陳和珍，石成弟

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 溫州 325027）

恥骨聯(lián)合分離提示骨盆環(huán)完整性受損，屬不穩(wěn)定性骨折。骨盆骨折常合并不同程度的休克、腹膜后血腫、尿道、直腸、神經(jīng)損傷等復(fù)雜性復(fù)合損傷[1]，屬于急重癥，護(hù)理上存在很大困難。Pohlemann等[2]報(bào)道合并恥骨聯(lián)合分離的損傷可占骨盆骨折的24%。經(jīng)皮空心拉力螺釘固定治療外傷性恥骨聯(lián)合分離具有中心性固定，固定堅(jiān)強(qiáng)，出血少，術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)[3]，近年來臨床應(yīng)用日益增多。我院2009年2月至2011年12月，應(yīng)用經(jīng)皮空心拉力螺釘治療恥骨聯(lián)合分離46例，效果滿意?，F(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例，男27例，女19例，年齡18～61歲，平均34.6歲。致傷原因：交通意外傷16例，高處墜落傷15例，擠壓傷2例，重物壓砸傷13例。骨盆損傷按Tile分型：B1.1型4例，B1.2型7例，B2型2例，B3型2例，C1.1型7例，C1.2型7例，C1.3型10例，C2型5例，C3型2例。其中5例合并肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折，3例合并腹部臟器損傷，2例合并泌尿生殖道損傷，2例合并顱腦損傷，11例合并有1處或1處以上需要手術(shù)治療的四肢損傷，5例合并有腰骶叢神經(jīng)損傷。

1.2 方法 采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉加腰麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)中C臂機(jī)透視影像上判斷是否伴有冠狀軸上的旋轉(zhuǎn)移位，若存在冠狀軸上的旋轉(zhuǎn)移位，首先予以糾正，在髂骨翼上置入斯氏針，以針尾為手柄手法糾正，然后糾正垂直移位及矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)移位。若不伴有冠狀軸上的旋轉(zhuǎn)移位，僅需牽引及側(cè)方擠壓糾正垂直移位及矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位后通過透視確定兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，分別在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外1 cm處即精索或子宮圓韌帶的外側(cè)做約1 cm直切口，鈍性分離直達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，用骨盆復(fù)位鉗（Weber鉗）通過該通道抵達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，鉗穩(wěn)后透視下閉合并鎖緊Weber鉗。從Weber鉗下方向?qū)?cè)盡量水平穿入一直徑2 mm的導(dǎo)針，導(dǎo)針一般由外上向內(nèi)下傾斜約10°，并由頭側(cè)向尾側(cè)傾斜5°，此過程要反復(fù)透視，特別是骨盆入口位的透視，確定導(dǎo)針位置正確后測(cè)深，沿導(dǎo)針擰入1枚直徑6.5 mm的短螺紋空心螺釘。然后患者改俯臥位，行后環(huán)固定包括經(jīng)皮骶髂螺釘、經(jīng)皮髂骨后部螺釘固定術(shù)。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間15～65 min，平均45 min。出血量10～50 mL，平均25 mL。46例患者均植入恥骨聯(lián)合螺釘1枚，其中35例術(shù)后進(jìn)行了骨盆CT檢查，發(fā)現(xiàn)3枚螺釘位置偏差侵入盆腔，但未引起任何臨床癥狀。無術(shù)后切口、釘?shù)栏腥景l(fā)生。本組病例隨訪5～48個(gè)月，平均23.5個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失情況。末次隨訪結(jié)果：按Matta標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)43例，良3例，無中及差的病例。本組31例患者恢復(fù)原先工作，占67.4%；6例患者由于合并損傷改變?cè)裙ぷ鳎?8例患者無疼痛或僅在用力時(shí)有恥骨聯(lián)合部或骶髂部微痛，不影響行走，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性的神經(jīng)損傷。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 警惕失血性休克：恥骨聯(lián)合分離大多由于車禍傷、高處墜落傷等高能量損傷造成，骨盆各骨為松質(zhì)骨，估計(jì)出血量500～5000 mL[4]，極易發(fā)生失血性休克。因此術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸以及氧飽和度，同時(shí)給予1～3 L/min吸氧，因大部分患者術(shù)前均存在不同程度貧血，即使氧飽和度正常，還是建議常規(guī)給氧，改善組織低氧。雖然空心拉力螺釘手術(shù)出血量顯著減少，較傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)血壓的影響較小，但仍需警惕失血性休克。本組2例出現(xiàn)血壓下降，心率增快等休克前期癥狀，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，及時(shí)加快輸液速度，予萬汶、輸血治療后血容量不足糾正。

2.1.2 警惕下肢深靜脈血栓：下肢深靜脈血栓栓塞是恥骨聯(lián)合分離患者常見的并發(fā)癥[5]。深靜脈栓塞的高危期常在骨科大手術(shù)后24 h。在此期間要密切觀察雙下肢靜脈回流情況，警惕是否出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛等癥狀。經(jīng)皮空心拉力螺釘固定屬于微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)后疼痛相對(duì)減輕，為患者早期床上活動(dòng)提供了有利條件，輔以基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防（足底靜脈泵）和藥物治療（克賽針、拜瑞妥片）的聯(lián)合預(yù)防措施[6]，本組46例均無發(fā)生深靜脈血栓并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 血尿：對(duì)于恥骨聯(lián)合水平分離距離很大的患者，術(shù)中復(fù)位時(shí)可能損傷膀胱、尿道。護(hù)理上要注意觀察尿量，導(dǎo)尿管內(nèi)有無血尿，尿管是否通暢。本組1例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿，請(qǐng)泌尿科會(huì)診，遵醫(yī)囑予持續(xù)開放尿管，0.9%氯化鈉溶液250 mL膀胱沖洗，每天2次，由于此種手術(shù)損傷一般為牽拉、卡壓輕微損傷，出血少，故膀胱沖洗時(shí)速度宜慢，沖洗液高度約40～50 cm，無需加大沖洗壓力，沖洗2 d后尿色轉(zhuǎn)清。

2.2.2 神經(jīng)損傷：手術(shù)切口小，在C臂透視下完成，但是因其不在直視下操作，具有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)后仍需觀察足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，正確評(píng)估雙下肢肌力。認(rèn)真聽取主訴，有無小腿、足背麻木感或感覺減退，分清是否為醫(yī)源性神經(jīng)損傷，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，減少不必要的醫(yī)療糾紛。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉及按摩。肢體置于功能位。加強(qiáng)安全宣教，防止接觸熱、銳器物品。本組5例術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢肌力減退，訴小腿外側(cè)麻木感明顯，踝不能背伸，考慮骶叢神經(jīng)損傷，予彌可保、妙那治療，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，告知骨盆骨折所致的神經(jīng)損傷，大多無器質(zhì)性的損傷，及時(shí)解除壓迫，預(yù)后都較好[7]，讓患者樹立了信心。4例6個(gè)月后門診隨訪雙下肢神經(jīng)損傷癥狀改善，1例出現(xiàn)行走跛行。

2.2.3 麻痹性腸梗阻：因鎮(zhèn)痛泵的不良反應(yīng)及術(shù)中的臟器牽拉，本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、不排氣、不排便。予拔除鎮(zhèn)痛泵，腹部按摩，肛管排氣，胃腸減壓后癥狀緩解。

2.2.4 切口疼痛：經(jīng)皮進(jìn)針點(diǎn)的切口術(shù)后常出現(xiàn)紅腫不適，而釘尾又會(huì)刺激切口，為加速切口愈合，緩解癥狀，在予以藥物抗感染止痛治療同時(shí)，可輔以理療。用50%乙醇紗布覆蓋恥骨聯(lián)合部位，在距離恥骨聯(lián)合30～50 cm處紅外線燈照射，每次30 min，每天2次，可加速退腫，促進(jìn)愈合。

3 結(jié)語

經(jīng)皮空心拉力螺釘固定治療外傷性恥骨聯(lián)合分離具有固定堅(jiān)強(qiáng)，出血少，術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后即可進(jìn)行被動(dòng)的床上翻身，術(shù)后3 d即可呈半坐位坐起，大大減少壓瘡發(fā)生率，給護(hù)理帶來很大方便。但外傷所致的恥骨聯(lián)合分離多為高能量損傷，且手術(shù)時(shí)間較長，因此術(shù)后仍需警惕失血性休克及下肢深靜脈血栓發(fā)生，應(yīng)未雨綢繆，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。因其不在直視下操作，存在一定的盲目性，可能損傷膀胱、尿道及閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經(jīng)束，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無血尿、神經(jīng)損傷癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理患者的不適，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 王秀蘭. 臨床骨盆骨折的救治和護(hù)理體會(huì)[J].中外健康文摘,2011,8(4):448-449.

[2] Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, et al. The Hannover experience in management of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(305):69-80.

[3] 石成弟,郭曉山,胡煒,等. 經(jīng)皮空心釘固定治療創(chuàng)傷性恥骨聯(lián)合分離[J]. 中華骨科雜志,2011,31(11):1218-1222.

[4] 賀愛蘭,張明學(xué).實(shí)用?？谱o(hù)士叢書骨科分冊(cè)[M].湖南:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:39.

[5] 杜文延,李眾,呂少春. 恥骨聯(lián)合分離的臨床特點(diǎn)及外科治療[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2010,33(5): 57.

[6] 賈曼,呂暢,許飛珠. 骨科大手術(shù)后下肢深靜脈栓塞形成的綜合預(yù)防和護(hù)理[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009,39(1):86-87.

[7] Zelle BA, Gruen GS, Hunt T, et al. Sacral fractures with neurological injury:is early decompression beneficial?[J].Int Orthop,2004,28(4):244-251.