王立功，張桂欣，陳先，盧占斌，張軍軍

完全性與不完全性頸髓損傷并發(fā)血栓栓塞癥的對照研究①

王立功1，張桂欣2，陳先1，盧占斌1，張軍軍1

目的 探討完全性與不完全性頸髓損傷并發(fā)血栓栓塞癥的發(fā)生率。方法在2007年1月～2010年12月收治的177例急性頸髓損傷患者，ASIA分級：A級52例為觀察組，B～D級125例為對照組，均采用低分子肝素和康復(fù)治療預(yù)防血栓栓塞癥，比較兩組并發(fā)血栓栓塞癥的情況。結(jié)果觀察組并發(fā)血栓栓塞癥11例(21.2%)，對照組并發(fā)血栓栓塞癥6例(4.8%)，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論完全性頸髓損傷發(fā)生血栓栓塞癥的危險性高于不完全性頸髓損傷。

低分子量肝素；脊髓損傷；靜脈血栓栓塞癥

[本文著錄格式]王立功，張桂欣，陳先，等.完全性與不完全性頸髓損傷并發(fā)血栓栓塞癥的對照研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(10):960-961.

血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。脊髓損傷是并發(fā)VTE的極高危因素[1]。在頸髓損傷的早期治療和后期康復(fù)過程中，VTE是四肢癱并發(fā)癥預(yù)防的重點。我們對本院脊髓損傷科2007年～2010年收治的177例急性頸髓損傷病例進(jìn)行觀察，比較不同程度頸髓損傷并發(fā)VTE的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2010年12月收治的急性頸髓損傷患者177例。其中男性147例，女性30例；年齡17～74歲，平均46.8歲；高處墜落傷46例，交通事故89例，重物砸傷42例；手術(shù)治療123例，保守治療54例。按脊髓損傷ASIA分級：A級52例，平均45.3歲。B級22例，C級39例，D級64例，平均48.3歲。A級(完全性脊髓損傷)52例為觀察組，B～D級(不完全性脊髓損傷)125例為對照組，均采用相同的方法預(yù)防VTE。

1.2 VTE的預(yù)防措施 不管是否伴有下肢DVT形成的癥狀，對所有患者進(jìn)行下肢深靜脈彩色多普勒超聲的檢查(入院后和術(shù)后1～3 d)，化驗D-二聚體，胸部CT掃描檢查。向患者家屬交代肺栓塞和下肢DVT的風(fēng)險，簽訂風(fēng)險知情同意書。排除出血性疾病(如腦出血、活動性消化性潰瘍、血小板減少癥等)，證實創(chuàng)傷及手術(shù)部位出血停止后，給予低分子量肝素鈉2500 IU，2次/d，皮下注射(一般在傷后和術(shù)后24～72 h)。同時應(yīng)用下肢間歇性充氣裝置及下肢低頻脈沖神經(jīng)電刺激、肢體主被動運動治療，并指導(dǎo)患者及家屬主、被動活動下肢各關(guān)節(jié)，等長肌肉收縮訓(xùn)練，盡早進(jìn)行可控電動站立床站立訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練。注意觀察患者下肢的腫脹情況，測量、比較大腿周徑，以及呼吸變化、是否伴有咳血、胸痛和血氧飽和度降低等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計資料以SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理。兩組率的比較采用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

傷后隨訪5～12個月，觀察組出現(xiàn)VTE 11例，均為男性，平均年齡41.5歲，其中DVT 9例(左側(cè)5例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例)，小面積肺栓塞2例，因肺栓塞死亡0例，VTE的發(fā)生率是21.2%。對照組出現(xiàn)VTE6例，均為男性，平均年齡43.0歲，左側(cè)3例，右側(cè)2例，雙側(cè)0例，出現(xiàn)小面積肺栓塞1例，因肺栓塞死亡0例，VTE發(fā)生率是4.8%。見表1。

表1 兩組并發(fā)VTE情況

3 討論

3.1 脊髓損傷后并發(fā)VTE的病理機(jī)制和診斷 血流瘀滯、血管壁損傷、血液的高凝狀態(tài)被認(rèn)為是DVT形成的3個主要原因。如果DVT栓子脫落則會引起致命的肺栓塞。頸髓損傷后患者四肢癱，下肢肌肉泵血作用減退，肢體活動明顯減少，造成血液流速緩慢；下肢靜脈擴(kuò)張，血液淤積；頸髓損傷后應(yīng)激性血液高凝狀態(tài)成為脊髓損傷后容易形成血栓的主要原因。因為VTE不僅影響患者的康復(fù)治療，還會直接導(dǎo)致患者的死亡。脊髓損傷后預(yù)防VTE越來越被醫(yī)生重視。

Ploumis等對脊柱外科醫(yī)生調(diào)查時，幾乎所有醫(yī)生對脊髓損傷后預(yù)防血栓的必要性達(dá)成共識[2]，一致認(rèn)為：應(yīng)該及時預(yù)防，以免形成致死性的肺栓塞。目前脊髓損傷后VTE的發(fā)病率不同報道的差異性較大。多數(shù)人認(rèn)為，DVT最接近的風(fēng)險是10%～20%；臨床上肺栓塞的風(fēng)險為4%～10%，致命的肺栓塞為0.2%～5%[3]。Sugimoto等報道，日本人頸髓損傷并發(fā)VTE的發(fā)生率是21%[4]。

關(guān)于VTE的診斷，一般患者可以通過臨床癥狀和體征觀察，如疼痛、肢體的腫脹、皮膚顏色的變化等來觀察。脊髓損傷患者具有特殊性，患者的感覺和運動功能障礙，這些癥狀、體征可能不明顯?，F(xiàn)在彩色多普勒超聲檢查已成為主要的檢查手段，具有很高的敏感性，操作簡單，無創(chuàng)操作，具有定位作用，可精確到肌肉間靜脈分支。另外，D-二聚體化驗也具有診斷意義。所以對于脊髓損傷的患者，這些檢查已成為常規(guī)排除血栓的手段。

3.2 頸髓完全性損傷的特殊性 完全性頸髓損傷后，患者有不同平面的四肢癱。損傷平面以下感覺、運動功能、括約肌功能完全喪失，往往需要手術(shù)治療。在損傷早期和康復(fù)期間不能自主運動，如果出現(xiàn)呼吸困難，可氣管切開或人工通氣維持；還可能并發(fā)頑固性低鈉血癥，體溫調(diào)節(jié)異常、低血壓、心率減慢等；還易伴有肺部、泌尿系統(tǒng)感染；四肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等。這些因素與不完全性頸髓損傷比較，導(dǎo)致臥床時間更長，更缺乏主動運動，康復(fù)周期長，生活自理能力恢復(fù)困難等。因此形成下肢DVT和肺栓塞的因素更長時間存在。本調(diào)查表明，完全性頸髓損傷后更易并發(fā)VTE。

3.3 預(yù)防方法

3.3.1 間歇性充氣裝置和彈力襪 脊髓損傷早期首先應(yīng)用有利于防止抗凝劑造成的出血并發(fā)癥。機(jī)械裝置對下肢從遠(yuǎn)及近的加壓過程，加快血管血流速度；使組織間隙壓力增加，促進(jìn)組織滲出液吸收入血，能有效加速下肢靜脈回流，促進(jìn)靜脈排空，并防止血液淤滯?？梢詼p少應(yīng)用抗凝藥物潛在的并發(fā)癥。但是有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用機(jī)械裝置預(yù)防血栓形成效果欠佳。在一組脊髓損傷患者中單純應(yīng)用機(jī)械裝置，在多普勒的篩選中血栓的發(fā)生率達(dá)43%，明顯高于應(yīng)用藥物預(yù)防的發(fā)生率[5]。

3.3.2 應(yīng)用低分子量肝素等抗凝藥物 Ploum is等研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者靜脈血栓明顯多于單純脊柱創(chuàng)傷患者。因此在這些患者中，一旦證實相關(guān)潛在的出血并發(fā)癥不會出現(xiàn)時，應(yīng)該盡早預(yù)防血栓。低分子量肝素起著越來越有效的作用，與普通肝素比較出血并發(fā)癥很少[6]。

頸髓損傷造成四肢癱，致殘率高，日常生活自理能力受限明顯。不同程度的頸髓損傷，肢體的功能保留不同。對于完全性頸髓損傷應(yīng)格外警惕VTE的發(fā)生。

[1]GeertsWH,Bergqvist D,Pineo GF,etal.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)[J]. Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S.

[2]Ploum is A,Ponnappan RK,Sarbello J,et al.Thromboprophylaxis in traumatic and elective spinal surgery:analysis of questionnaire response and current practice of spine trauma surgeons[J].Spine(Phila Pa1976),2010,35(3):323-329.

[3]Slavik RS,Chan E,Gorman SK,etal.Dalteparin versusenoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in acute spinal cord injury and major orthopedic trauma patients:'DETECT' trial[J].JTrauma,2007,62(5):1075-1081;discussion 1081.

[4]Sugimoto Y,Ito Y,Tom ioka M,et al.Deep venous thrombosis in patientsw ith acute cervical spinal cord injury in a Japanese population:assessmentw ith Doppler ultrasonography[J].JOrthop Sci,2009,14(4):374-376.

[5]Chung SB,Lee SH,Kim ES,et al.Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury:a prospective study in 37 consecutive patientsw ith traumatic or nontraumatic spinal cord injury treated bymechanicalprophylaxis[J].JTrauma,2011,71 (4):867-870.

[6]PloumisA,Ponnappan RK,MaltenfortMG,etal.Thromboprophylaxis in patients w ith acute spinal injuries:an evidence-based analysis[J].JBone Joint Surg Am,2009,91(11): 2568-2576.

Com parative Study of Com p lete and Incom p lete Cervical Spinal Cord Injuries Com p licated w ith Venous Thromboem bolism

WANG Li-gong,ZHANG Gui-xin,CHEN Xian,et al.Department of Spinal Cord Injury,The Second Hospital of Tangshan City,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo study the incidence of venous thromboembolism(VTE)between complete and incomplete spinal cord injured patients.M ethods177 casesof acute cervical spinal cord injury were observed from April2007 to July 2010.According to ASIA classification,52 casesof grade A involved in observation group,while 125 casesof grades B～D involved in controlgroup.Intervention included low molecularweightheparin and rehabilitation training.Incidence of VTE in two groupswas compared.ResultsTherewas 11 cases complicated w ith VTE in the observation group(21.2%)while 6 cases in the control group(4.8%).There was a difference in incidence of VTE between two groups(P＜0.05).ConclusionThere isahigher incidenceof VTE in complete than incomplete cervicalspinal cord injury.

low molecularweightheparin;spinal cord injury;venous thromboembolism

R651.2

A

1006-9771(2012)10-0960-02

2012-05-23)

1.唐山市第二醫(yī)院脊髓損傷科，河北唐山市063000；2.唐山市婦幼保健院，河北唐山市063000。作者簡介：王立功(1973-)，男，河北唐山市人，碩士，副主任醫(yī)師，從事脊髓損傷的早期治療和康復(fù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.018