汪裕聰，王海波，陳孟達，李盛

（寧波市鄞州人民醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315000）

鼻咽癌是鼻咽腔黏膜上皮發(fā)生的腫瘤，是我國南方最常見的惡性腫瘤之一。本病好發(fā)年齡40～60歲，男性多于女性。已知病因有種族、家族因素，EB病毒感染及環(huán)境因素等。本資料搜集了68例經(jīng)穿刺和病理證實并有完整64排螺旋CT容積掃描檢查資料的鼻咽癌病例，回顧性分析鼻咽癌的CT表現(xiàn)，旨在探討64排螺旋CT掃描對該腫瘤的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年8月至2011年9月經(jīng)病理證實的鼻咽癌68例，其中男43例，女25例，年齡19～83歲，平均（52.20±15.18）歲。臨床表現(xiàn)：回縮性血涕41例，鼻塞28例，耳鳴15例，頭痛10例，頸部腫物15例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均使用Philips Brilliance 64層螺旋CT儀行平掃加增強容積掃描，取常規(guī)仰臥位，掃描范圍自顱底上方3 cm，向下掃描至下頸部，層厚為3 mm，層距為3 mm，掃描條件為120 kV，130 mAs，平掃后，經(jīng)肘前靜脈團注非離子型對比劑歐乃派克（300 mg/mL)，對比劑總量100 mL，注射流速為3.0 mL/s，分別于20 s（動脈期）、50 s（靜脈期）開始掃描。對所有病例的鼻咽腔、臨近軟組織、咽旁間隙、顱底骨質(zhì)、頸部淋巴結(jié)等進行觀察分析，具體包括鼻咽黏膜是否增厚，鼻咽側(cè)隱窩是否變淺，咽鼓管圓枕是否腫脹，鼻咽腔腫塊形態(tài)，增強掃描后腫塊強化情況，鼻咽腔是否變形，以及咽旁間隙、翼內(nèi)外肌、顱底、鼻竇、翼腭窩、顳下窩、眼眶、乳突、海綿竇、頸部淋巴結(jié)等累及情況。掃描所獲得的信息傳至Philips Brilliance 64配備的工作站行多平面重建。

2 結(jié)果

68例鼻咽癌患者64排CT顯示：①鼻咽壁增厚（>1.2 cm）或一側(cè)咽隱窩變淺消失40例，CT表現(xiàn)為鼻咽側(cè)壁或頂后壁黏膜局限性、彌漫性增厚或一側(cè)咽隱窩變淺消失（見圖1）。②咽鼓管圓枕腫大15例，CT表現(xiàn)為一側(cè)咽鼓管圓枕較對側(cè)增大，且強化明顯（見圖2）。③鼻咽部軟組織腫塊23例，CT顯示為自鼻咽壁向鼻咽腔內(nèi)突入的等密度軟組織腫塊，呈結(jié)節(jié)形或菜花樣改變，增強掃描后腫塊均勻強化，其密度較周圍肌肉強化明顯（見圖3-4）。④鼻咽腔變形62例，因鼻咽壁黏膜增厚，軟組織腫塊，咽隱窩消失、變平致鼻咽腔失去正常形態(tài)。⑤咽旁間隙受累20例，CT表現(xiàn)為咽旁間隙顯示不清，脂肪層消失及不規(guī)則形軟組織腫塊。⑥鼻竇炎性改變18例，表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)副鼻竇腔黏膜彌漫性或局限性增厚。⑦顱底骨質(zhì)破壞10例，CT顯示顱底骨質(zhì)呈“蟲蝕”樣改變，邊緣不規(guī)整（見圖5）。⑧頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸部單發(fā)或多發(fā)軟組織腫塊，部分融合成團塊狀，增強掃描強化明顯（見圖6）。

3 討論

圖1 右側(cè)咽隱窩變淺消失

圖2 右側(cè)咽鼓管圓枕腫脹，右側(cè)咽隱窩變淺消失，強化明顯

圖3 鼻咽部頂后壁軟組織腫塊影，鼻咽腔變窄，鼻咽側(cè)后壁肌間隙不清

圖4 同圖3病例，增強掃描，腫塊呈明顯強化，邊界更清，雙側(cè)頭長肌、咽鼓管圓枕及左側(cè)翼內(nèi)肌累及

圖5 鼻咽部腫塊破壞顱底骨質(zhì)

圖6 雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大

3.1 鼻咽癌的64排CT診斷分析 鼻咽癌是鼻咽部黏膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤，組織學(xué)上以鱗狀細胞癌最為多見，其次是未分化癌和低分化癌，腺癌少見。因鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及本病的發(fā)病部位隱蔽，通過64排CT容積掃描結(jié)合各種重建后處理方式可多方位觀察鼻咽部情況，可進一步確定腫瘤的部位、范圍、擴展方向、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，常用橫斷位及冠狀位，并以軟組織窗位和骨窗同時觀察，軟組織窗位能顯示腫瘤的腔內(nèi)生長的情況，并了解咽旁間隙侵犯的情況，顱底骨窗可顯示顱底的骨質(zhì)破壞細節(jié)。不同階段鼻咽癌的64排CT應(yīng)用及表現(xiàn)如下：①較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，咽隱窩是最常見的原發(fā)部位，其次為鼻咽部頂后壁和側(cè)壁，發(fā)生于前壁及底壁者極為少見，CT表現(xiàn)鼻咽局限性黏膜增厚或鼻咽側(cè)隱窩消失變淺，腫塊增大時有軟組織腫塊向咽腔內(nèi)突出，向前可達鼻后孔，增強掃描腫瘤強化明顯。②隨著腫瘤的生長，癌腫可向鄰近的竇腔、間隙和顱底直接擴散。沿鼻咽腔黏膜及黏膜下生長，向前可侵犯鼻后孔進入鼻腔、篩竇、眼眶；沿鼻咽側(cè)壁向下可侵及口咽側(cè)壁；向兩側(cè)侵及咽旁間隙或經(jīng)蝶腭孔侵及翼腭窩、顳下窩。通過CT多軸位重建觀察可清楚顯示癌腫侵犯的系列表現(xiàn)，如肌間隙脂肪層消失，咽周間隙變形等。③癌腫向顱內(nèi)方向侵犯，可上行直接破壞顱底骨質(zhì)，也可經(jīng)破裂孔、卵圓孔沿著頸內(nèi)動脈管侵及顱內(nèi)海綿竇，出現(xiàn)顱神經(jīng)受損癥狀[1]，通過CT橫斷面、冠狀面骨窗觀察，可清楚顯示顱底骨質(zhì)破壞情況。有文獻[2]報道，顱底骨質(zhì)破壞分3種：溶骨、成骨和混合性破壞，溶骨性破壞最多見，破壞部位最多見于斜坡。溶骨性破壞，CT表現(xiàn)為顱底骨質(zhì)局部呈蟲蝕樣破壞，骨質(zhì)缺損，邊緣不整齊；成骨性破壞，CT表現(xiàn)為顱底骨質(zhì)局部硬化，密度增高；混合性破壞，CT表現(xiàn)為顱底局部骨質(zhì)既有破壞缺損又有硬化。癌腫侵及海綿竇時，增強掃描可見病側(cè)海綿竇增寬，蝶竇竇壁破壞，竇腔內(nèi)充塞軟組織，增強掃描腫塊有強化。④腫瘤阻塞咽鼓管口引起漿液性中耳炎、乳突炎，CT掃描見乳突密度增高，乳突小房氣化不良。⑤鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見，通過多軸位重建更易觀察腫大淋巴結(jié)的形態(tài)、分布。

3.2 鼻咽癌的鑒別診斷 本病多能經(jīng)鼻咽鏡下活檢而獲得明確病理的診斷。64排CT容積掃描檢查的主要目的在于了解腫瘤向深部浸潤的范圍、鄰近組織受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對于不典型的病變需要與下列疾病相鑒別：①鼻咽部炎癥：炎癥范圍較彌漫，通常雙側(cè)受累，黏膜廣泛均勻增厚，表面光滑一般，常見雙側(cè)腭扁桃體增大，但炎癥較局限或早期鼻咽癌較彌漫時則鑒別困難，確診需活檢，出現(xiàn)小氣泡征是鼻咽部炎癥的特征性影像之一[3]。②腺樣體肥大：為頂后壁交界區(qū)淋巴組織增生，常見于青少年及兒童，一般位置居中，邊界較光滑，與周圍組織界限清楚，增強掃描強化不明顯，結(jié)合臨床兩者鑒別不難。③鼻咽部纖維血管瘤：患者多為青年男性（10～25歲），常有反復(fù)鼻衄史，且出血量較大，是從鼻腔逐漸侵入鼻咽腔的良性腫塊[4]，多表現(xiàn)為鼻咽部腫塊并有骨質(zhì)改變，有時與鼻咽癌相似，但前者往往為壓迫性骨質(zhì)吸收破壞，后者為侵蝕性骨質(zhì)破壞，增強掃描前者較后者強化明顯。④脊索瘤：鼻咽部軟組織腫塊和骨質(zhì)破壞，與鼻咽癌有相似之處，但前者骨質(zhì)破壞主要位于中線區(qū)，如枕骨與蝶骨基底且腫塊內(nèi)可有鈣化，多不均勻，與鼻咽癌比較有所不同。

綜上所述，64排螺旋CT容積掃描借助其良好的密度分辨率及多軸位重建、多窗位觀察能夠清楚、準確地顯示鼻咽癌的原發(fā)部位、范圍及鄰近組織受累情況，也能較早地發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)破壞、顱內(nèi)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等情況，對指導(dǎo)臨床分期和放療合理布野起重要的作用。

[1]何望春.顱底影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:321-328．

[2]吳梅,江新青,莫蕾,等.鼻咽癌顱底骨破壞的CT特征及與p53蛋白的關(guān)系[J].放射學(xué)實踐,2010,25(7):746-749.

[3]賓懷有,滕才鈞.59例早期鼻咽癌與鼻咽炎的CT對比分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(2):234-235.

[4]王振常,鮮軍舫.頭頸百例疾病影像診斷精粹[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:228-232.