缺血性卒中發(fā)生的基礎(chǔ)病因大多是動脈粥樣硬化。資料顯示血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平升高是急性腦梗死的獨立危險因素［1－3］。目前研究急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化關(guān)系的報道較多［4］，而血清同型半胱氨酸水平與下肢動脈粥樣硬化的關(guān)系報道較少，了解是否與頸動脈有一致的結(jié)果。本文回顧性分析了急性腦梗死患者血HCY水平與下肢動脈粥樣硬化的關(guān)系，以期幫助確定臨床上對急性腦梗死患者進行下肢動脈粥樣硬化檢查的意義并積極干預治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 急性腦梗死組為本院2002年1月至2008年2月年連續(xù)在神經(jīng)內(nèi)科、老干科住院的110例急性腦梗死患者，均符合①全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準［5］；②經(jīng)顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查和（或）核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；③發(fā)病＜72 h；④患者接受了下肢動脈彩超檢查，未同時測頸動脈彩超。

排除標準：①腦栓塞；②各種動脈炎；③嚴重心、肝、腎疾患；④甲狀腺疾?。虎輴盒阅[瘤。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)下肢動脈彩超情況分無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組（有一處及以上穩(wěn)定斑塊，且無不穩(wěn)定斑塊）和不穩(wěn)定斑塊組（有一處及以上不穩(wěn)定斑塊）［6］，比較各組之間血清HCY水平。不穩(wěn)定斑塊為有不均質(zhì)低回聲斑塊，內(nèi)含更多的脂質(zhì)和巨噬細胞或斑塊內(nèi)出血，穩(wěn)定斑塊為均質(zhì)型斑塊，內(nèi)含致密纖維組織及鈣化成分［6］。根據(jù)血清HCY 水平高低分為 HCY 低水平組（5～15 μmol／L）、HCY 中水平組（15～26 μmol／L））和 HCY 高水平組（≥26 μmol／L），比較三組間下肢動脈 IMT。

1.2.2 下肢動脈彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查由3位超聲專業(yè)醫(yī)師完成。采用12MHz線陣探頭，意大利魅力百勝90彩色多普勒超聲診斷儀檢測股動脈、腘動脈和足背動脈結(jié)構(gòu)。選取下肢動脈IMT最厚處測量并計算雙側(cè)同一動脈IMT的平均值作為IMT數(shù)值。動脈內(nèi)－中膜厚度（intima-media thickness，IMT）≥1.0mm 為增厚，≥1.2 mm 為動脈粥樣硬化斑塊［7］。見股動脈有（圖 2）、無（圖 1）斑塊圖片。

1.2.3 血清HCY測定 入院3 d內(nèi)清晨空腹靜脈血3 mL，注入含抗凝劑EDTA 30 μL的一次性試管中，在 4℃時以 3000 r／min離心 10 min，30 min內(nèi)分離血漿，置－20℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清HCY濃度，在美國雅培公司的AXSYM免疫分析儀上自動檢測，試劑盒由雅培公司配套提供，嚴格按試劑盒說明書進行操作。正常血清 HCY 為 5～15.00 μmol／L，高于此值稱為高HCY血癥。

圖1 股動脈無斑塊聲像圖 注：股動脈無斑塊圖

圖2 股動脈有斑塊聲像圖 注：股動脈斑塊示圖中箭頭所指（不穩(wěn)定斑塊）

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組急性腦梗死患者110例，男 62例，女 48例，年齡 40～88歲，平均（65.5±8.8）歲。下肢動脈彩超檢測結(jié)果：110例共檢出斑塊121個，穩(wěn)定斑塊53個，不穩(wěn)定斑塊68個。三組一般情況比較見表1。

2.2 下肢動脈粥樣硬化斑塊與血清HCY比較 下肢動脈無斑塊組（27例）HCY水平升高者占33.3％（9／27）；穩(wěn)定斑塊組（45例）HCY水平升高者占75.5％（34／45）；不穩(wěn)定斑塊組（38 例）HCY 水平升高者占 89.5％（34／38）。3組的平均血清 HCY 水平差異有統(tǒng)計學意義，F(xiàn) ＝29.219，P＜0.001。進一步兩兩比較顯示下肢動脈穩(wěn)定斑塊組低于不穩(wěn)定斑塊組（F ＝13.669，P＜0.001），無斑塊組低于穩(wěn)定斑塊組（F ＝21.336，P＜0.001），也低于不穩(wěn)定斑塊組（F＝64.744，P＜ 0.001），詳見表 2。

表1 一般情況

表2 下肢動脈粥樣硬化有、無斑塊組與血清HCY關(guān)系

2.3 血清HCY水平與下肢動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關(guān)系 3組之間IMT總體比較，左股動脈F＝4.339，P ＝0.015，右股動脈 F ＝5.687，P ＝0.004，有統(tǒng)計學差異。HCY中水平組（33例）與HCY低水平組（33 例）IMT 比較，左股動脈 F＝4.316，P＝0.042，右股動脈 F ＝6.520，P ＝0.013，有統(tǒng)計學差異；HCY高水平組（44例）與HCY低水平組IMT比較，左股動脈 F＝11.422，P＝0.001，右股動脈 F＝8.662，P ＝0.004，有統(tǒng)計學差異；HCY 高水平組與HCY中水平組IMT比較，左股動脈F＝0.601，P＝0.441，右股動脈 F ＝0.640，P ＝0.426，無統(tǒng)計學差異。3組之間不穩(wěn)定斑塊例數(shù)總體比較，χ2＝1.10，P＞0.995。結(jié)果顯示HCY高水平組不穩(wěn)定斑塊數(shù)最多，IMT（平均值）厚度最厚，見表3。

2.4 按無斑塊、穩(wěn)定斑塊及不穩(wěn)定斑塊分組 血糖、血壓，既往冠心病、卒中、糖尿病的病史比較無統(tǒng)計學差異，對于冠心病［8］、高血壓［9］、糖尿病［9］的程度及服用藥物均予以控制，見表1。

3 討論

動脈粥樣硬化是動脈的一種非炎癥增生性病變，其特征性病理改變是內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成及動脈壁硬化，僵硬而失去彈性，并引發(fā)管腔逐漸狹窄或粥樣斑塊破裂，血栓形成。病變主要累及全身大、中型動脈，以主動脈、頸動脈、下肢動脈等處為明顯。動脈粥樣硬化是包括卒中在內(nèi)的心腦血管疾病重要的病理學基礎(chǔ)，近幾年的醫(yī)學研究表明，同型半胱氨酸升高是引起動脈粥樣硬化與卒中的獨立危險因素之一［2］。

本文研究提示，急性腦梗塞患者隨著血HCY水平逐漸升高，下肢動脈IMT厚度亦增厚，其發(fā)生不穩(wěn)定斑塊數(shù)逐漸增多。而不穩(wěn)定斑塊是導致腦梗死的重要原因之一。不穩(wěn)定斑塊主要為脂質(zhì)、纖維蛋白原、血小板凝集形成的血栓成分為主，而HCY能加強低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）的自身氧化，增強纖維蛋白原的親和力，形成HCY琉基內(nèi)酯后與LDL形成復合物，隨后被單核巨噬細胞吞噬而形成泡沫細胞，故而形成動脈粥樣硬化斑塊［10］；HCY水平上升后，造成血管內(nèi)膜表面粗糙不平，易脫落而導致急性腦梗死發(fā)生［11］。有研究證實高HCY血癥患者發(fā)生卒中的風險將增加 2 倍［12］。

本研究通過對HCY水平分層分析發(fā)現(xiàn)，高水平組HCY不穩(wěn)定斑塊數(shù)量明顯多于低、中水平組，高水平組HCY的IMT明顯增厚［13］。有資料顯示HCY增高可能是導致動脈粥樣硬化的重要危險因素之一［14］。HCY的形成最初來自蛋氨酸，轉(zhuǎn)甲基給甲基接受物質(zhì)，再脫腺苷成為HCY。當HCY在體內(nèi)代謝途徑受阻時，HCY在細胞內(nèi)蓄積，并可進入血液循環(huán)，引起慢性病理損害。HCY可能通過多種機制參與動脈粥樣硬化的形成，包括誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和功能異常、刺激血管平滑機細胞增生、破壞機體凝血和纖溶的平衡，使機體處于血栓前狀態(tài)等。

表3 血清HCY水平分層與下肢動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關(guān)系

HCY可與內(nèi)皮來源的一氧化氮（nitric oxide，NO）反應(yīng)生成S-亞硝基-HCY，使由NO介導的內(nèi)皮依賴性血管舒張因子受損［15］，可能通過產(chǎn)生一系列活性氧中間產(chǎn)物抑制NO合成并促進其降解，降低血管內(nèi)皮細胞NO合酶活性，使NO合成減少，引起血管痙攣，導致缺血缺氧，加速細胞變性壞死［16］從而導致血管功能異常。

實驗發(fā)現(xiàn)，HCY與動脈血管平滑肌細胞的增殖有密切關(guān)系［17］，可使大鼠大動脈平滑肌細胞內(nèi)周期素mRNA和fos癌基因表達增加，誘導靜止細胞進入分裂期，促進平滑肌細胞迅速增殖，血管內(nèi)膜增厚，導致動脈粥樣硬化［18］。

HCY通過抑制凝血酶調(diào)節(jié)蛋白在內(nèi)皮細胞表面的表達及活性，進一步抑制蛋白C的激活，從而影響對Va、VⅢa和凝血酶的滅活，還抑制抗凝血酶Ⅲ與內(nèi)皮細胞的結(jié)合，并能激活凝血因子V、ⅩⅡ等，增強血小板聚集功能和組織因子的活性。上述因素分別或以不同形式組合，共同促進動脈粥樣硬化的形成。

血清高同型半胱氨酸水平作為炎性指標在促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起了重要作用，內(nèi)皮功能受損和IMT增厚是動脈粥樣硬化形成的早期標志［19］。當動脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成導致管腔狹窄時，可使動脈的層流血流狀態(tài)發(fā)生變化，而加速動脈硬化過程。有研究證實［20］：腦梗死患者血HCY水平與頸動脈IMT顯著正相關(guān)，而動脈粥樣硬化為全身性疾病，下肢動脈亦是好發(fā)部位，應(yīng)有關(guān)聯(lián)性。本文結(jié)果已提示，不穩(wěn)定斑塊組HCY水平顯著高于穩(wěn)定斑塊和無斑塊組，因此對急性腦梗死患者高HCY水平者應(yīng)積極進行干預，以防腦梗死進一步惡化。

綜上所述，血清HCY水平隨著下肢動脈粥樣硬化斑塊的加重逐漸升高，高HCY水平與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定有關(guān)。

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