舒筋活絡(luò)醒腦顆粒對痙攣型腦性癱瘓兒步態(tài)的影響

王麗芳 張 婕 賀 莉 趙曉燕 劉 毅 西安市兒童醫(yī)院康復(fù)科（西安 710003）

小兒腦性癱瘓（簡稱腦癱）是指由出生前至新生兒期之間各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷引起的中樞性運(yùn)動功能障礙與姿勢異常為主的綜合征，其中以痙攣型腦癱為多，其中很大一部分痙攣型腦癱患兒具備獨(dú)立站立和行走的能力，但是步態(tài)、姿勢異常，如何更好地改善患兒的步態(tài)、運(yùn)動障礙及異常姿勢便成了臨床工作中的重點(diǎn)。

臨床資料 2010年02月～2012年03月西安市兒童醫(yī)院康復(fù)科收治的痙攣型腦癱患兒128例，按臨床分型、年齡、身高、體質(zhì)量及其移動能力隨機(jī)配對分為治療組和對照組。治療組72例，其中男46例，女26例；年齡2.5～3.5歲18例，3.6歲～4.5歲24例，4.6歲～6歲26例；體質(zhì)量13kg～15kg 14例，15.1kg～17kg 34例，17.1kg～20kg 24例；身高80cm ～89 cm 16例，89.1cm ～94cm 32例，94.1cm ～105cm 22例；移動能力I級36例，Ⅱ級36例。對照組64例與治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

治療方法 對照組 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目包括：Bobath法、上田療法（均40min）及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練30min，均每日1次，每周5d，持續(xù)3月。其中Bobath法以頭頸、肩胛、骨盆為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行手法操作，可減輕肌肉痙攣，抑制肢體關(guān)節(jié)攣縮和異常姿勢反射，同時(shí)又可促通正常姿勢反射發(fā)育。上田療法采用抑制異?；芈返姆椒?，對處于緊張攣縮的肢體，應(yīng)用一定力度加大屈曲、伸展及旋轉(zhuǎn)的程度，并保持一定時(shí)間，以降低肌張力，緩解肌肉痙攣。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是通過一種特殊訓(xùn)練來改善大腦功能的一種方法，訓(xùn)練的關(guān)鍵在于控制感覺的輸入，注意前庭訓(xùn)練、肌肉關(guān)節(jié)和皮膚等方面的感覺輸入，使患兒統(tǒng)合這些感覺，建立有目的的運(yùn)動反應(yīng)，能最大限度地調(diào)動腦癱患兒主動參與康復(fù)治療的積極性。

治療組 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同對照組。中藥舒筋活絡(luò)醒腦顆粒，組方：石菖蒲、杜仲各6g，葛根、當(dāng)歸、炒赤芍、枸杞子、宣木瓜各10g，每日2次沖服，每周5d，持續(xù)3個(gè)月。以上中藥顆粒劑由天江制藥公司單味中藥飲片配方顆粒制劑提供。中藥熏蒸方：當(dāng)歸、紅花、艾葉各20g，木瓜、牛膝各15g，透骨草、伸筋草各30g。將煎煮好的藥液和適量水放入熏蒸治療床的中藥蒸發(fā)器內(nèi)，患兒赤身平臥于熏蒸床上，頭部以下部位赤身蓋好包被，進(jìn)行局部熏蒸，蒸汽溫度設(shè)定在37～41℃。每次20min，每日1次。連續(xù)治療20d為1個(gè)療程。療程間隔休息7～10d。

觀察指標(biāo) 站立足長、步行足長、步寬、步速。

移動能力的評定 依據(jù)粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)[1]進(jìn)行分級（共5級，本實(shí)驗(yàn)涉及I級和Ⅱ級）。I級：患兒能在無輔助器具的情況下行走，并且從椅子上站起，及上樓梯時(shí)無需手扶；Ⅱ級：患兒能在無輔助器具的情況下行走，但是從椅子上站起及上樓梯時(shí)需手扶。

足印采集和分析 治療前后均進(jìn)行采集和分析，至少在白紙上留3對足印用作步態(tài)分析[2]。

測量指標(biāo)如下：①站立足長：理論上說是指全足長度，實(shí)際測量時(shí)是在受試者全足落地時(shí)，所獲足印的長度，一般取足跟后緣至第二趾骨未端間距離（以cm為單位）[3]；②步行足長：受試者步行過程中留下的足印長，取足印后緣至第二趾骨末端間距離（以cm為單位）；③步寬：兩足跟中心點(diǎn)之間的水平距離（以cm為單位）；④步速：步行的平均速度（以m/s為計(jì)量單位）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 治療組有2例痙攣型雙癱患兒于中途退出康復(fù)治療，配對失敗，對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，與其配對的對照組受試者也被排除在外。

兩組痙攣型雙癱惠兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較見表1。

表1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較（±s，n＝124）

表1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較（±s，n＝124）

注：與治療前比較，△t＝0.789，0.661，△P＞0.05；▲t＝－3.577，3.54，▲P＜0.01；◇t＝－12.504，7.334，4.144，◇P＜0.01；與對照組比較，◆t＝1.654，5.205，4.009，◆P＜0.01.

站立足長（cm） 步行足長（cm） 步寬（cm） 步速（cm）組別治療前 治療后治療組 15.2±0.9 15.1±1.1△ 12.8±1.60 15.0±0.65◇◆ 14.2±1.19 3.0±1.29◇◆ 0.5±0.1 0.6±0.1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后◇◆對照組 15.1±1.0 15.2±1.0△ 12.7±1.49 12.8±1.59▲ 14.1±1.39 13.9±1.29 0.5±0.1 0.5±0.3▲

表中結(jié)果表明，兩組雙癱患兒兩側(cè)步行足長、步速較治療前增大，步寬較治療前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組兩組步行足長、步速較對照組增大，步寬較對照組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩側(cè)站立足長在治療前后比較和組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論 中醫(yī)對腦癱的認(rèn)識是：癱在肢體，根在腦髓。其臟腑關(guān)乎腦、肝、脾、腎諸臟，肢體活動由筋、肉、骨動作產(chǎn)生。肝主筋，脾主肉，腎主骨，肝血不濡，則筋失所養(yǎng)；脾氣不足則肉失所養(yǎng)；腎精不充，則骨失所養(yǎng)，所以病變表現(xiàn)在肢體。腦癱患兒由于小腿三頭肌痙攣造成尖足，行走時(shí)體重均負(fù)荷于足的前部，長此以往會形成外翻扁平足，在小腿三頭肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等肌肉緊張性都增高時(shí)，則容易形成足內(nèi)翻變形[4，5]。同時(shí)由于下肢癱患兒其患側(cè)小腿三頭肌痙攣、踝關(guān)節(jié)跖屈，步行時(shí)體質(zhì)量負(fù)荷于足的前部，呈典型的尖足步態(tài)。故而緩減肌肉痙攣為治療之重點(diǎn)。采用口服益腦活血舒筋通絡(luò)之品，加用中藥熏蒸作用于局部，可以有效緩減肌肉痙攣。方中川芎、赤芍助當(dāng)歸活血祛瘀，杜仲補(bǔ)肝腎之不足，益精氣，強(qiáng)筋骨。石菖蒲豁痰開竅醒腦。雞血藤、葛根、地龍均可以緩解肌痙攣，改善血循環(huán)……滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。木瓜，伸筋草，共奏祛濕活絡(luò)，舒筋除痹之功，且木瓜和胃，以緩本方中大量苦藥礙脾胃之弊。本方的配伍特點(diǎn)是補(bǔ)益腦肝腎藥與活血祛濕藥相配，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣、補(bǔ)益腦肝腎，祛濕、活血、通絡(luò)之功。中藥的作用靶點(diǎn)可能在于受損的腦實(shí)質(zhì)及其所控制的肌肉組織部位，能增加腦部的血流量，改善腦部的血循環(huán)，可促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目和體積的增加，促進(jìn)樹突、軸突的發(fā)育及髓鞘的形成與發(fā)育，促進(jìn)其支配神經(jīng)肌肉的功能。這作用靶點(diǎn)待于進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室研究。輔助中藥熏蒸，利用皮膚具有吸收、滲透作用的特點(diǎn)，蒸汽中所含的藥物有效成分透過皮膚、孔竅等部位直接吸收進(jìn)入患兒肢體；另一方面熏蒸時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)能促進(jìn)局部和全身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，并能疏通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)除濕，調(diào)和氣血，再加上中藥的透皮作用，緩解皮膚、肌肉、肌腱及韌帶的緊張或強(qiáng)直，使關(guān)節(jié)活動靈活，進(jìn)而緩解肌肉痙攣[6]。改善肌肉血液循環(huán)、改善肌肉營養(yǎng)代謝、改善關(guān)節(jié)活動度，對腦性癱瘓患兒肌肉痙攣、萎縮及營養(yǎng)不良有著較好的康復(fù)作用，促進(jìn)其肢體功能障礙的改善。

在應(yīng)用足印法對其進(jìn)行步態(tài)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，痙攣型腦癱患兒步行時(shí)的足長明顯小于站立時(shí)足長。站立足長是指在受試者全足落地時(shí)，所獲足印的長度，雖然足印的長度明顯短于足的真實(shí)長度，但兩者之間是密切相關(guān)的[2]。本實(shí)驗(yàn)中所有受試者治療前后的站立足長改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析與與實(shí)驗(yàn)周期短有關(guān)。而步行足長反映的是尖足程度，尖足越嚴(yán)重，步行足長也就越小。治療組經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)治療，雙側(cè)步行足長較治療前增加，說明這種治療方案對痙攣型腦癱患兒肌肉痙攣導(dǎo)致的尖足有一定的改善。步寬反映的是患兒的支撐基礎(chǔ)，步寬越大，其支持面積越大，表示受試者步行越不穩(wěn)，需通過增大步寬來代償。如果兩腳間距太大，將需要過度地、費(fèi)力地將重心向支撐腿上側(cè)移。本實(shí)驗(yàn)中患兒康復(fù)治療后的步寬減小，且治療組較對照組更顯著。本實(shí)驗(yàn)中腦癱患兒的步行速度較治療前有所增加，且治療組較對照組增加的更明顯。

痙攣型腦癱患兒本身的各方面障礙導(dǎo)致了他們參與生活、感受外界環(huán)境、體會社會經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會明顯減少，各方面的感覺輸入也相應(yīng)地減少。綜合治療是目前腦癱患兒的最佳選擇，而發(fā)揮本土優(yōu)勢，中藥口服及中藥藥浴配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動治療能更有效地幫助患兒糾正錯(cuò)誤的步行模式，恢復(fù)其缺失的步態(tài)成分，使其達(dá)到真正的功能性獨(dú)立。

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