神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策

聶惠婷

（武漢市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030）

神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院的患者病情嚴(yán)重，多數(shù)處于昏迷、煩躁、言語(yǔ)表達(dá)障礙的狀態(tài)，使管道護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)較其他科室高，如若處理不當(dāng)則可能造成嚴(yán)重影響，威脅患者生命安全[1]。筆者通過對(duì)138例NICU住院患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，探討神經(jīng)外科管道護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的防范措施，現(xiàn)將具體心得報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2011年3月共138例在我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院治療，其中男性78例，女性60例，年齡16～77歲，平均(39±11)歲。疾病種類：急性腦出血68例，蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，重型顱腦外傷49例。其中98例患者處于昏迷狀態(tài)，22例患者處于煩躁不安狀態(tài)，18例患者患者處于語(yǔ)言表達(dá)障礙狀態(tài)(失語(yǔ))。合并癥：11例合并血?dú)庑兀?2例合并全身多發(fā)性骨折。

1.2 觀察指標(biāo) 對(duì)138例患者所使用管道情況進(jìn)行調(diào)查分析，分別記錄采用器官插管、胃管、胸腔閉式引流、腦室引流管、靜脈留置針的病例數(shù)，并記錄這些管道出現(xiàn)部分滑脫、全部滑脫、阻塞以及夾閉的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)數(shù)資料均采用百分比表示，各指標(biāo)之間比較采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

NICU管道存在部分滑脫、全部滑脫、阻塞、夾閉等情況。本研究138例患者中44例采用器官插管，25.0%(11/44)患者出現(xiàn)管道部分滑脫，13.6%(6/44)患者出現(xiàn)管道全部滑脫，分別有2例和1例出現(xiàn)管道阻塞或夾閉。45例采用胃管插管，22.2%(10/45)患者出現(xiàn)管道部分滑脫，15.6%(7/45)患者出現(xiàn)管道全部滑脫，未見管道阻塞或夾閉。7例采用胸腔閉式引流管，未見管道滑脫、夾閉，僅1例出現(xiàn)管道阻塞。18例采用腦室引流管，僅11.1%(2/18)出現(xiàn)管道部分滑脫，未見其他情況。本組所有患者均使用靜脈留置針，其中2.2%(3/138)患者出現(xiàn)管道部分滑脫，6.5%(9/138)患者出現(xiàn)管道全部滑脫，2.9%(4/138)患者出現(xiàn)管道阻塞，未見管道夾閉。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)前兩種管道發(fā)生以外情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，前兩種管道與后三種比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同類型管道發(fā)生意外的情況[例（%）]

3 討論

3.1 患者原因 NICU住院患者均為顱腦疾病方面疾病，腦組織器質(zhì)性損傷后患者自身對(duì)沖動(dòng)的控制能力下降，本研究1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于譫妄肢體動(dòng)作幅度過大導(dǎo)致腦室引流管部分滑脫，腦組織局部出現(xiàn)腦脊液漏；顱腦損傷患者在急性期階段意識(shí)變化快，患者可能時(shí)而處于清醒狀態(tài)時(shí)而又譫妄，臨床治療大多不予注射鎮(zhèn)定劑或肢體束縛處理。本研究中2例煩躁患者在譫妄期將自身靜脈留置針拔除，41例患者夜間將自身導(dǎo)尿管拔除，引起了尿路受損出血。

3.2 管道固定原因 胸腔閉式引流管以及腦室引流管大多數(shù)采取的是經(jīng)皮處縫線纏繞進(jìn)行固定，再予敷貼，管道從敷貼處引出，容易由于患者體位變化造成滑脫，或者由于管道置入之間較長(zhǎng)，敷貼膠布黏性消失，導(dǎo)致管道移位滑脫。氣管插管患者部分進(jìn)行氣管切開，容易由于患者咳嗽等動(dòng)作造成道道松動(dòng)滑脫。本研究中2例患者由于敷貼膠布粘性消失導(dǎo)致胸腔閉式引流管移位部分滑脫；1例患者由于患者咳嗽導(dǎo)致氣管套管固定處部分滑脫。

3.3 管道標(biāo)示原因 由于胸腔閉式引流管以及腦室引流管無明顯刻度標(biāo)示，護(hù)理人員不易察覺體外管道的長(zhǎng)度變化，本研究中1例患者腦室引流管部分滑脫，1例胸腔閉式引流管部分滑脫，均是由于管道無刻度提示。

3.4 護(hù)理人員原因 NICU患者病情危重，護(hù)理人員的工作強(qiáng)度和工作壓力較其他科室大，一旦出現(xiàn)疏忽就容易造成管道意外。本研究中32例患者的管道意外發(fā)生在夜間，19例是由于上下夜護(hù)理人員交班時(shí)未做到內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出，導(dǎo)致患者管道阻塞。2例由于護(hù)理人員未進(jìn)行管道體外長(zhǎng)度的交接，沒有做到早期預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成了管道的部分滑脫。1例患者進(jìn)行顱腦CT觀察顱內(nèi)情況變化，檢查前護(hù)理人員進(jìn)行腦室引流管夾閉，檢查結(jié)束后未進(jìn)行開啟，導(dǎo)致引流管長(zhǎng)時(shí)間處于夾閉狀態(tài)，直至夜間醫(yī)生查房時(shí)才發(fā)現(xiàn)。5例導(dǎo)尿患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練時(shí)護(hù)理人員予導(dǎo)尿管夾閉，但未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開啟，導(dǎo)致4例患者出現(xiàn)煩躁不安，1例患者血壓升高，其中3例護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予開啟導(dǎo)尿管，患者癥狀緩解，2例患者由于失語(yǔ)無法表達(dá)，自己將導(dǎo)尿管牽拽造成全部滑脫。

4 處理措施

4.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)教育 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的輕若直接關(guān)系護(hù)理人員的工作態(tài)度，加強(qiáng)管道風(fēng)險(xiǎn)教育可以促進(jìn)護(hù)理人員正確掌握管道護(hù)理技能，降低管道風(fēng)險(xiǎn)；制定管道意外的應(yīng)急方案，護(hù)理人員要熟知該方案，意外發(fā)生時(shí)可及時(shí)正確處理。定期抽查護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的了解和落實(shí)情況，在監(jiān)督環(huán)節(jié)上加強(qiáng)對(duì)管道護(hù)理質(zhì)量的保障；嚴(yán)格進(jìn)行交班實(shí)名制度，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，針對(duì)每位患者管道部位、名稱、長(zhǎng)度、通暢度等情況進(jìn)行具體內(nèi)容交班簽字，交班操作時(shí)應(yīng)同時(shí)兩人簽名確認(rèn)，避免遺漏。護(hù)士長(zhǎng)排班時(shí)進(jìn)行老帶新搭配，在夜間患者容易產(chǎn)生意識(shí)譫妄時(shí)增加護(hù)理人員的排班[2]。

4.2 提高護(hù)理人員專業(yè)技能水平 隨著科技和社會(huì)的發(fā)展，患者及家屬的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也越來越強(qiáng)烈，所以護(hù)理安全的影響因素也越來越多。護(hù)士掌握的專業(yè)知識(shí)越多，技術(shù)基礎(chǔ)越扎實(shí)，出醫(yī)療事故的可能性就越低。加強(qiáng)護(hù)理人員管道護(hù)理相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握患者發(fā)生管道意外可能出現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀，對(duì)患者突然出現(xiàn)的異常癥狀提高警惕性，進(jìn)行相關(guān)的檢查操作；對(duì)日常翻身、拍背等常規(guī)護(hù)理操作進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，動(dòng)作輕柔有序，護(hù)理操作后明確患者各管道安放妥當(dāng)。針對(duì)上述管道原因造成的意外，采取死結(jié)或布膠帶外纏繞固定法對(duì)管道進(jìn)行固定處理，針對(duì)無明顯刻度的管道進(jìn)行刻度標(biāo)示，護(hù)理人員每日檢查外固定的敷貼膠布以及氣囊，根據(jù)患者的體位及時(shí)調(diào)整管道的位置，避免管道扭曲、反折，保持管道有足夠的長(zhǎng)度，避免受到牽拉。對(duì)于煩躁不安患者，用繞頸的方法進(jìn)行管道固定[3]。

4.3 改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通 人是受思想、感情影響最大的生物，治療過程中，患者由于受到病痛影響可能產(chǎn)生抵觸情緒，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的心理變化，使用技巧性語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和撫慰，增強(qiáng)其信心，避免不得體的語(yǔ)言給患者造成負(fù)面影響，護(hù)理過程中優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與過硬的技能同等重要。對(duì)于部分失語(yǔ)患者，護(hù)理人員可通過手勢(shì)、圖片、文字與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解患者的需求。

4.4 科學(xué)、合理使用鎮(zhèn)定劑和肢體束縛帶 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者產(chǎn)生劇烈疼痛，由于疼痛又引起患者煩躁不安，可進(jìn)一步加重病情，對(duì)治療不配合者，護(hù)理人員及時(shí)回報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑予適量的鎮(zhèn)定劑配合治療。對(duì)于使用肢體束縛帶的患者，注意不宜捆綁過緊，松緊以能伸入兩指為度，定時(shí)松開束縛帶[4-5]。天氣寒冷季節(jié)可讓患者佩戴無指手套，同時(shí)將管道固定于患者可觸及的范圍之外。

4.5 管道留置時(shí)間 嚴(yán)格掌握管道留置的時(shí)間，臨床文獻(xiàn)顯示，管道留置5 d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分患者使用的藥物具有較強(qiáng)的靜脈刺激性，容易造成靜脈炎，故這部分患者的管道留置時(shí)間則不宜超過3 d，一旦患者病情好轉(zhuǎn)則立即拔管，減少感染發(fā)生率。

總之，NICU護(hù)理過程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理規(guī)章，保證護(hù)理質(zhì)量，確保管道治療的目的。

[1]步惠琴,王黎梅.應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法防止非計(jì)劃性拔管[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(2):133-135.

[2]牛進(jìn)香.重型顱腦損傷患者的管道護(hù)理[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2003,6(5):108-109.

[3]Mark M,Donald MB.Advanced access∶Reducing waiting and delays in primary care[J].JAMA,2003,289(8):1035-1041.

[4]毛永霞.50例兒科護(hù)理不良事件原因分析與防范對(duì)策[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(22):161-162.

[5]楊 輝,劉 峰,張拓紅,等.病人滿意度調(diào)查研究中存在的問題及建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(7):437-441.