子宮骨外Ewing肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余紹蘭，徐基成，王青青

(四川省婦幼保健院·四川省婦女兒童醫(yī)院病理科，四川 成都 610036)

骨外Ewing肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤(Ewing's sarcoma/PNET)是起源于神經(jīng)外胚層、高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤。發(fā)生于女性生殖道者罕見，發(fā)生于子宮者少見，到目前為止國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生在子宮的總共不到50例［1］。本文報(bào)告1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

患者，女，26歲，已婚，因“月經(jīng)紊亂2年，陰道不規(guī)則流血2月”于2010年3月25日入院。婦科檢查未見異常。診刮示:子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸;彩超:宮腔內(nèi)見大小約3.5 cm×2.6 cm×3.3 cm不均勻回聲，黏膜下肌瘤;宮腔鏡檢查見子宮右側(cè)壁約3 cm×3 cm×2 cm瘤樣結(jié)節(jié)，表面紫藍(lán)色，雙側(cè)輸卵管開口可見。行黏膜下肌瘤電切術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后切除組織送病理檢查。巨檢:灰白碎組織一堆，體積約3 cm×3 cm×1.5 cm，質(zhì)中;鏡檢:腫瘤細(xì)胞呈彌漫性、一致性片狀密集分布，細(xì)胞質(zhì)稀少、淺淡，胞核圓形或類圓形，核染色深，部分區(qū)域可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(見圖1a、圖2b);免疫組化染色:Vimentin(+)、CD99(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(－)、ck(－)、SMA(－)、CD10(－)，Ki-67 陽性率80%。(見圖1c～圖1e)。病理診斷:子宮骨外Ewing肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤Ewing's sarcoma/PNET。

討 論

既往Ewing's sarcoma一直被認(rèn)為是只發(fā)生于兒童的骨未分化型肉瘤，而外周原始神經(jīng)外胚層瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)表現(xiàn)為神經(jīng)外胚層分化，二者曾一度被認(rèn)為是不同的腫瘤，但隨著免疫組化、電子顯微鏡技術(shù)和遺傳病理學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)二者具有共同的臨床特點(diǎn)、免疫組化表型、細(xì)胞分子特點(diǎn)、診斷指標(biāo)及臨床預(yù)后［2］，并用 Ewing's sarcoma/PNET 統(tǒng)一命名［3］。Ewing's sarcoma/PNET惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，各年齡組均可發(fā)病，但多發(fā)生于5～20歲［4］，發(fā)生部位不僅局限于骨和軟組織，還涉及皮膚和內(nèi)臟［5］、胸肺區(qū)、四肢和脊柱旁，腹腔、盆腔或腹膜后罕見。發(fā)生于女性生殖道者按報(bào)道例數(shù)的多少依次為:卵巢、子宮、宮頸、陰道、闊韌帶［6］。Ewing's sarcoma/PNET臨床常表現(xiàn)為生長迅速伴有疼痛的包快。發(fā)生于女性生殖道者按發(fā)生部位不同而表現(xiàn)不同，發(fā)生于子宮及宮頸者多有持續(xù)不規(guī)則的陰道流血、子宮增大等，如本例;宮頸者增粗呈桶狀，診斷性刮宮及宮頸陰道細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞［7］。

由于Ewing's sarcoma/PNET臨床表現(xiàn)沒有特異性，診斷主要依靠光學(xué)顯微鏡下組織學(xué)特點(diǎn)和免疫組化。如本例影像學(xué)檢查提示子宮肌瘤，診刮未見惡性腫瘤細(xì)胞，臨床表現(xiàn)無特異性，故未考慮惡性腫瘤可能，最后確診靠術(shù)后病檢。光鏡下腫瘤細(xì)胞小而一致，圓形或類圓形，彌漫性生長，細(xì)胞質(zhì)稀少、透亮，弱嗜酸性染色，核大、深染，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁較小，核分裂像可見，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)常含PAS染色陽性的糖原，部分腫瘤組織中可見Homer-Wright菊形團(tuán)或 Flexner-Wintersteiner菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(見圖1a、圖1b)。從免疫組化的角度，CD99與Vimentin在骨外 Ewing's sarcoma/PNET有穩(wěn)定表達(dá)［8］，本例中此兩者均為陽性(圖 1c、圖 1d);細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原Ki67反映腫瘤增殖活性，該例陽性率80%(圖 1e)，提示預(yù)后較差。NSE、Syn、CgA 表達(dá)情況不一，本例Syn陽性。此外，細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示，超過95%的 Ewing's sarcoma/PNET患者有11;22(q24;q12)的交互易位，可用于原發(fā)診斷，也可用于檢測腫瘤轉(zhuǎn)移或殘留病變的檢測［9］。近年隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，利用染色體核型分析、逆轉(zhuǎn)錄PCR(reverse transcription-polymerase chain Reaction，RT-PCR)及熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)能特異性測定其基因易位類型，但RT-PCR在石蠟組織中有假陽性可能;FISH則需要制備特異性探針，限制了它們的臨床應(yīng)用?，F(xiàn)較多的看法認(rèn)為，將組織病理學(xué)技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)聯(lián)用更佳。

由于Ewing's sarcoma/PNET非常少見，腫瘤細(xì)胞分化低，多呈原始未分化狀，常需與其他小圓細(xì)胞腫瘤相鑒別，而鑒別常需借助免疫組化:①神經(jīng)母細(xì)胞瘤主要見于嬰幼兒，瘤細(xì)胞間也可見Homer-Wright菊形團(tuán)，也表達(dá)NSE、Syn等，但一般不表達(dá)VIM，瘤細(xì)胞內(nèi)罕見糖原;② 淋巴瘤:部分淋巴瘤表達(dá)CD99，但同時(shí)表達(dá)LCA等其他淋巴細(xì)胞標(biāo)記物;③橫紋肌肉瘤和非典型性畸胎瘤/橫紋肌樣腫瘤可局灶性表達(dá)CD99，但同時(shí)表達(dá)MyoD1、Desmin等肌源性標(biāo)記物;④小細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞呈巢狀但無菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，VIM和CD99陰性，而EMA、CK、CEA等上皮細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)陽性;⑤小細(xì)胞惡性黑色素瘤HMB-45和S-100陽性，電鏡下可見診斷特異性的黑色素小體;⑥未分化滑膜肉瘤瘤細(xì)胞為幼稚小圓形細(xì)胞，但細(xì)胞可雙向分化，免疫組化上皮和間葉雙重標(biāo)記陽性。

Ewing Ewing's sarcoma/PNET屬于罕見的高度惡性腫瘤，極具浸潤性，手術(shù)切除不易徹底，單純放療療效亦較差，目前常采用綜合治療模式。發(fā)生于女性生殖道者一般處理為先行廣泛子宮切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)后放、化療。術(shù)后生存期則與有無轉(zhuǎn)移及對(duì)放化療的敏感性等相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為EWS-FLI1與EWS-ERG分別與不同的臨床預(yù)后相聯(lián)系，不同的染色體異常類型與臨床預(yù)后相關(guān)［10］，但總體預(yù)后多不理想。

總之，子宮Ewing's sarcoma/PNET作為一種少見的高度惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，且缺乏有效、合理的治療，對(duì)于其生物學(xué)行為和預(yù)后評(píng)價(jià)都有待進(jìn)一步隨訪研究。

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