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·臨床研究·

腦損傷患者的內(nèi)隱記憶研究

盧利萍1a，惲?xí)云?b，桑德春1a

目的研究腦損傷患者的內(nèi)隱記憶特點(diǎn)。方法24例腦損傷患者(病例組)，24例正常對(duì)照者(對(duì)照組)，均接受蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(北京版)中殘圖命名和殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)。結(jié)果兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)均表現(xiàn)為病例組內(nèi)隱記憶成績(jī)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)內(nèi)隱記憶與知覺(jué)閉合得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)隱記憶可能與枕葉、額葉、顳葉功能有關(guān)。

內(nèi)隱記憶；殘圖命名；殘字辨認(rèn)；知覺(jué)閉合

Abstract:ObjectiveTo investigate the implicit memory in brain injured patients.Methods 24 brain injury patients and 24 normal controls were estimated by Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Beijing version,a fragmented picture naming task and a fragmented Chinese character identification task.Results The scores of 2 tasks were both lower in the patient group than in the control group(P<0.01).The implicit memory negatively correlated with the score of perceptual closure in both groups(P<0.05).Conclusion Implicit memory is possible to be concerned with occipital,frontal and temporal lobe.

Key words:implicit memory;fragmented picture naming;fragmented Chinese character identification;perceptual closure

[本文著錄格式]盧利萍，惲?xí)云?，桑德?腦損傷患者的內(nèi)隱記憶研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(10):948-950.

在腦損傷患者中，記憶力減退是其常見(jiàn)癥狀。記憶障礙廣泛影響患者的日?；顒?dòng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。記憶分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶。記憶障礙腦損傷患者的外顯記憶大部分受損，而內(nèi)隱記憶有可能保留[1-2]，為記憶康復(fù)提供新途徑。殘缺補(bǔ)全測(cè)驗(yàn)(包括殘圖命名測(cè)驗(yàn)和殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn))是測(cè)量?jī)?nèi)隱記憶的一種方法[4]，運(yùn)用殘化后的圖片和漢字，要求被試識(shí)別一系列殘圖或殘字，通過(guò)識(shí)別等級(jí)的節(jié)省效應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)隱記憶情況。本研究通過(guò)對(duì)24例腦損傷患者和24例正常對(duì)照者進(jìn)行殘圖命名和殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)，探討殘缺補(bǔ)全測(cè)驗(yàn)的理論機(jī)制，為完善規(guī)范化測(cè)驗(yàn)提供依據(jù)，從而更準(zhǔn)確地檢測(cè)患者的內(nèi)隱記憶保留情況，為臨床記憶康復(fù)治療方案制定提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象病例組：2010年11月~2011年11月在本院門(mén)診及住院的腦損傷患者24例，均由頭顱CT或MRI證實(shí)存在腦組織損傷。其中，男性18例，女性6例；年齡19~86歲，平均(52.54±18.62)歲；教育年限6~16年，平均(12.33±3.45)年；腦外傷7例，腦梗死6例，腦出血10例，缺血缺氧性腦病1例；腦損傷部位：額葉8例，顳葉9例，枕葉3例，基底節(jié)9例，丘腦1例，胼胝體1例；注意障礙11例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)3例，結(jié)構(gòu)性失用12例，單側(cè)忽略1例，定向障礙14例，執(zhí)行功能障礙12例，思維障礙21例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②教育年限≥6年；③有記憶力減退癥狀且由知情者確認(rèn)；④蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(北京版)(Montreal Cognitive Assessment,Mo-CA)<26；⑤病情穩(wěn)定；⑥自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年癡呆不能執(zhí)行試驗(yàn)任務(wù)；②失語(yǔ)(完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)及嚴(yán)重命名性失語(yǔ))和失認(rèn)；③長(zhǎng)期服用影響精神、影響認(rèn)知功能藥物；④存在影響測(cè)驗(yàn)任務(wù)的視聽(tīng)障礙。

對(duì)照組：2010年11月24日~2011年11月16日來(lái)自北京市豐臺(tái)區(qū)社區(qū)健康體檢者及中國(guó)康復(fù)研究中心的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員及學(xué)生共24人，均自愿參加。年齡及受教育年限均與患者組相匹配。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)試用圖的選取為23套8級(jí)殘圖，選自Snodgrass設(shè)計(jì)的260張標(biāo)準(zhǔn)圖片[5]。①圖片選定：隨機(jī)選取75名正常人，對(duì)260張標(biāo)準(zhǔn)黑白線(xiàn)條圖進(jìn)行熟悉度測(cè)定，統(tǒng)計(jì)每張圖片的熟悉指數(shù)，篩選出熟悉指數(shù)>4的圖片，從中選取23幅熟悉的動(dòng)物和日常用品的圖片；②殘化：根據(jù)Snodgrass的殘化標(biāo)準(zhǔn)，采用自編殘化軟件，在電腦上對(duì)每幅圖片進(jìn)行8級(jí)殘化，每張圖片構(gòu)成一個(gè)殘化圖片系列，由8級(jí)組成，第1級(jí)為最不完整圖片(像素最少)，第8級(jí)為完整圖片。共得到23套184幅圖片；③隨機(jī)取3套熟悉圖片作為練習(xí)用圖，10套為學(xué)習(xí)項(xiàng)(舊項(xiàng)目)，剩余的10套為干擾項(xiàng)(新項(xiàng)目)，后兩者成為學(xué)習(xí)項(xiàng)和干擾項(xiàng)的機(jī)會(huì)均等。

1.2.2 測(cè)試用字的選取以漢字為試驗(yàn)材料，漢字選擇于《現(xiàn)代漢語(yǔ)頻率詞典》(北京語(yǔ)言學(xué)院，1986)中頻率在840/100萬(wàn)以上的高頻漢字23個(gè)。對(duì)選出字的平均筆畫(huà)、情緒性、結(jié)構(gòu)特性以及讀音特性進(jìn)行控制，排除具有明顯感情色彩的字和讀音相同的字。隨機(jī)選出3個(gè)漢字作為練習(xí)用字，10個(gè)為學(xué)習(xí)項(xiàng)(舊項(xiàng)目)，剩余的10個(gè)為干擾項(xiàng)(新項(xiàng)目)，后兩者成為學(xué)習(xí)項(xiàng)和干擾項(xiàng)的機(jī)會(huì)均等。筆畫(huà)為3~10畫(huà)(非傳統(tǒng)意義上的筆畫(huà))。除外練習(xí)用字，每個(gè)筆畫(huà)段均有兩個(gè)漢字，隨機(jī)被選為目標(biāo)字或干擾字。利用殘圖命名測(cè)驗(yàn)的殘化原則對(duì)所選漢字進(jìn)行8級(jí)殘化。在該試驗(yàn)中，由于殘化原則是基于像素的多少來(lái)殘化，故將漢字傳統(tǒng)意義上的筆畫(huà)進(jìn)行分解，對(duì)復(fù)雜筆畫(huà)，如橫折彎鉤就分解為橫、豎、橫、豎4個(gè)筆畫(huà)。漢字呈現(xiàn)為黑色一號(hào)宋體。

1.2.3 測(cè)試所有被試均進(jìn)行殘圖命名和殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)，為避免學(xué)習(xí)效應(yīng)的干擾，隨機(jī)奇偶數(shù)安排受試者測(cè)試的順序。測(cè)驗(yàn)階段在學(xué)習(xí)階段后間隔5 min進(jìn)行，其間進(jìn)行二位數(shù)加減計(jì)算題的屏蔽任務(wù)。試驗(yàn)材料及指導(dǎo)語(yǔ)均在計(jì)算機(jī)上呈現(xiàn)。

1.2.3.1 學(xué)習(xí)階段主試向被試陳述指導(dǎo)語(yǔ)：“我出示一幅圖片后，請(qǐng)你盡快辨別出它是什么，然后說(shuō)出它的名字。”對(duì)于每幅圖片，先出示第1級(jí)殘圖，時(shí)間為5 s，若被試不能辨認(rèn)，出示第2級(jí)殘圖，依次類(lèi)推，直至被試正確報(bào)告出物品名稱(chēng)，在哪級(jí)殘圖上正確報(bào)告出名字，即被記為幾分。之后，主試出示第8級(jí)圖片，并大聲讀出名字。直至第8級(jí)仍不能正確報(bào)告者，記為9分。之前給予3套圖片作為練習(xí)(練習(xí)用圖不出現(xiàn)在測(cè)驗(yàn)階段)，后給予10套圖片作為學(xué)習(xí)項(xiàng)。

1.2.3.2 測(cè)試階段將學(xué)習(xí)項(xiàng)與干擾項(xiàng)混合并隨機(jī)編序，請(qǐng)被試快速辨認(rèn)并對(duì)每一張圖片進(jìn)行命名。圖片出示及記分標(biāo)準(zhǔn)同學(xué)習(xí)階段。

殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)的測(cè)試步驟與殘圖命名測(cè)驗(yàn)的步驟相同，僅將指導(dǎo)語(yǔ)改為：“請(qǐng)盡快辨認(rèn)出下列漢字，并大聲讀出?！?/p>

1.3 觀察指標(biāo)測(cè)驗(yàn)的內(nèi)隱記憶成績(jī)總分及單項(xiàng)分，知覺(jué)閉合能力成績(jī)。項(xiàng)目包括：①學(xué)習(xí)項(xiàng)(training item)：學(xué)習(xí)階段辨認(rèn)學(xué)習(xí)項(xiàng)圖片的平均等級(jí)；②新項(xiàng)目(new item)：測(cè)試階段辨認(rèn)干擾項(xiàng)圖片的平均等級(jí)；③舊項(xiàng)目(old item)：測(cè)試階段辨認(rèn)學(xué)習(xí)項(xiàng)圖片的平均等級(jí)；④內(nèi)隱記憶(implicit memory)：內(nèi)隱記憶=新項(xiàng)目-舊項(xiàng)目，其值越大，內(nèi)隱記憶成績(jī)?cè)酱?；⑤知覺(jué)閉合能力(perceptual closure ability)：知覺(jué)閉合成績(jī)=學(xué)習(xí)階段辨認(rèn)學(xué)習(xí)項(xiàng)圖片的等級(jí)和，其值越小，表示知覺(jué)閉合能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS for Windows 13.0分析數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析或Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)或Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 殘圖命名、殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)成績(jī)兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)病例組內(nèi)隱記憶成績(jī)均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組殘圖命名、殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)成績(jī)(n=24)

2.2 內(nèi)隱記憶與知覺(jué)閉合成績(jī)相關(guān)性分析兩組殘圖命名和殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)的內(nèi)隱記憶與知覺(jué)閉合成績(jī)均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 測(cè)驗(yàn)的內(nèi)隱記憶與知覺(jué)閉合成績(jī)相關(guān)性(n=24)

3 討論

腦損傷患者經(jīng)常存在記憶障礙，主要表現(xiàn)為近期和遠(yuǎn)期記憶障礙，不能有效記憶相關(guān)康復(fù)的動(dòng)作要領(lǐng)等，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。部分患者表現(xiàn)肢體功能正常，但存在明顯記憶障礙，影響工作學(xué)習(xí)，甚至不能記憶家庭住址及家人姓名電話(huà)等，嚴(yán)重影響日常生活。目前記憶障礙評(píng)價(jià)方面，多采用韋氏記憶量表、臨床記憶量表、Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)等，主要測(cè)量受試者的外顯記憶功能。在內(nèi)隱記憶評(píng)價(jià)方面，尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)廣泛應(yīng)用于臨床。殘圖命名測(cè)驗(yàn)、殘字辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)運(yùn)用殘化后的圖片和漢字，要求被試識(shí)別一系列殘圖或殘字，通過(guò)識(shí)別等級(jí)的節(jié)省效應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)隱記憶情況。

本試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)隱記憶與知覺(jué)閉合得分呈負(fù)相關(guān)，表明知覺(jué)閉合能力越強(qiáng)，內(nèi)隱記憶成績(jī)?cè)礁?。閉合經(jīng)驗(yàn)只能從未閉合的項(xiàng)目中形成。由于沒(méi)有形成閉合的前提，完整或接近完整刺激不能形成知覺(jué)閉合經(jīng)驗(yàn)；因?yàn)闆](méi)有足夠的知覺(jué)特征來(lái)形成閉合經(jīng)驗(yàn)，過(guò)于殘缺的刺激也不能形成知覺(jué)閉合經(jīng)驗(yàn)。本試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，受試者識(shí)別圖片或漢字主要為4~5級(jí)，即表明中度殘化圖片或漢字產(chǎn)生的知覺(jué)閉合能力最大，從而表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶成績(jī)最好。物品的識(shí)別模型多為自下而上加工模型，圖片由大量圖素及其特定位置組成，正確識(shí)別圖素及其位置，并與其他圖素及其位置相聯(lián)系，完成識(shí)別物品的過(guò)程。殘圖和殘字的內(nèi)隱記憶相同說(shuō)明均屬自下而上加工。本試驗(yàn)結(jié)果與Snodgrass[6]的研究結(jié)果一致，殘圖和殘字測(cè)驗(yàn)?zāi)艿刃У販y(cè)量?jī)?nèi)隱記憶。

知覺(jué)閉合作為一種認(rèn)知能力，有研究者將其用于測(cè)量視空間能力[7]或用于視覺(jué)形成知覺(jué)能力的評(píng)價(jià)[8]。Pejman Sehatpour等通過(guò)對(duì)正常人殘圖識(shí)別任務(wù)的腦磁圖研究發(fā)現(xiàn)，知覺(jué)閉合能力與側(cè)枕復(fù)合體、外側(cè)前額葉和內(nèi)側(cè)顳葉(主要為海馬結(jié)構(gòu))的協(xié)同激活有關(guān)[9]。側(cè)枕復(fù)合體包括枕葉背外側(cè)和梭狀回腹側(cè)皮質(zhì)。有研究表明，側(cè)枕復(fù)合體在視覺(jué)識(shí)別中起重要作用[10]。側(cè)枕復(fù)合體負(fù)責(zé)對(duì)視覺(jué)信息會(huì)聚、加工和儲(chǔ)存。若側(cè)枕復(fù)合體損傷，則基本知覺(jué)識(shí)別加工過(guò)程發(fā)生障礙，更無(wú)法完成較復(fù)雜的知覺(jué)閉合任務(wù)。前額葉涉及猜測(cè)和假設(shè)產(chǎn)生的加工過(guò)程，對(duì)側(cè)枕復(fù)合體傳入的視覺(jué)信息進(jìn)行分析，猜測(cè)缺失部分的圖素及其位置，與儲(chǔ)存的知覺(jué)表征進(jìn)行匹配，最后形成假設(shè)，并不斷反饋和修正假設(shè)[11]。海馬在空間信息的結(jié)合表征加工方面起重要作用，這種加工有益于識(shí)別物品缺失成分的空間關(guān)系[12]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，內(nèi)隱記憶可能與枕葉、額葉和顳葉均相關(guān)。病例組內(nèi)隱記憶成績(jī)顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，其中明顯受損患者共13例：8例涉及額葉受損，5例涉及顳葉受損，3例涉及枕葉受損。多數(shù)研究者認(rèn)為，內(nèi)隱記憶與枕葉后部皮質(zhì)相關(guān)[1,13]。本研究?jī)H有3例涉及枕葉損傷的患者，均表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶嚴(yán)重受損，符合枕葉皮質(zhì)與內(nèi)隱記憶密切相關(guān)的觀點(diǎn)。枕葉參與知覺(jué)識(shí)別加工，知覺(jué)識(shí)別障礙導(dǎo)致內(nèi)隱記憶受損。

患者劉某，男，44歲，診斷：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期，頭顱核磁結(jié)果示雙側(cè)額葉軟化灶，病程4個(gè)月余。殘缺補(bǔ)全測(cè)驗(yàn)結(jié)果：殘圖——內(nèi)隱記憶0.7分、知覺(jué)閉合65分；殘字——內(nèi)隱記憶0.18分、知覺(jué)閉合69分。雙額葉損傷引起知覺(jué)閉合障礙及內(nèi)隱記憶受損，有待于解剖的精確定位及神經(jīng)功能影像學(xué)的研究來(lái)證實(shí)。額葉作為高級(jí)認(rèn)知功能的解剖結(jié)構(gòu)[14]，對(duì)注意、記憶(外顯記憶和內(nèi)隱記憶)、定向、執(zhí)行、思維、知覺(jué)閉合的加工起監(jiān)控調(diào)節(jié)作用。額葉損傷可能影響其記憶提取時(shí)的策略搜索能力，從而導(dǎo)致內(nèi)隱記憶受損。有研究表明[15]內(nèi)側(cè)顳葉具有聯(lián)接捆綁功能，顳葉損傷影響聯(lián)接捆綁功能，因而表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶成績(jī)低于正常對(duì)照。

目前的研究表明，內(nèi)隱記憶不僅依賴(lài)于枕葉，而且可能與額葉、顳葉相關(guān)。由于臨床病例研究的特點(diǎn)，單一腦葉損傷的病例極其少見(jiàn)，目前的研究病例多以某一腦葉損傷為主，同時(shí)伴有其他腦葉的損傷，導(dǎo)致被試反映測(cè)試情況的真實(shí)度降低。由于本研究中大多數(shù)患者存在多腦葉損傷，故沒(méi)有進(jìn)行損傷腦葉與內(nèi)隱記憶成績(jī)的相關(guān)性研究，只針對(duì)內(nèi)隱記憶損傷患者的腦損傷部位進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)及案例分析。因此，腦葉損傷的局灶性將是今后腦損傷內(nèi)隱記憶的進(jìn)一步研究中被試因素中需要控制的因素。

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Implicit Memory in Brain Injury

LU Li-ping,YUN Xiao-ping,SANG De-chun.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

R651.1

A

1006-9771(2012)10-0948-03

2011-12-16

2012-09-18)

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.015

中國(guó)康復(fù)研究中心青年課題(2010-Q10)。

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，a：綜合康復(fù)科；b：康復(fù)評(píng)定科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：盧利萍(1983-)，女，湖南瀏陽(yáng)市人，碩士，主要研究方向：高級(jí)腦認(rèn)知功能。