楊麗英，趙志剛

1.清華大學(xué)醫(yī)院，北京 100084； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

藥房是集管理、技術(shù)、經(jīng)營、服務(wù)等于一體的綜合性科室或企業(yè)。藥房既要保證提供給患者準(zhǔn)確、質(zhì)量合格的藥品，還要保證患者安全有效地使用藥品，確保醫(yī)療費(fèi)用更為經(jīng)濟(jì)合理。國家不同，藥房功能、藥師分布、調(diào)劑業(yè)務(wù)等均不同。筆者在國內(nèi)醫(yī)院長期從事醫(yī)院藥學(xué)工作，在德國藥房進(jìn)修學(xué)習(xí)期間也對其藥房情況有了較深入的了解。期望能通過對德國藥房情況的介紹為我國藥房今后的發(fā)展提供一定的參考。

1 德國藥房標(biāo)志

德國是一個宗教國家，其藥房標(biāo)志也與宗教相關(guān)(見圖1)。德語單詞中藥房為Apotheken，取其第一個字母A，并用紅顏色；在A的第一比劃中加上一條纏繞在一只高腳杯的蛇，蛇在西方是醫(yī)務(wù)工作者的標(biāo)記，高腳杯是收集有毒物質(zhì)的工具，有毒物質(zhì)由藥劑師來處理。德國藥房的這個標(biāo)志可以追溯到1920年。自1972年以來，由德國藥劑師協(xié)會(DAV)注冊并受法律保護(hù)[1]。此標(biāo)志適用于德國任何種類的藥房，無論在德國任何地方，只要看到這個標(biāo)志就知道此處是個藥房。

圖1 德國藥房的統(tǒng)一標(biāo)志Fig1 Logo of German pharmacy

2 德國藥房分類

德國藥房主要分為醫(yī)院藥房(Krankenhausapotheke)和社會藥房(?ffentliche Apotheke)。醫(yī)院藥房只為醫(yī)院的住院病人提供藥品，社會藥房為從私人診所或醫(yī)院門診部門看病后的用藥患者提供服務(wù)。

3 德國藥房數(shù)量

2002年到2010年間，德國藥房總數(shù)變化不大，但連鎖藥房數(shù)量增長速度非?？?。2004年以前德國政府規(guī)定：一個藥師只能開設(shè)一個社會藥房，因此德國無連鎖藥房之說，數(shù)量為零[2]。從2004年1月1日起，政府允許一名藥師最多開設(shè)三個社會藥房，截至2004年底，德國共有632個連鎖社會藥房，而2010年底已增加到3,478家。由于社會藥房數(shù)量眾多，因此各社會藥房之間競爭也相當(dāng)激烈，每年關(guān)閉的藥房處上升趨勢。德國藥劑師協(xié)會網(wǎng)站上公布的德國藥房數(shù)量見表1。

表1 德國藥房數(shù)量Tab1 Numbers of pharmacies in Germany

表2 2010年歐洲藥房密度比較Tab2 Comparison of pharmacy-density in Europe in 2010

4 德國藥房密度

4.1 德國藥房密度在歐洲排序 德國是歐盟的重要成員國，是當(dāng)代歐洲的地理中心、經(jīng)濟(jì)中心和政治中心。在歐洲，各國的人口數(shù)量，歷史、地理、經(jīng)濟(jì)、消費(fèi)者保護(hù)法或衛(wèi)生政策的背景和因素等，可能影響到藥房密度在歐洲的排序。德國藥房的密度在歐洲具有一定代表性。在歐洲，2010年丹麥每個藥房服務(wù)的居民人數(shù)最多為17,200；希臘每個藥房服務(wù)的居民人數(shù)最少為1,200；歐盟平均每個藥房服務(wù)的居民數(shù)為3,300；德國為3,800，接近歐盟藥房數(shù)的平均值。2010年歐洲藥房密度比較見表2。

4.2 德國各州社會藥房分布 由于德國各州居民總數(shù)相差很大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展有差異，因此各州藥房數(shù)量不等。2010年巴伐利亞(Bayern)州藥房數(shù)量最多，為3,430個；而不來梅(Bremen)僅有174個社會藥房。2010年德國各州社會藥房分布見表3。

5 德國藥學(xué)人員分布

5.1 德國藥師分布 德國醫(yī)院藥房只負(fù)責(zé)為醫(yī)院的住院病人提供藥品，而且不是每個醫(yī)院都有藥房，只有較大型的醫(yī)院才有藥房，一般一個醫(yī)院藥房為五、六家醫(yī)院的藥品供應(yīng)提供服務(wù)德國社會藥房一般是由注冊藥劑師自己開的私人藥房。門診病人從私人診所或醫(yī)院門診部看病后，憑處方只能到社會藥房去才能得到藥品。由此，大量的社會藥房才是藥師主要的工作單位。從表4中可以看出：藥師主要分布在社會藥房，占從業(yè)藥師總數(shù)的82.0%以上。而醫(yī)院藥房的藥師僅占從業(yè)藥師總數(shù)的3.1%左右。藥師分布見表4。

表3 德國各州社會藥房分布(2010年)Tab3 Distribution of community pharmacies in German states(in 2010)

5.2 社會藥房各類藥學(xué)人員分布 德國藥房在工作流程、人員使用和配置及管理上與我國藥房有很大區(qū)別。在德國，藥學(xué)工作人員分工明確。在社會藥房，藥品采購保管人員擔(dān)任藥品的采購、保管及其他非專業(yè)性工作，但不允許擔(dān)任調(diào)配、制劑和藥檢工作，一般情況下也不允許此類人員在前臺出現(xiàn)。藥學(xué)技術(shù)人員在藥師當(dāng)班的情況下，可以負(fù)責(zé)調(diào)配、制劑和藥檢等各項工作，否則不允許單獨(dú)工作。而藥師在社會藥房負(fù)責(zé)全面工作，包括調(diào)配、制劑、藥檢、咨詢及指導(dǎo)、監(jiān)督、管理及把關(guān)工作。因社會藥房屬藥劑師私人所有，并且規(guī)模都很小，因此藥劑師在社會藥房除了負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、管理及把關(guān)等工作外，其他如藥品采購、保管及一些非專業(yè)性的工作，藥劑師也必須親自去做。

表4 德國藥師分布Tab4 Distribution of Pharmacists in Germany

在社會藥房中，藥師占所有工作人員總數(shù)的32.9%以上，在所有藥師中，女藥師占絕對多數(shù)，從2002年至2010年數(shù)據(jù)看，女藥師所占藥師比例均在62.9%，最高比例在2009年，達(dá)到69.2%。社會藥房各類藥學(xué)人員分布見表5。

6 德國醫(yī)藥分業(yè)

在德國，不是每個醫(yī)院都有藥房，而是只有較大型的醫(yī)院才有藥房。一般一個醫(yī)院藥房為5、6家醫(yī)院的藥品供應(yīng)提供服務(wù)。象Stuttgart市有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院25家，總共有5家醫(yī)院藥房[3]。

在醫(yī)療服務(wù)體制上，德國不實(shí)行醫(yī)療定點(diǎn)制度，患者可選擇到任何醫(yī)院看病，到任何藥店取藥，可以自由選擇開業(yè)醫(yī)師和專科醫(yī)師，并可在開業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下在一定范圍內(nèi)選擇住院的醫(yī)院。不管其當(dāng)時經(jīng)濟(jì)狀況如何，都可以得到及時治療，就診時無須支付現(xiàn)金。德國實(shí)行嚴(yán)格醫(yī)藥分開，避免醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商串通牟利；同時門診和住院嚴(yán)格分開，保證了轉(zhuǎn)診渠道暢通，杜絕醫(yī)院滯留病人獲取利益的情況[4]。

表5 德國社會藥房各類藥學(xué)人員分布Tab5 All types of pharmacy personnel distribution in community pharmacies in Germany

7 對我國的啟示

從德國藥房基本情況數(shù)據(jù)可以看出，我國藥房和德國藥房在功能、結(jié)構(gòu)、人員配備等等有很大不同。

首先，我國社會藥房選擇綠十字作為統(tǒng)一的標(biāo)志，綠色象征健康；但連鎖的社會藥房又各自有其企業(yè)的特殊標(biāo)志，讓人感覺凌亂且不明確。另外作為藥房包括社會藥房和醫(yī)院藥房還沒有統(tǒng)一標(biāo)志。因此，期望我國藥房也如德國一樣有一個統(tǒng)一的和明確的標(biāo)志。

其次，我國藥房也是主要分為醫(yī)院藥房和社會藥房兩類。與德國不同的是，我國的醫(yī)院藥房主要任務(wù)是為大量的門診患者提供藥品服務(wù)。在我國今后的醫(yī)藥分開過程中，醫(yī)院藥房和社會藥房的功能可能會朝向德國的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

第三，截至2011年上半年，我國的藥店總數(shù)(包括連鎖門店和單體藥店)為409,246家，比2010年末增加16,929家，新開藥店數(shù)量有增加的趨勢。藥品零售連鎖企業(yè)約2,409家。零售市場單店擴(kuò)張的速度更快，整體連鎖率呈下降趨勢，2011年上半年為35%，我國現(xiàn)在的社會藥房的服務(wù)人數(shù)為3,400多人[5]。此數(shù)據(jù)與德國社會藥房的服務(wù)人數(shù)3,800人接近。雖然中、德兩國社會藥房服務(wù)人數(shù)接近，但德國社會藥房為所有門診患者提供藥品服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容與我國有很大區(qū)別，所有此組數(shù)據(jù)的內(nèi)涵有不同的含義。

近年來我國的零售藥店數(shù)量急劇增加，藥店從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)及藥店藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量卻參差不齊。比如在我國許多地方零售藥店都存在藥師證空掛和藥師不在崗的現(xiàn)象，造成“有名無實(shí)”的虛崗，無法保證藥店的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。其次，由于現(xiàn)行法律對藥店營業(yè)員準(zhǔn)入門檻較低，在零售藥店中未經(jīng)醫(yī)藥專業(yè)學(xué)習(xí)的初、高中畢業(yè)生占有一定比例，營業(yè)員的主要工作就是銷售藥品，在銷售藥品的同時也進(jìn)行用藥指導(dǎo)和推薦用藥，較低專業(yè)素質(zhì)影響了藥學(xué)服務(wù)水平。另外，我國現(xiàn)在還沒有一套強(qiáng)制執(zhí)行的零售藥店藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，難以保證藥店從業(yè)人員的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[6]。

德國有嚴(yán)格的法律法規(guī)，對于社會藥房從業(yè)人員準(zhǔn)入有嚴(yán)格要求；同時社會藥房藥學(xué)工作人員分工明確，學(xué)歷不同從事的藥學(xué)內(nèi)容不同，從而保證了藥學(xué)服務(wù)水平。2004年以前，德國沒有連鎖社會藥房，2004年以后政府允許一名藥師最多開設(shè)三個社會藥房，盡管這樣，德國的社會藥房數(shù)量多，但規(guī)模都不是很大。當(dāng)然，良好的藥學(xué)服務(wù)是極其必要的。德國社會藥房藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容一般包括：與藥品相關(guān)的安全用藥與有效用藥指導(dǎo)、健康教育、針對不同疾病類型的顧客建立藥歷，健康教育資料的發(fā)放等等。由于門診病人必須從社會藥房取藥，各社會藥房之間競爭也相當(dāng)激烈，為了吸引更多的患者前去取藥，各社會藥房在政府允許的政策內(nèi)采取了很多措施：除了購藥環(huán)境干凈、整潔、藥品盡可能儲備齊全、提供藥品迅速等，還提供測量血壓、測量血糖、出租嬰兒車、出租吸奶器等服務(wù)。另外為聯(lián)絡(luò)與患者的感情，很多社會藥房每年還為老顧客寄送生日卡，或贈送顧客卡等，顧客憑顧客卡可以得到處方藥以外物品適當(dāng)優(yōu)惠等措施。

總體來講，我國藥店與德國相比，無論是從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)、還是藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容等方面還有較大差距。當(dāng)然，我國和德國在醫(yī)藥衛(wèi)生體制、具體到藥店在設(shè)置體制和運(yùn)行機(jī)制上、以及政策和文化等多方面都存在較大差異，因此不能簡單模仿，要做到科學(xué)借鑒，合理運(yùn)用。

第四，據(jù)報道[7]：截至2009年，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有藥師34.5萬名，零售藥店及企業(yè)藥師4.03萬名。據(jù)統(tǒng)計，我國平均每l萬人擁有藥師3名，尚未達(dá)到全球平均水平。同時，我國藥師素質(zhì)不高問題突出。有研究顯示，在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師中，本科以上學(xué)歷人員僅占13.3%；在執(zhí)業(yè)藥師中，本科以上學(xué)歷人員也不足40%。由數(shù)據(jù)可知，我國藥師主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就是主要集中在醫(yī)院藥房。藥師不僅是公眾用藥服務(wù)的提供者，也應(yīng)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要參與者。為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，我國藥師數(shù)量、能力等尚需提高。

第五，醫(yī)藥分開還是醫(yī)藥合一難以判斷孰優(yōu)孰劣，因?yàn)獒t(yī)藥合一能夠減少患者與看病相關(guān)的成本，同時增大了供方誘導(dǎo)需求的可能，而醫(yī)藥分開提供了診療方和治療方之間的監(jiān)督，但是卻加大了患者看病相關(guān)的成本[8]。去年5月，商務(wù)部出臺的《醫(yī)藥流通“十二五”規(guī)劃》就有將門診藥房從基層醫(yī)院剝離的思路。規(guī)劃指出，在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實(shí)施等醫(yī)改措施中，積極探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，在已實(shí)施基本藥物制度、取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥房購藥的模式。北京市將率先宣布將在五家醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”，方案在上半年出臺。

希望我國在醫(yī)藥分開的改革過程中，借鑒德國和其他發(fā)達(dá)國家藥房的管理模式和經(jīng)驗(yàn)，制定出適合我國國情的方針和政策，使改革順利進(jìn)行。

[1]ABDA.Apotheken-A[OL].ABDA website.http://www.abda.de/apotheken-a.html.2008-8-20/2011-12-26.

[2]楊麗英.德國的社會藥房管理[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(10):1290-1292.

[3]楊麗英.德國醫(yī)院藥房[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2005,15(3):49-51.

[4]周勝橋.德國醫(yī)療體制及醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入情況[J].藥品評價,2010,7(4):8-11.

[5]陶劍虹.我們有膽量追隨內(nèi)心的直覺[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報,2011,12,30: A02.

[6]宋興寒,張進(jìn)華,林光美.零售藥店藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的探討[J].海峽藥學(xué), 2010,22(10):238-240.

[7]佚名.數(shù)字[J].中國衛(wèi)生人才,2011,12(11):4.

[8]盧曉陽.日本的醫(yī)藥分業(yè)制度及對我國的啟示[J].藥品評價,2010,7(10):6-9.