楊 霞 葉 欣 鄭愛民 黃廣慧 舒曉莉 韓明勇

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院腫瘤中心，山東 濟(jì)南 250021）

周圍型肺癌微波消融術(shù)后常常出現(xiàn)劇烈的疼痛，需要實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)。氟比洛酚酯是一種新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。我們將氟比洛酚酯作為超前鎮(zhèn)痛藥在周圍型肺癌微波消融術(shù)病人中使用，觀察其對(duì)消融術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

周圍型肺癌微波消融術(shù)患者72例，均經(jīng)活檢病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。隨機(jī)均分為氟比洛酚酯超前鎮(zhèn)痛組（A 組）：37例，男23例，女14例，年齡40～82歲，42個(gè)病灶，病灶大小2.5～5.5cm；氟比洛酚酯術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組）：35例，男21例，女14例，年齡39～81歲，39個(gè)病灶，病灶大小2.5～6cm。所有患者均無(wú)非甾體類抗炎藥過敏史、凝血功能異常、阿司匹林哮喘病史，無(wú)消化道潰瘍及出血史等。呼吸、循環(huán)、肝、腎功能正常，術(shù)前未使用喹諾酮類藥物，術(shù)前 24h未使用鎮(zhèn)痛藥。

1.2 治療方法

對(duì)所有患者進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）培訓(xùn)，簽署知情同意書?；颊呶⒉ㄏ谛g(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg、皮下注射嗎啡10mg、靜注格拉司瓊3mg。采用2%利多卡因局部逐層麻醉至腫瘤部位。A組：局部麻醉前15min靜注氟比洛芬酯（北京泰德制藥有限公司）50mg 行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后8h再靜注50mg，B組：手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注氟比洛酚酯50mg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后8h再靜注50 mg。術(shù)后如患者疼痛不能忍受，則加用嗎啡皮下注射，每次10mg。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后分別記錄患者 0、1、4、8、12h的疼痛程度及術(shù)后24h總體鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)。VAS疼痛評(píng)分采用疼痛10分標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)定：0 分為無(wú)痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分為輕度疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好；4～6 分為中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般；7分以上為重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果差；10 分為難以耐受的疼痛，鎮(zhèn)痛無(wú)效。記錄A、B組追加鎮(zhèn)痛藥物劑量。觀察和記錄BP、 HR、 SpO2等生命體征指標(biāo)和惡心、嘔吐、頭暈、口干、嗜睡、尿潴留、異常出血和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用 SPSS 11.5 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、病灶大小等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 VAS 各時(shí)點(diǎn)B組均高于A組（P＜0.05）；術(shù)后24h總體 VAS B組明顯高于A組 （P＜0.05）；兩組比較見表。A組術(shù)后無(wú)追加輔助鎮(zhèn)痛藥物的病例；B組有4例于術(shù)后 4～6h 內(nèi)因疼痛難以忍受而追加嗎啡，每次10mg。

2.2 兩組副作用比較

兩組患者生命體征指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、頭暈、口干、嗜睡、尿潴留、異常出血和呼吸抑制等不良反應(yīng)。見表1。

表1 術(shù)后 VAS 各時(shí)點(diǎn)A組與B組比較

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛 （ Preemp ive analgesia）的概念是指：通過在術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥阻滯傷害性刺激，避免中樞敏化和疼痛上調(diào)，防止或減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的[1,2]。肺癌微波消融術(shù)具有療效確切、損傷小、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)主要采取局部麻醉的方式施行手術(shù)。但術(shù)后患者仍不可避免出現(xiàn)不同程度的疼痛，其疼痛的部位除了在穿刺創(chuàng)口外，還由于微波消融對(duì)胸膜的損傷等因素誘發(fā)局部疼痛，常常伴有低度發(fā)熱、乏力等消融后綜合癥，其發(fā)生率可高達(dá)60%左右[3]。因此采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法以減輕患者的疼痛和不適，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)十分必要。

氟比洛芬酯是氟比洛芬進(jìn)行酯化后得到的前體藥，具有一定的親酯性，將其溶于大豆油中制成脂微球載體制劑，它在組織分布上與脂質(zhì)體相似，可以選擇性聚積在炎癥組織及血管損傷部位，改變藥物的體內(nèi)分布，達(dá)到靶向作用。到達(dá)靶向部位的氟比洛芬酯從脂微球釋放出來后，在羧基酯酶作用下迅速水解成氟比洛芬，在巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等前列腺素合成細(xì)胞中抑制前列腺素合成 ，減少感覺神經(jīng)纖維對(duì)傷害性刺激的敏感性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，氟比洛芬酯的半衰期與鎮(zhèn)痛時(shí)間可以分別達(dá)到5.8h、8h以上[4]。另外，氟比洛芬酯還可以抑制TNF-α、IL-6等介導(dǎo)的炎性反應(yīng)[5]。

我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后在 0、1、2、4、8、12h 各點(diǎn)的 VAS均小于B組（P均＜0.05），A組術(shù)后24 h總疼痛的VAS也小于B組（P＜ 0.05），這說明氟比洛酚酯超前應(yīng)用組對(duì)于周圍型肺癌患者微波消融術(shù)后的鎮(zhèn)痛要明顯好于術(shù)后應(yīng)用組，這與其他作者的報(bào)道相一致[6,7]。出現(xiàn)這種結(jié)果的機(jī)理與氟比洛芬酯的藥理作用是相符合的，即術(shù)前給予氟比洛芬酯，當(dāng)組織受損傷后氟比洛芬酯可以靶向到達(dá)受損傷組織的部位迅速釋放形成氟比洛芬，抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等合成前列腺素和其它炎性因子，從而減少感覺神經(jīng)纖維對(duì)傷害性刺激的敏感性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。我們?cè)谛g(shù)后8h再用50 mg氟比洛芬酯，這符合該藥的代謝方式，可以明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，A組中無(wú)1例發(fā)生中度以上的疼痛。B組患者中有4例于術(shù)后出現(xiàn)了難以忍受疼痛并且追加應(yīng)用了嗎啡。雖然 A、B兩組術(shù)后8h均了用50 mg氟比洛芬酯，但是A組的效果好于B組，這也說明了超前應(yīng)用氟比洛酚酯對(duì)于微波消融術(shù)后的鎮(zhèn)痛要明顯好于術(shù)后應(yīng)用。

在我們的觀察的兩組患者中生命體征指標(biāo)平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐（這可能與術(shù)前給 予了鎮(zhèn)吐藥有關(guān)）、也未發(fā)生異常出血和呼吸抑制等不良反應(yīng)。這說明超前應(yīng)用氟比洛酚酯不良反應(yīng)少，患者容易接受。

總之，我們采用氟比洛芬酯50mg 單次用于術(shù)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于術(shù)后應(yīng)用，而且不良反應(yīng)少，可以作為一種較為安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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