黃紅英

廣東省龍川縣婦幼保健院，廣東龍川 517300

瘢痕子宮妊娠系妊娠孕囊種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，周圍有子宮肌層和瘢痕組織圍繞，為一種特殊類型的異位妊娠[1]。隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，瘢痕子宮妊娠率和妊娠引產(chǎn)率也隨之上升。瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)存在一定的危險性，處理不當(dāng)可造成孕婦大出血甚至子宮破裂[2]。為探索一種安全可靠的引產(chǎn)方法，我院婦產(chǎn)科于2009年9月～2011年8月采用三種引產(chǎn)方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，對其療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者均為2009年9月～2011年8月在我院婦產(chǎn)科門診就診且自愿要求引產(chǎn)的瘢痕子宮中期妊娠患者，年齡23～40 歲，孕周 16～26 周，剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～2 次，孕 1～4 次，引產(chǎn)時間距上次剖宮產(chǎn)2～10年。將所有患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，其中A組采用乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合陰道放置米索前列醇，B組采用口服米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射，C組采用口服米非司酮聯(lián)合陰道放置米索前列醇。所有孕婦引產(chǎn)前均通過B超監(jiān)測確定宮內(nèi)妊娠、胎盤附著位置及瘢痕子宮切口厚度。術(shù)前常規(guī)做血常規(guī)、血型、出凝血時間及肝功能、心電圖等檢查。均排除生殖道畸形和炎癥、前置胎盤、妊娠期出血、子宮切口感染及乳酸依沙吖啶、米司非酮、米索前列醇禁忌證。三組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次及手術(shù)年限等基本情況比較無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 引產(chǎn)方法

A組先給予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注射，12 h后于陰道內(nèi)放置米索前列醇600 mg；B組先空腹口服米非司酮75 mg，24 h后再空腹口服75 mg，并給予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，服藥前后2 h禁飲食；C組于晚8點給予米非司酮75 mg口服，第2天清晨和晚上8點各給予75 mg口服，第3天清晨7點再給予米索前列醇600 mg口服。三組孕婦均在胎兒排出后常規(guī)肌內(nèi)注射催產(chǎn)素20 U促進(jìn)宮縮，B超檢查如發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)有胎盤胎膜殘留物而出血多者即行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①宮縮發(fā)動時間：即初次用藥至出現(xiàn)第1次宮縮的時間；②排胎時間：從用藥后出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒、胎盤及胎膜排出的時間；③陰道出血量：收集并測量胎兒排出后2 h內(nèi)的陰道出血量；④不良反應(yīng)：觀察有無宮頸裂傷情況及用藥后不良反應(yīng)。

1.4 引產(chǎn)療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

用藥后72 h內(nèi)胎兒胎盤排出，2周內(nèi)陰道出血停止，2周后復(fù)查子宮內(nèi)無胎盤胎膜殘留為完全流產(chǎn)；72 h內(nèi)排胎，但復(fù)查子宮內(nèi)有胎盤胎膜殘留，需進(jìn)行清宮者為不完全流產(chǎn)；72 h內(nèi)未排胎，伴大量陰道出血或出現(xiàn)子宮破裂先兆時為引產(chǎn)失敗，必須進(jìn)行清宮術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料的比較采用fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)結(jié)果

三組完全流產(chǎn)率比較，經(jīng)fisher精確概率法檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000＞0.05）；B組和C組排胎時間與A組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；B組宮縮發(fā)動時間和陰道出血量與A組、C組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 1。

表1 不同引產(chǎn)方法引產(chǎn)結(jié)果比較（x±s）

2.2 清宮率比較

A組行清宮術(shù) 16例（53.33%）；B組行清宮術(shù) 10例（33.33%）；C組行清宮術(shù)22例（73.33%）。三組比較，A組術(shù)后清宮率低于C組（P＜0.05）；B組術(shù)后清宮率低于A組（P＜0.05），顯著低于 C 組（P ＜ 0.01）。

2.3 不良反應(yīng)

所有孕婦均未發(fā)生感染、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)7例（23.33%），B組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例（13.33%），C組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)10例（33.33%），均自行緩解。B組不良反應(yīng)明顯低于A組和C組（P＜0.05）。

3 討論

近幾年，隨著產(chǎn)科檢測方法的改進(jìn)及對高危妊娠認(rèn)識的提高，也由于孕婦及醫(yī)務(wù)人員本身及社會方面的原因，剖宮產(chǎn)率大大提高，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題越來越多，特別是對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女影響應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，其中瘢痕子宮就是一個重要問題，子宮有大的瘢痕不易懷孕，一旦懷孕也容易造成子宮破裂，或者也可以造成宮外孕等嚴(yán)重后果。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者再次懷孕容易出現(xiàn)胎盤絨毛植入、再次分娩出血。因此臨床提出了瘢痕子宮陰道分娩的指征，臨床大多數(shù)曾行低位子宮橫切剖宮產(chǎn)并且無陰道分娩禁忌證者適合陰道試產(chǎn)：①曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)；②顯示骨盆橫徑足夠大；③無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；④在整自然分娩期間，醫(yī)師可隨時到場監(jiān)護(hù)分娩和進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)；⑤能立即麻醉急救準(zhǔn)備充分。同時也有學(xué)者主張瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，但是其指征有待研究。

中期妊娠瘢痕子宮瘢痕處纖維組織增生，宮頸管不成熟擴(kuò)張不全，加上胎兒骨骼變硬，很難通過宮頸管，引產(chǎn)時強(qiáng)烈宮縮持續(xù)作用于宮頸可造成軟產(chǎn)道裂傷甚至子宮破裂。眾多學(xué)者認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并嚴(yán)密觀察，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)安全可行。乳酸依沙吖啶是臨床用于妊娠引產(chǎn)的主要藥物，可引起子宮內(nèi)蛻膜組織壞死而產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，依沙吖啶直接對子宮肌肉也有興奮作用，用于中期妊娠引產(chǎn)終止12～26周妊娠。此外還能促進(jìn)羊水中前列腺素的合成和釋放，從而促進(jìn)子宮收縮，加速胎兒排出[4]。有資料報告，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年利凡諾（依沙吖啶）引產(chǎn)較為安全，但有些資料報道剖宮產(chǎn)術(shù)后引產(chǎn)是禁忌證，以小剖宮為宜。目前臨床上剖宮產(chǎn)后中期妊娠引產(chǎn)大多應(yīng)用利凡諾引產(chǎn)，即在引產(chǎn)的過程中一定要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止子宮破裂。臨床研究發(fā)現(xiàn)，單用乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)宮縮時間長，宮縮強(qiáng)度大，孕婦易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷和術(shù)后清宮率增加，甚至發(fā)生子宮破裂[5]。而同時聯(lián)用米非司酮或米索前列醇等藥物進(jìn)行引產(chǎn)，則能克服其不良反應(yīng)[6]。筆者采取了三種不同的引產(chǎn)方式對90例瘢痕子宮中期妊娠孕婦進(jìn)行引產(chǎn)，各有利弊。

米索前列醇屬于前列腺素類似物，可抑制宮頸膠原纖維合成，促使宮頸軟化擴(kuò)張和收縮。米索前列醇存在個體差異，口服胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，采取陰道放置大大降低了胃腸道反應(yīng)，與乳酸依沙吖啶聯(lián)合用于引產(chǎn)可加速宮縮，促進(jìn)胎兒胎盤盡快排出，其缺點是米索前列醇放置陰道后易誘發(fā)子宮強(qiáng)直性收縮，對瘢痕妊娠安全性差，且陰道出血量相對較多[7]。米非司酮通過競爭子宮內(nèi)膜的孕酮受體[8]，可使子宮蛻膜和絨毛組織變性，促進(jìn)宮頸成熟和軟化及子宮收縮。米非司酮口服吸收效果較好，聯(lián)合乳酸依沙吖啶用于引產(chǎn)，既能使宮縮發(fā)動時間提前，又能使宮頸軟化擴(kuò)張，更有利于蛻膜和絨毛組織完整排出，大大減少了胎盤胎膜的殘留。

本資料表明，與其他引產(chǎn)方法相比，口服米司非酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，可顯著縮短宮縮發(fā)動時間及排胎時間，降低陰道出血量和胎盤胎膜殘留，術(shù)后清宮率較低，是較為理想的一種引產(chǎn)方法。米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥，協(xié)同促進(jìn)宮頸軟化和擴(kuò)張，有利于胎兒胎膜快速排出，但米索前列醇必須在口服米非司酮2 d后再使用，延長了住院時間，而且該方法陰道流血量較多，術(shù)后清宮率較高，不是瘢痕子宮妊娠的最好選擇。

綜上所述，三種引產(chǎn)方法應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)各有利弊，其中米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射用于引產(chǎn)陰道出血量少，術(shù)后清宮率低，不良反應(yīng)少，明顯優(yōu)于其他兩種引產(chǎn)方式，適合臨床推廣應(yīng)用

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