李曉良 張曙光 潘天鴻

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 昆山 215300

近年來隨著高頻電刀在手術(shù)中的廣泛應用，我科對顱骨修補手術(shù)皮瓣分離進行了改良，采用電刀進行分離效果明顯，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2011年5月在我科行顱骨修補術(shù)的患者186例，其中，男112，女74例；年齡19～65歲。將其分為兩組，手術(shù)刀組98例，平均年齡（31.8±10.4）歲；電刀組88例，平均年齡（30.6±11.2）歲。兩組在年齡、凝血功能、各期病例構(gòu)成等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 電刀設(shè)備 采用上海滬通電子有限公司生產(chǎn)的GD350-D高頻電刀。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)刀組采用手術(shù)刀全層切開頭皮，沿帽狀腱膜下間隙銳性分離皮瓣，顳肌作平骨窗緣的部分游離，手術(shù)創(chuàng)面選用蛇牌雙極電凝燒灼止血；電刀組應用手術(shù)刀切開淺層皮膚后即用電刀全層切開皮膚并游離皮瓣，選用單極電凝，功率選用15～18 W，從帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，顳肌作平骨窗緣的部分游離。兩組在暴露骨窗緣后手術(shù)步驟相同，均為置入已塑形好的鈦網(wǎng)，用配套鈦自攻螺釘固定于骨窗上，術(shù)后皮瓣與鈦網(wǎng)之間置入多孔硅膠負壓引流管一根，從切口旁1.5～2.0 cm作細小切口引出并固定，接負壓引流球[1]。頭皮止血后分層嚴密縫合。術(shù)后48～72 h拔出負壓引流管。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗。組間發(fā)生率采用四格表確切概率法比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)刀組和電刀組在顱骨修補術(shù)中的對比

電刀組的手術(shù)時間比手術(shù)刀組有比較明顯縮短；電刀組的術(shù)中出血量比手術(shù)刀組有明顯減少，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、出血量的比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)時間、出血量的比較（）

注：與手術(shù)刀組比較，*P＜0.01

分組 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)刀組電刀組98 88 120.5±23.4 90.3±20.7*212.3±46.2 85.7±18.9*

2.2 手術(shù)刀組和電刀組在顱骨修補術(shù)中的對比

電刀組術(shù)后24、48 h引流量較手術(shù)刀組明顯減少。電刀組術(shù)后并發(fā)癥如皮瓣感染發(fā)生率、皮下積液皮瓣壞死與手術(shù)刀組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后24、48 h引流量和術(shù)后并發(fā)癥的比較（）

表2 兩組患者的術(shù)后24、48 h引流量和術(shù)后并發(fā)癥的比較（）

注：與手術(shù)刀組比較，*P＜0.01

分組 例數(shù) 術(shù)后24 h引流量（mL）術(shù)后48 h引流量（mL）術(shù)后并發(fā)癥（%）皮瓣感染皮瓣壞死皮下積液手術(shù)刀組電刀組98 88 284.3±45.7 158.8±28.4*78.5±24.3 32.4±15.7*3.5 1.1*1.5 1.0*2.8 1.1*

3 討論

高頻電刀在顱骨修補中的應用有其明顯的優(yōu)點：①電刀所用的是強電流低電壓50萬Hz的正弦波，其組織效應是電流集中到組織的一小點時，組織溫度快速升高，細胞破壞而使組織分離[2]，因此，其對于切口緣及創(chuàng)面殘留的細菌有明顯的殺滅作用，有利于減少術(shù)后感染的發(fā)生率；②減少了術(shù)中出血，降低了術(shù)后皮瓣下血腫發(fā)生的幾率，術(shù)中、術(shù)后不需行輸血治療；③保持術(shù)野的清晰，避免分離時層次不清，分破“新生硬膜”損傷腦組織，導致術(shù)后顱內(nèi)出血、皮瓣下積液、腦脊液漏的發(fā)生等；④明顯縮短了手術(shù)時間。

顱骨修補手術(shù)中分離皮瓣是整個手術(shù)最關(guān)鍵的步驟[3-5]，因為在使用電刀進行皮瓣分離時，電刀使用不當最易導致皮瓣燙傷壞死或分破皮瓣導致切口不愈合甚至手術(shù)失敗[6]。筆者的體會是：在分離皮瓣時采用低功率電凝15～18 W，既能進行切割又有很強的止血作用，直視下保證手術(shù)操作始終在皮瓣與“新生硬膜”間隙之間的自然手術(shù)層面進行剝離，這樣可減少術(shù)中出血，更好地保護皮瓣上的血管網(wǎng)；剝離時使皮瓣與“新生硬膜”之間保持一定的張力，盡可能減少電刀與皮瓣的接觸面積；沿著皮瓣的切線位移動電刀，速度稍快且均勻，盡可能縮短其在單位面積內(nèi)與組織的接觸時間[7-8]，這樣能減輕對皮瓣及皮瓣面血管網(wǎng)的燙傷，盡可能減少術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的幾率和皮瓣下積液的發(fā)生率。特別注意的是在分離顳肌時一般使單極電刀與顳肌平面呈10°～20°夾角，可以防止切割過程中由于肌肉的收縮導致進刀過深而損傷皮瓣或分破皮瓣，邊分離邊止血，使視野始終保持清晰，以免層次不清，誤入“新生硬膜”下，從而導致相應并發(fā)癥的發(fā)生；顳肌分離的厚度盡可能與顳骨的平面一致同時將顳肌拉緊并固定于鈦網(wǎng)上，這樣更減少了術(shù)中分破硬膜誤傷腦組織的可能性同時也使術(shù)后顳部的外形更加美觀。筆者認為，顱骨修補術(shù)尤其是使用單極電刀進行分離后出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥可能與術(shù)者電刀的使用習慣和相關(guān)技巧不足有關(guān)。

在顱骨修補術(shù)中，高頻電刀集切割和止血功能于一身，只要功率適當，可將組織損傷程度降至最低并且術(shù)野清晰，完全符合現(xiàn)代手術(shù)的要求，同時電刀使用方便、安全，手術(shù)操作時間短，亦體現(xiàn)了當今手術(shù)的發(fā)展趨勢，值得進一步推廣。

[1]張曙光，潘天鴻，周金方.顳肌外鈦網(wǎng)修補額顳區(qū)顱骨缺損[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4（1）：43-45.

[2]范喜梅，王娟.手術(shù)中高頻電刀灼傷的預防[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5（35）：143-146.

[3]彭遠強，溫寶泉，曾勝田，等.外傷性顱骨缺損修補術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（2）：40-41.

[4]盧科.顱骨缺損修補材料的研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（15）：202-204.

[5]孫寶謙，兌振華，王增良，等.顱骨修補與顱骨保存研究進展[J].中國醫(yī)藥導刊，2010，12（1）：9-10,13.

[6]姜長政，里懷欣.高頻電刀的預防性維護[J].醫(yī)療裝備，2011，24（4）：74-75.

[7]吳先麟，蔡巍，張光全，等.電刀在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2006，32（3）：205-206.

[8]張明強.高頻電刀與常規(guī)手術(shù)治療牙齦瘤的療效對比研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（2）：210，212.