黃崇青，虞冠鋒，林曉濱

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000）

傳統(tǒng)的下肢動脈硬化閉塞的介入治療由經(jīng)大動脈穿刺建立手術入路，包括對側股動脈逆行穿刺，患側股動脈、腘動脈順行穿刺。對側股動脈穿刺后導絲順行進入患側股淺動脈，導絲在嘗試穿越股淺動脈時，并不是每一個病例都能順利穿越，有些即使越過血管閉塞段，但仍在內膜下夾道中，難以進入動脈真腔。本院按傳統(tǒng)介入治療失敗的2例患者，行經(jīng)小腿遠端動脈逆行穿刺行動脈介入治療，由單彎導管引出導絲，實現(xiàn)了讓導絲順利進入并通過真腔，獲得手術成功及良好臨床療效。報告如下。

1 臨床資料

例1：患者，男，75歲，雙下肢間歇性跛行2年余，尤以步行100 m以上出現(xiàn)，伴下肢發(fā)冷，發(fā)白，無靜息痛，右足第四趾壞死2個月，行右足第四趾切除術，術后不能愈合，診斷為雙下肢動脈硬化閉塞癥于2011年5月7日入院。專科檢查：雙下肢等長等粗，發(fā)白，發(fā)冷，毛細血管充盈時間延長，右足第四趾缺如，第3、5足趾間潰瘍，局部紅腫，皮溫增高，雙下肢無水腫，動脈搏動情況：左股++，左腘+、左脛后+、左足背+，右股++，右腘-，右脛后-，右足背-。下肢動脈彩超提示：右側下肢大動脈粥樣硬化伴狹窄，股淺動脈中、下段（見圖1）及脛前動脈下段閉塞。由于患者肌酐為103μmol/L，提示有腎功能不全而放棄下肢CT動脈造影檢查。術前踝肱指數(shù)（ABI）：左側0.58，右側0.39。手術過程：左股動脈穿刺，置入6F導管鞘，置入5F豬尾巴導管，行雙下肢動脈造影示右股淺動脈及腘動脈上段長段閉塞，脛前動脈、脛后動脈閉塞。將導管配合泥鰍導絲進入右股淺動脈，交換6F長鞘，肝素化后將單彎導管配合泥鰍導絲、0.018”導絲依次嘗試越過股淺動脈及腘動脈閉塞段未能成功，造影確認導絲遠端位于膝下動脈夾層。腓動脈“Roadmap”下行逆行穿刺后，取0.018”導絲依次通過腓動脈、脛腓干、腘動脈、股淺動脈下段逆行經(jīng)單彎導管導出（見圖2）。取4 mm×100 mm球囊擴張股淺動脈、腘動脈閉塞段，造影復查見有股淺動脈夾層形成，取6 mm×100 mm支架覆蓋股淺動脈，造影復查（見圖3），拔出導管，固定動脈鞘?；颊咝g后肢體血運明顯改善，皮溫升高，皮色紅，超聲多普勒聽診腓動脈搏動可聞及，術后右側ABI提高到0.75?；颊咝g后1個月創(chuàng)口愈合良好。

例2：患者，男，62歲，高血壓病史3年，因左下肢間歇性跛行2年，加重半月，步行200 m即可出現(xiàn)，伴左足底發(fā)冷，發(fā)白，麻木，診為左下肢動脈硬化閉塞癥、雙下肢靜脈慢性功能不全于2011年6月16入院。?？茩z查：雙下肢等長等粗，發(fā)冷，發(fā)白，左下肢毛細血管充盈時間延長，動脈搏動情況：左股++，左腘-，左脛后-，左足背-，右股++，右腘++，右脛后++，右足背-。雙下肢靜脈增粗迂曲，散在色素沉著。下肢動脈彩超提示：左下肢動脈硬化閉塞。下肢CT動脈造影示：左股動脈中上段閉塞伴側支建立，右側脛前動脈中遠段顯示不清，腹主動脈、兩側股動脈下段、右側腘動脈及小腿動脈管壁鈣化。術前ABI：左側0.48，右1.08。手術過程：右股動脈穿刺，置入6F導管鞘，置入5F豬尾巴導管，行雙下肢動脈造影示：左股淺動脈及腘動脈上段完全閉塞（見圖4），左脛前動脈、腓動脈閉塞。將導管配合導絲進入左股淺動脈，交換6F長鞘，肝素化后將導絲嘗試越過股淺動脈閉塞段未能成功，造影顯示導絲遠端位于腘動脈假腔。左脛后動脈“冒煙”式造影下穿刺成功，0.014”導絲逆行經(jīng)股總動脈單彎導管導出（見圖5）。取5 mm×80 mm球囊擴張股淺動脈閉塞段，造影復查見有夾層形成，取6 mm×120 mm、6 mm×120 mm、6 mm×80 mm支架依次覆蓋腘動脈及股淺動脈，造影復查（見圖6），拔出導管，固定動脈鞘?；颊咝g后肢體血運明顯改善，皮溫升高，皮色紅，脛后動脈搏動可及，術后左側ABI為1.13。術后1周患者下肢間歇性跛行間距增加至1000 m以上，下肢缺血癥狀完全消失。

圖1 下肢動脈造影圖示右股淺動脈中下段、腘動脈上段閉塞

圖2 逆行穿刺右腓動脈后，0.018”導絲經(jīng)單彎導管導出建立介入手術徑路

圖3 下肢動脈術后造影圖示通暢的右股淺、右腘動脈

圖4 下肢動脈造影圖示左股淺動脈及腘動脈上段完全閉塞

圖5 經(jīng)左脛后動脈穿刺成功后0.014”導絲嘗試逆行經(jīng)單彎導管導出

圖6 下肢動脈術后造影圖示通暢的左股淺、左腘動脈

2 討論

導引鋼絲能否通過狹窄閉塞段的動脈是經(jīng)皮動脈球囊擴張（PTA）及支架植入的先決條件，而閉塞段開通成功的關鍵在于熟悉下肢動脈的解剖走向，保證導引導絲行走于股淺及腘動脈真腔內，盡量避免導絲走行在動脈內膜下或血管外。臨床常規(guī)血管內介入治療入路的選擇是經(jīng)對側股動脈逆行穿刺后順行進入患側股淺動脈，但因患側股淺動脈起始部閉塞或嚴重復雜的長段硬化閉塞，而導致經(jīng)對側股動脈順行開通失敗病例并不少見。閉塞段較長時，導絲通過阻力大，難以通過閉塞段，尤其是閉塞段近端平分叉部，導絲易滑入分支血管而難以進入閉塞段，特別是股、腘及小腿動脈閉塞?；蜷]塞遠端缺乏良好的流出道，導絲導管始終不能貫穿血管閉塞段或雖已越過血管閉塞段，但仍在內膜下夾道中難以進入動脈真腔[1]。

以上2例患者由于上述原因從對側股動脈穿刺后，導絲順行穿越股淺動脈未能成功，導絲遠端分別位于膝下動脈夾層、腘動脈假腔。此2例手術最后選擇了在閉塞段動脈的遠端入路。根據(jù)患者的具體情況，患者1經(jīng)腓動脈，患者2經(jīng)脛后動脈進行逆行穿刺，逆行導絲順利進入真腔、導入股動脈后用單彎導管將逆行導絲導出體外，建立了導絲通路，再沿導絲經(jīng)順行手術徑路的動脈鞘對閉塞段血管進行PTA和內支架置入，手術均獲成功。術后患者恢復良好，下肢血運明顯改善，皮溫升高，皮色恢復正常，足背動脈搏動可及，ABI分別由術前0.39、0.48提高到術后0.75、1.13。

2例患者順行入路閉塞再通失敗的主要原因是順行入路導絲找不到再通的切入點，因而不能貫通整個血管閉塞段。由小腿遠端動脈穿刺入路能準確找到再通的切入點，導絲頭端方向可控性強，可避免進入分叉小動脈，且血管走行較直，可順利穿過血管閉塞段進入股淺動脈內[2]。順行開通受阻情況下，逆行開通往往可以非常順利，除上述原因外，推測和閉塞段兩側血栓形成先后有關，近端血栓可能形成早，質較硬，且在其基礎上遠端血栓形成，逆行開通過程即是從軟到硬的過程，所以較易[3]。

總之，確保通過閉塞段的導絲回到血管真腔是手術成功的關鍵。根據(jù)患者的個體情況靈活應用介入操作技術，對于下肢動脈完全閉塞或股淺動脈長段閉塞的患者順行入路開通閉塞段受阻時，可嘗試經(jīng)小腿動脈逆行穿刺入路，建立導絲通道，此種方法較順行開通成功機會大。這不僅提供了一種新的介入方法，彌補了傳統(tǒng)介入手術方式的不足，還擴大了介入治療的適應證，提高了介入治療的成功率。

[1] 胡何節(jié),鄧福生,王曉天,等.血管腔內介入治療長段下肢動脈硬化閉塞癥[J].醫(yī)學研究雜志,2010, 39(1):106-108.

[2] 張希全,李長海,潘曉琳,等.血管腔內多種介入技術個體化聯(lián)合治療周圍動脈閉塞性疾病(附736例病例分析) [J].當代醫(yī)學,2010,16(23):391-396.

[3] 劉兆玉,暢智慧,盧再鳴,等.股腘動脈雙入路技術在長段股淺動脈閉塞介入治療中的應用[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2009,20(11):842-844.