下丘腦－垂體－腎上腺（Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical，HPA）軸功能亢進(jìn)是抑郁癥常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變［1］，與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制、病情進(jìn)展及治療均密切相關(guān)［2］，反映了下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（Corticotropin-releasing Hormone，CRH）調(diào)節(jié)功能的異常［3］。研究表明，多種抗抑郁藥均可減少抑郁癥患者和健康人的CRH基因表達(dá)及抑制HPA軸活性［4］。一些臨床試驗(yàn)提示抗抑郁藥療效與促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體1（corticotropin-releasing hormone receptor1，CRHR1）相關(guān)［5－6］，但也有對(duì)該相關(guān)性的陰性報(bào)道［7－8］。目前在國(guó)內(nèi)有關(guān)CRHR1基因多態(tài)的相關(guān)研究并不多，故本研究對(duì)中國(guó)漢族抑郁癥患者CRHR1基因多態(tài)是否與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）及 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors，SNRIs）療效相關(guān)進(jìn)行探討。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 均來(lái)自2005年12月至2007年4月就診于上海市精神衛(wèi)生中心門診的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）≥18 分；④漢族；⑤最近4周內(nèi)未服用過(guò)任何抗抑郁藥或長(zhǎng)效的抗精神病藥物，6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)電抽搐治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并明顯的軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他精神障礙；②其他器質(zhì)性原因或藥物引起的繼發(fā)性抑郁障礙；③嚴(yán)重肝腎代謝功能異常；④妊娠期或哺乳期婦女。共入組271例患者，其中男111例，女 160 例，均為漢族，年齡 18～ 65 歲，平均（36.1± 12.9）歲，病程 3周～44 年，中位數(shù) 15個(gè)月，首次發(fā)病患者占48.3％，HAMD-17為18～35分，平均（23.35±3.57）分。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療 患者入組后給予SSRIs（西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀和依地普侖）或SNRIs（度洛西汀、去甲文拉法辛）中的一種進(jìn)行足量治療，觀察6周。

1.2.2 療效評(píng)定 在入組時(shí)、治療4周和6周后分別采用HAMD-17評(píng)估患者病情。評(píng)定人為經(jīng)案例評(píng)估合格的主治及主治以上精神科醫(yī)師完成，一致性檢驗(yàn)的 Kappa值為 0.87。將治療 6周后HAMD-17總分減分率≥50％界定為有效，HAMD-17總分減分率＜50％為無(wú)效，減分率＝（基線總分－治療第6周末總分）／基線總分×100％。

1.2.3 基因型檢測(cè) 入組時(shí)采集患者靜脈血5 mL全血置于15 mL的離心管（內(nèi)有1 mL 2％EDTA抗凝劑）中混勻，置于4℃的冰箱內(nèi)保存，于抽血1周內(nèi)用酚氯仿法提取 DNA。從 HapMap（http：／／www.hapmap.org）數(shù)據(jù)庫(kù)上下載中國(guó)漢族人群（CHB）分型數(shù)據(jù)，根據(jù)最小等位基因頻率（MAF）＞0.05，連鎖不平衡系數(shù)（r2）＞0.8的原則挑選單核苷酸多態(tài)性（Single Nucleotide Polymorphisms，SNP），共 選 取CRHR1基因的4個(gè)SNPs位點(diǎn)，分別為rs17689966、rs4458044、rs12953076、rs242924。使用 TaqmanMGB探針?lè)ㄔ?84孔ABI Prism 7900檢測(cè)系統(tǒng)（Applied Biosystems，CA）上進(jìn)行定量PCR擴(kuò)增對(duì)上述4個(gè)SNP在271例樣本中進(jìn)行基因型分型。4個(gè)位點(diǎn)的探針均在美國(guó)ABI公司定制（序列號(hào)分別為rs17689966：C＿25993166＿10 ；rs4458044 ：C＿26971929＿10 ；rs12953076：C＿478237＿10；rs242924：C＿2257689＿10）。PCR擴(kuò)增總體系為 5 μL，包括 Taqman Universal PCR Mastermix 2.5 μL，Taqman Probe 0.04 μL，DNA模板 2.4 μL。PCR 擴(kuò)增條件：95℃ × 10 min；然后92℃ × 15 s，60℃×1 min，45 個(gè)循環(huán)。使用 SDS version 2.1 軟件（applied biosystems）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SAS 9.13和 SNPstats在線軟 件（http：/／bioinfo.Iconcologia.net／snpstats／start.htm）進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。用多因素非條件Logistic回歸分析校正混雜因素；χ2吻合度檢驗(yàn)分析單位點(diǎn)基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡法則；χ2檢驗(yàn)用于比較有效組和無(wú)效組之間基因型分布及等位基因頻率。運(yùn)用Haploview 4.1軟件檢驗(yàn)各位點(diǎn)間的連鎖不平衡程度，構(gòu)建單倍域進(jìn)行單倍型分析，采用窗口移動(dòng)方式（sliding-window）對(duì)所有連續(xù)的、D’＞0.65的 2～3個(gè) SNPs組合所構(gòu)成的單倍型與藥物療效的相關(guān)性進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平設(shè)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療結(jié)果

2.1.1 治療 4周末結(jié)果 完成 4周治療的患者233例，脫落38例。達(dá)到臨床有效標(biāo)準(zhǔn)136例（男51例，女85例），無(wú)效 97例（男 45例，女 52例），有效率58.4％。有效組和無(wú)效組間性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.01，P＞0.05；t＝0.82，P＞0.05）。

2.1.2 治療 6周末結(jié)果 完成 6周治療的患者230例，脫落41例。在治療觀察結(jié)束時(shí)，達(dá)到臨床有效標(biāo)準(zhǔn)182例（男69例，女113例），無(wú)效48例（男26例，女22例），有效率79.1％。有效組和無(wú)效組間性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.02，P＞0.05；t＝0.85，P＞0.05）。

2.2 CRHR1基因4個(gè)SNPs位點(diǎn)平衡性檢驗(yàn) 經(jīng)χ2檢驗(yàn)CRHR1基因4個(gè)SNPs位點(diǎn)均符合Hardy-Weinberg 平衡（χ2值分別為 3.46、0.12、0.04、0.81，均 P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 臨床療效與CRHR1基因獨(dú)立候選位點(diǎn)多態(tài)性的關(guān)聯(lián)分析 第4周末時(shí)，有效組和無(wú)效組之間rs17689966位點(diǎn)的等位基因及基因型頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，rs17689966位點(diǎn)攜帶有A等位基因的抑郁癥患者的治療有效率顯著低于G等位基因攜帶者（χ2＝8.13，P ＝0.004）；基因型 AA攜帶者在治療第4周中也表現(xiàn)出較明顯的無(wú)療效反應(yīng)，這種危險(xiǎn)性是非攜帶患者的1.98倍（χ2＝10.81，P ＝0.004）；在 6 周末，該位點(diǎn)不同等位基因患者的差異有顯著性趨勢(shì)（χ2＝3.33，P ＝0.066），但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各SNPs位點(diǎn)的不同基因型間4周末和6周末的有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表1 CRHR1四個(gè)SNPs的Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)結(jié)果

表2 CRHR1各SNP等位基因及基因型與抗抑郁藥療效的關(guān)聯(lián)分析（經(jīng)性別、年齡較正n％）

2.4 臨床療效與CRHR1基因候選位點(diǎn)單倍型的關(guān)聯(lián)分析 CRHR1的4個(gè)SNP位點(diǎn)連鎖不平衡分析見(jiàn)圖1。在4個(gè)位點(diǎn)中，rs4458044與rs242924之間 D’＝1.00，rs242924與 rs17689966之間 D’＝0.68，rs4458044、rs242924 和 rs17689966 兩 兩 之間D’均＞0.68，呈較強(qiáng)連鎖不平衡。在用藥4周末時(shí)，rs242924-rs17689966攜帶T-A單倍型的抑郁癥患者治療有效率高于非T-A攜帶者（χ2＝8.08，P＝0.002），而攜帶T-G者的藥物療效反應(yīng)較差χ2＝6.00，P ＝0.018），差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。攜帶單倍型 G-T-G（rs4458044-rs rs242924-rs17689966）患者的臨床有效率明顯低于非G-T-G攜帶者（χ2＝6.31，P ＝0.019），見(jiàn)表 3。其余構(gòu)成各單倍型的不同基因型間，在藥物治療4周末和6周末的臨床有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 CRHR1單倍型與4周末抗抑郁藥療效的關(guān)聯(lián)分析

圖1 CRHR1tagSNPs

3 討論

在HPA軸中，CRH與腺垂體前葉促皮質(zhì)素細(xì)胞上的 CRH 受體（CRH receptor，CRHR）結(jié)合，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷與Ca2＋從而促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放［9］。CRH的生物學(xué)效應(yīng)主要由2個(gè)受體亞型介導(dǎo)，即CRHR1和CRHR2型。CRHR1和CRHR2廣泛分布于與情感相關(guān)的腦區(qū)，如腦干、邊緣系統(tǒng)和皮質(zhì)等，其中，CRHR1在邊緣系統(tǒng)及垂體上的分布占主導(dǎo)地位，并且，在協(xié)調(diào)HPA軸對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)及下丘腦外的應(yīng)激相關(guān)行為時(shí)，CRHR1發(fā)揮了關(guān)鍵作用［10］。此外，CRH 系統(tǒng)與多種神經(jīng)遞質(zhì)通路相關(guān)聯(lián)，與去甲腎上腺素、谷氨酸和5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)纖維聯(lián)系密切。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)，CRH可通過(guò)CRHR1的內(nèi)化及再循環(huán)機(jī)制提高細(xì)胞表面的5-HT2a受體表達(dá)水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)5-HT2a受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，引發(fā)5-HT水平的改變，產(chǎn)生焦慮及抑郁樣行為［11］。而一直以來(lái)5-HT的水平被認(rèn)為與抑郁癥的治療效應(yīng)直接密切相關(guān)。以上證據(jù)均支持了CRHR1與抗抑郁藥療效可能相關(guān)。Ising等［4］提出抗抑郁藥可能的共同效應(yīng)是最終都使得異常的CRHR信號(hào)途徑正?；?。

本研究對(duì)CRHR1基因多態(tài)性與抗抑郁藥療效的相關(guān)性進(jìn)行了探討。關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，治療4周rs17689966位點(diǎn)的基因型分布及等位基因頻率均與SSRIs、SNRIs療效相關(guān)。但在治療第6周時(shí)，該位點(diǎn)等位基因頻率在療效中的差異只是有顯著性趨勢(shì)，而不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示rs17689966位點(diǎn)多態(tài)可能僅與抗抑郁藥的早期顯效相關(guān)。然而，該結(jié)果也可能與樣本量不足有關(guān)，6周末該位點(diǎn)在不同療效組間的差異仍是有顯著性趨勢(shì)的，因此擴(kuò)大樣本量后該差異或許就會(huì)具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單倍型關(guān)聯(lián)分析表明，治療4周末單倍型 T-A（rs242924-rs17689966）對(duì)抗抑郁藥反應(yīng)較好，而在6周末該差異則不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該單倍型具有早期顯著的抗抑郁療效。與此同時(shí)，治療4周末單倍型 T-G（rs242924-rs17689966）和 G-T-G（rs4458044-rs rs242924-rs17689966）與抗抑郁藥的臨床有效率低關(guān)聯(lián)，而6周末不再有此種關(guān)聯(lián)，故提示攜帶T-G或G-T-G單倍型的抑郁癥患者不易獲得早期的臨床療效。本研究有關(guān)CRHR1基因單位點(diǎn)及單位點(diǎn)組成的單倍型與抗抑郁藥療效相關(guān)的結(jié)果與既往一些研究結(jié)果一致［5－6］。Licinio等［5］在233例墨西哥抑郁癥人群中發(fā)現(xiàn)CRHR1基因的單倍型GAG（rs1876828-rs242939-rs242941）與伴焦慮的抑郁癥患者應(yīng)用氟西汀或去甲丙咪嗪的抗抑郁療效相關(guān)。隨后，我國(guó)Liu等［6］以127例中國(guó)漢族抑郁癥患者為研究對(duì)象（服用氟西?。┲貜?fù)了上述研究，得到基本一致的結(jié)果，另外還發(fā)現(xiàn)rs242941位點(diǎn)G／G基因型也與藥物療效相關(guān)。然而，與本研究結(jié)果相反，另外一項(xiàng)以159例西班牙抑郁癥患者為對(duì)象的研究未發(fā)現(xiàn) CRHR1多態(tài)（rs110402，rs242937）與西酞普蘭療效的關(guān)聯(lián)［7］；Binder 等［8］以 STAR*D 的 1953 名抑郁癥患者為研究對(duì)象，對(duì)CRHR1基因上19個(gè)標(biāo)簽SNPs（未列出）進(jìn)行了分析，經(jīng)多重檢驗(yàn)校正后也未發(fā)現(xiàn)與西酞普蘭療效顯著相關(guān)的位點(diǎn)，其原因可能與種族差異、研究設(shè)計(jì)的不同及抽樣誤差等有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示CRHR1基因與SSRIs及SNRIs療效的差異存在相關(guān)性，支持既往研究的一些結(jié)果［5－6］，但本研究也有一定的局限性 。首先，有些可能影響治療效果的因素未討論，例如，抑郁與焦慮的共病情況很普遍，先前的一些研究也顯示CRHR1基因多態(tài)性可能與抑郁伴焦慮患者的藥物療效相關(guān)［6］。本研究選擇了分屬兩大類（SSRIs、SNRIs）的多種抗抑郁藥，雖然早有研究顯示不同的抗抑郁藥最終的治療效果是沒(méi)有顯著差異的［12］，但 SSRIs和 SNRIs療效或許與納入的SNPs有不同的相關(guān)性，因此這種異質(zhì)性的存在也可能會(huì)影響研究結(jié)果。其次，缺少對(duì)脫落患者的分析，而這部分資料也許會(huì)干擾統(tǒng)計(jì)效能，故以后的研究有必要增加這部分患者的臨床資料及基因型分析。另外，本研究盡管發(fā)現(xiàn)rs17689966與抗抑郁藥的療效相關(guān)，但因該位點(diǎn)是位于CRHR1基因的內(nèi)含子區(qū)域，不直接影響基因的表達(dá)，故也可能是其它與該位點(diǎn)緊密連鎖的功能位點(diǎn)才是與治療相關(guān)的真實(shí)位點(diǎn)。最后，本研究未檢測(cè)患者治療前后血漿中CRH的變化水平，故沒(méi)能從宏觀角度驗(yàn)證CRHR1基因SNP多態(tài)與CRH水平是否直接相關(guān)。因此本研究?jī)H為初步結(jié)果，今后有待于更多臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步深入研究。

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