減少，無(wú)誤吸。

吞咽造影中，治療終點(diǎn)時(shí)咽通過(guò)時(shí)間短于治療前(P＜0.05)；治療終點(diǎn)時(shí)VFSS吞咽障礙程度評(píng)分明顯高于治療前(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

治療終點(diǎn)時(shí)的VFSS療效評(píng)價(jià)顯示，總有效率達(dá)89.28%，其中治愈 22例(78.57%)，有效 4例(14.28%)，無(wú)效2例(7.14%)。

2.3 隨訪結(jié)果 治療結(jié)束1年進(jìn)行電話隨訪、家訪和讓患者來(lái)院進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。期間1例患者出院后飲水、進(jìn)食正常，但半年后因心臟意外突然死亡；2例因病情復(fù)發(fā)再次住院治療；2例無(wú)效病例出院后仍不能從口進(jìn)食，繼續(xù)靠鼻飼管攝取營(yíng)養(yǎng)；23例(82.14%)均能從口進(jìn)食普通食物。12例患者進(jìn)行VFSS檢查，結(jié)果顯示，咽通過(guò)時(shí)間、吞咽障礙程度評(píng)分及VFSS療效評(píng)價(jià)已接近正常。

表2 治療前及治療終點(diǎn)咽通過(guò)時(shí)間及吞咽障礙程度評(píng)分比較

3 討論

吞咽是一種復(fù)雜的反射活動(dòng)，必須有特定的刺激才能引起。由于食團(tuán)相繼刺激了軟腭、咽部及食管等處的感受器而反射性地產(chǎn)生沖動(dòng)，傳入沖動(dòng)通過(guò)延髓中樞，再向咽、喉、食管等處發(fā)出傳出沖動(dòng)引起吞咽活動(dòng)。一般認(rèn)為，此反射中樞在腦干。環(huán)咽肌位于咽下縮肌下緣，是一組保持張力性收縮的括約肌，分隔咽和食管。在休息狀態(tài)下，環(huán)咽肌處于張力性收縮狀態(tài)，最大限度地減少呼吸時(shí)空氣進(jìn)入胃腸道。在吞咽、噯氣和嘔吐時(shí)則處于松弛狀態(tài)。即使在松弛時(shí)，此括約肌纖維中仍具有被動(dòng)彈性閉合力。在食團(tuán)大小和重量刺激、舌骨上肌肉系統(tǒng)向上和向前的牽引力量使咽縮短肌肉向上牽拉力的共同作用下，使環(huán)咽肌處于開(kāi)放狀態(tài)，這一過(guò)程由腦干吞咽中樞調(diào)控。當(dāng)交感神經(jīng)過(guò)度興奮或迷走神經(jīng)疑核和結(jié)狀神經(jīng)節(jié)間受損時(shí)，都可使環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致吞咽困難。也有許多神經(jīng)功能異常引起的吞咽障礙并未涉及腦干，而是延髓以上中樞神經(jīng)區(qū)域受到廣泛影響，也有研究認(rèn)為吞咽運(yùn)動(dòng)也有來(lái)自大腦皮質(zhì)的信號(hào)參與。環(huán)咽肌在吞咽的咽-食管期有特殊的作用[9]，在通向環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)程中，存在著一個(gè)少突觸性皮質(zhì)延髓通道，當(dāng)此通道受到病理改變的影響時(shí)，環(huán)咽肌出現(xiàn)超反射性，即失馳緩。因此，在腦梗死尤其是腦干梗死引起的吞咽障礙中，環(huán)咽肌失弛緩癥占80%以上。

評(píng)價(jià)吞咽障礙的客觀檢查是VFSS。VFSS可以比較詳細(xì)地記錄吞咽的全過(guò)程，操作簡(jiǎn)便，受檢者接受的X線輻射劑量小，可以隨時(shí)對(duì)吞咽全過(guò)程錄像并進(jìn)行逐幀慢放或回放、定格。咽期是食團(tuán)從咽進(jìn)入食管入口的過(guò)程，由一系列反射活動(dòng)組成，進(jìn)行得極快。咽通過(guò)時(shí)間可綜合反映咽部順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性及肌肉活動(dòng)能力，咽通過(guò)時(shí)間測(cè)定為評(píng)價(jià)咽時(shí)相吞咽功能提供半定量指標(biāo)，正常咽通過(guò)時(shí)間約0.1 s。本組患者球囊擴(kuò)張前咽通過(guò)時(shí)間平均為0.22 s，比正常人明顯延長(zhǎng)，治療終點(diǎn)時(shí)縮短為0.14 s，較前明顯改善，差異有顯著性。

目前，對(duì)于腦卒中后環(huán)咽肌失馳緩所致吞咽障礙的治療，單純采用常規(guī)直接及間接方法配合神經(jīng)肌肉電刺激進(jìn)行訓(xùn)練，僅對(duì)口腔及咽部肌肉功能異常時(shí)產(chǎn)生一定的治療作用，因此治療效果往往較差。本研究應(yīng)用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合低頻神經(jīng)肌肉電刺激和常規(guī)吞咽訓(xùn)練，治療結(jié)束時(shí)，有22例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括固體食物、流質(zhì)物及水，24例可進(jìn)食糊狀食物。VFSS吞咽障礙程度評(píng)分比較，治療前平均為2.13，治療終點(diǎn)時(shí)平均為9.10，評(píng)分有顯著提高。VFSS療效評(píng)價(jià)顯示，總有效率達(dá)89.28%，其中治愈22例(78.57%)，有效4例(14.28%)，僅2例無(wú)效。表明導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)于腦卒中后環(huán)咽肌失馳緩癥的療效顯著，無(wú)不良并發(fā)癥。

本研究對(duì)治療結(jié)束后1年的患者進(jìn)行隨訪。82.14%(23例)患者無(wú)復(fù)發(fā)，飲水進(jìn)食正常。VFSS評(píng)價(jià)也顯示很好的效果。2例患者因未能進(jìn)行規(guī)范的預(yù)防而復(fù)發(fā)。表明導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥有很好的遠(yuǎn)期效果。推測(cè)球囊擴(kuò)張術(shù)可能并非只是簡(jiǎn)單地對(duì)環(huán)咽肌進(jìn)行機(jī)械牽伸，而是通過(guò)患者主動(dòng)吞咽球囊及球囊直徑的不同變化，促進(jìn)環(huán)咽肌正常開(kāi)放、關(guān)閉的感覺(jué)輸入，并且通過(guò)不斷的反饋，重建皮質(zhì)與延髓之間的通路聯(lián)系，恢復(fù)皮質(zhì)對(duì)腦干吞咽中樞的調(diào)控作用，使環(huán)咽肌重新受到抑制[1]。這種反復(fù)的球囊吞咽動(dòng)作，形成重復(fù)的節(jié)律性動(dòng)作，連續(xù)性的刺激作為外周反饋信號(hào)，直接傳入中樞模式發(fā)生器的神經(jīng)元，刺激腦干內(nèi)的不同運(yùn)動(dòng)核，使興奮或抑制信號(hào)傳給參與吞咽的肌肉，調(diào)整咽期反射性活動(dòng)與模式化順序運(yùn)動(dòng)。時(shí)間越長(zhǎng)，這種反射性活動(dòng)和模式化順序運(yùn)動(dòng)即接近正常。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)不僅對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥近期療效明確，而且遠(yuǎn)期效果顯著。該治療方法簡(jiǎn)便、易操作，無(wú)副作用，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Effects of Catheter Balloon Dilatation Therapy on Cricopharyngeal Achalasia in Stroke Patients and Follow-up Study

YUAN Chun-lan,PENG Hua-sheng.The Rehabilitation Center,the Third People,sHospitalofHeze,Heze 274031,Shandong,China

ObjectiveTo explore the effects of catheter balloon dilatation therapy on cricopharyngeal achaiasia in patientsw ith stroke and 1 year follow-up study.M ethods28 cases of dysphagia caused by strokewere diagnosed as cricopharyngealachalasia through videofluoroscopic swallow ing study(VFSS).A l4#urethral catheterwas used to insert into the esophagusand an amountofwaterwas injected into the balloon of urethral catheter tomake it turgid.Then the catheterwas pulled upwardsand passed through the stricture of esophagus to dilatate the cricopharygeusmuscle.At the same time,vitalstim low frequency electricalstimulationwasused and combined w ith routine dysphagia rehabilitation training once daily.The treatmentend pointwaseither the patient resuming an oral dietor after 6 weeks of treatment.All caseswere evaluated by swallow ing function and VFSSbefore and after treatmentand followed after1 yearof treatment.ResultsA fter catheter balloon dilatations therapy,22 patients regained the ability to take solid food and water orally,24 of them could take pasty food.There was significantdifference between pre-treatmentand post-treatment(P＜0.01).The time of bolus passing the pharynx significantly shortened from 0.22 s to 0.14 s after treatment.The scores of VFSS significantly increased after treatment(P＜0.01).VFSS showed that the totaleffective ratewas 89.28%.1 year after treatment,23 patients could take solid food and water orally,and 12 patients approach to normal in the time passing the pharynx and VFSS score.ConclusionCatheter balloon dilatation has long-term effecton cricopharyngeal achalasia caused by stroke.

catheterballoon dilatation;stroke;cricopharyngealachalasia;dysphagia;videofluoroseopie swaIlow ing study;follow-up

R743.3

A

1006-9771(2012)10-0976-04

2012-03-15

2012-04-15)

書(shū)訊

1.菏澤市第三人民醫(yī)院，a.康復(fù)中心；b.神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤市274031。作者簡(jiǎn)介：袁春蘭(1973-)，女，山東定陶縣人，主管康復(fù)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：彭化生。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.025

喬志恒、范維銘主編《物理治療學(xué)全書(shū)》，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版。本書(shū)以我國(guó)老一輩物理治療學(xué)專家為主要力量編撰，是國(guó)內(nèi)目前內(nèi)容全面，影響較大的大型權(quán)威專業(yè)參考書(shū)。全書(shū)約228萬(wàn)字，定價(jià)152元/冊(cè)。我刊編輯部有售，郵購(gòu)另附郵資20元/冊(cè)。