張 欣 王 量 孫樹東 何 苗 莊秋紅 (吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 3004)

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸及其以上部位的骨折。外力作用是肱骨近端骨折的主要因素。高齡患者肱骨近端骨折表現(xiàn)較復雜，且靠近關節(jié)面，多數(shù)患者骨質疏松較為嚴重。一直以來對此類骨折的治療方法有爭議。隨著治療技術的不斷發(fā)展和植入材料的不斷研發(fā)，人工肱骨頭置換與鎖定加壓板內固定已成為治療高齡肱骨近端復雜骨折的重要手段。但兩者療效國內、外報道不一，頗有爭議。本研究比較兩者治療高齡肱骨近端骨折的優(yōu)缺點及療效，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月至2008年11月收治并得到隨訪的肱骨近端骨折住院治療患者(年齡＞60歲)30例，男13例，女17例，年齡60～84〔平均(73±11)〕歲。右側25例，左側5例。Neer分型〔1〕:三部分骨折24例，四部分骨折6例。受傷原因:車禍傷9例，跌傷19例，其他2例。行鎖定板治療18例，人工肱骨頭置換12例。兩組患者在年齡、性別、病因和骨折分型等方面比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 人工肱骨頭置換組 患者采用仰臥位，患肩用泡沫墊墊高。常規(guī)消毒、鋪單后貼無菌透明保護貼膜。取三角肌、胸大肌間入路，將頭靜脈拉向內側，顯露肩關節(jié)前方關節(jié)囊，于肱二頭肌肌腱溝內側約2 cm處切開關節(jié)囊，取出肱骨頭，清除淤血和游離的骨塊等，注意保護肱二頭肌長頭，保留肱骨大、小結節(jié)及附著的肌肉組織，盡可能保存肱骨近端骨折處的骨組織，肱骨髓腔擴髓到適當?shù)拇笮?，沖洗髓腔。將大、小結節(jié)臨時復位，以確定假體的高度，即假體不能低于大結節(jié)的上緣，同時注意肱二頭肌肌腱溝的位置。沖洗髓腔并拭干，注入骨水泥，插入假體，保持假體的適當高度，同時使假體外側的翼狀突出位于肱二頭肌肌腱溝的后緣，從而保持假體肱骨頭后傾約30°，刮除肱骨近端多余的骨水泥，露出髓腔約1 cm，維持假體位置直至骨水泥硬化。沖洗關節(jié)腔，安裝肱骨頭假體，關節(jié)復位。將大、小結節(jié)復位于肱骨近端假體上，并用鋼絲固定(亦可于骨水泥硬化前用骨水泥將其固定)，于骨裂隙間取肱骨頭松質骨植骨。放置引流管，修補關節(jié)囊等軟組織。活動關節(jié)無障礙后，逐層關閉切口。

1.2.2 鎖定板組 采用肩關節(jié)前方三角肌、胸大肌間隙入路。于三角肌與胸大肌間分離頭靜脈，并將其與三角肌部分肌纖維一同向內側牽開，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌之間相連的血管分支。上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊，即可清楚顯露骨折端，清除骨折端周圍軟組織及血腫，輕度內外旋上臂即可明確肱二頭肌長頭肌腱及大小結節(jié)的位置。對于伴有盂肱關節(jié)脫位的患者，肱骨頭在腋窩前下方，由于被肱二頭肌與喙肱肌聯(lián)合腱包裹很難復位，術中必要時可切斷肱二頭肌長頭以利復位，固定完成后將其與肱二頭肌短頭縫合。先以裝有1 mm直徑克氏針的電鉆在肱骨大、小結節(jié)、肱骨遠折端以及肱骨頭的下緣各鉆2個洞，然后通過鉆孔穿入粗縫線以備牽引復位及臨時固定用。術中應避免干擾大、小結節(jié)上的肩袖肌止點，以免影響肱骨頭血供，將肱骨頭向上頂?shù)郊珀P節(jié)盂的中心，恢復肱骨上端位置，并使其與肱骨干骨折對合，確認骨折遠近端的結節(jié)間溝對合一致，注意糾正內翻畸形。復位后骨折斷端如有骨質缺損應進行自體或異體骨植入，必要時可配合使用骨水泥。用克氏針將肱骨遠、近端臨時固定。將鎖定鋼板置于結節(jié)間溝后緣10 mm，近端離肱骨大結節(jié)近端止點5 mm的位置，避免損傷位于肱二頭肌腱后方上行的旋肱前動脈外側升支。在具有固定角度帶螺紋的鉆頭導向器的導引下，沿肱骨近端固定4～5枚鎖定螺釘，其方向設計為交叉固定。肱骨干部可用標準3.5 mm皮質骨螺釘與鎖定釘聯(lián)合固定。固定次序為先固定骨折遠端肱骨干，再固定肱骨近端。術中注意使用C型臂X線機進行驗證，確保螺釘長度未穿過關節(jié)面。根據情況，對于粉碎較重的NeerⅣ型骨折，可將撕裂的肩袖用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行縫合修補，留置負壓引流，活動無障礙后，關閉切口。

1.2.3 術后處理 嚴密觀察病人生命體征。常規(guī)應用抗菌藥物3～5 d，預防感染。注意觀察手指末梢血運、感覺、皮溫、運動及上肢有無腫脹等變化。術后患側上肢行懸吊固定，術后第2天拔除切口引流。早期可行肘部以下及健康肢體的功能練習，以防止肌萎縮和骨質疏松等情況發(fā)生，但應根據個體評估情況，制定出合理的康復計劃。大致可分為五個階段。第一階段:術后1 w內，在止痛泵的作用下進行早期康復訓練，減輕患者痛苦，主要行被動功能鍛煉，以保持肩關節(jié)的活動范圍，目的是減少關節(jié)囊、韌帶等軟組織粘連，促進功能恢復，提高生活質量。第二階段:術后1～2 w，協(xié)助患者進行肩關節(jié)的被動活動。第三階段:術后3 w起，肩關節(jié)被動仰臥前驅上舉、聳肩練習、擴胸練習等。第四階段:術后5 w起，進行主動鍛煉，逐步增加三角肌及肩袖的肌力。第五階段:術后7 w起，主要增加肩關節(jié)活動范圍和力量。治療過程中要注意防治骨質疏松藥物的應用。

1.3 數(shù)據記錄及隨訪 記錄置換組及鎖定板組手術時間及術中出血量(使用的紗布塊數(shù));采用電話、門診及住院復查的方式隨訪病人術后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及關節(jié)功能恢復等情況。肩關節(jié)功能評測采用Neer評定標準。總分為100分:疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分;總分＞89分為優(yōu)，80～89分為滿意，70～80分為不滿意，＜70分為失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，分別對手術時間和出血量進行秩和檢驗;對術后功能評價得分進行t檢驗。

2 結果

人工肱骨頭置換組手術時間短于鎖定板組;而在術中失血量和術后功能恢復情況方面兩組間無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 手術時間、失血量、功能評價的比較(±s)

表1 手術時間、失血量、功能評價的比較(±s)

評分人工肱骨頭組分組 n 手術時間(min) 紗布(塊) Neer 12 83.750±8.292 18.000±3.075 80.500±8.329鎖定板組 18 106.389±32.486 17.500±2.813 82.778±6.958 P值0.0163 0.1201 0.4236

3 討論

肱骨近端骨折比較常見，特別是老年骨質疏松患者更易發(fā)生此骨折〔2〕。老年患者由于存在骨質疏松，肱骨大結節(jié)空洞，干骺端松質骨缺失，肱骨干皮質骨變薄，使肱骨大結節(jié)及外科頸成為骨折最易發(fā)生處。肱骨近端一旦發(fā)生骨折極易粉碎，造成復雜骨折。肱骨近端復雜骨折治療目的是解除患者的疼痛癥狀，盡早在最大程度上恢復肩關節(jié)的功能。常規(guī)的內固定物很難達到有效的固定，治療相當棘手。因為骨質疏松，脆弱的骨質不能給內固定物提供牢固的錨著點或骨支持，尤其對于老年患者由于其骨礦物量的減少，其內固定物與鋼板之間穩(wěn)定性發(fā)生改變，而發(fā)生骨折固定的失敗。為此，許多學者都將希望寄于內固定的設計和材料的改進，以改善早期內固定的可靠性。鎖定接骨板改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低。加之其肱骨頭固定螺釘向不同方向交叉設計，提高了內固定物的抗拔出力。鎖定接骨板材質為鈦金屬，具有較好的組織相容性。所以肱骨近端鎖定鋼板特別適用于骨質疏松肱骨近端骨折患者。另外，鎖定螺釘完全擰入與鋼板的螺釘孔鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個剛性的整體，這時，整個固定系統(tǒng)類似于一個置于皮下的外固定支架。這種穩(wěn)定性有益于骨的軟骨內成骨，并且由于其平整貼切的解剖形狀，使接骨板在使用時不需要嚴格預彎，最大限度減少對軟組織的刺激，同時降低肩峰下撞擊的危險性〔3，4〕。但由于骨折相對復雜，實現(xiàn)解剖復位需時較多，隨之而來的手術時間延長和出血增多等情況對于高齡患者顯然是不利的。隨著關節(jié)材料的不斷改進及人工關節(jié)技術的逐漸成熟，人工肱骨頭置換在高齡患者嚴重肱骨近端骨折的治療上顯示出一定優(yōu)勢，相對鎖定加壓板而言省略了一些骨折片復位的過程，相對縮短了手術時間，增強了固定強度，可能對高齡患者相對有益。但同樣需注意植入骨水泥時心、腦血管的反應，應及時予以處理。人工肱骨頭置換與鎖定鋼板固定都有各自的優(yōu)缺點〔5，6〕，姜春巖等〔7〕認為手術治療方法的選擇取決于骨折粉碎和移位的情況、骨質疏松的程度以及肱骨近端血運破壞的程度。

雖然有部分學者認為早期手術與3 w后手術結果并無差別〔8〕，但大多數(shù)作者認為在患者全身情況允許的情況下應盡早手術。只要患者手術適應證明確，患者一般狀態(tài)調整良好，無手術禁忌時，高齡患者盡早行人工肱骨頭置換無疑是一個很好的選擇，以免切開復位內固定失敗后再行人工肱骨頭置換影響手術效果。擬行切開復位鎖定板內固定者同樣宜及早實施手術。無論采取何種治療手段，術后的功能練習都是至關重要的。因為治療的目的就是減輕疼痛和最大程度上恢復肩關節(jié)的功能。手術醫(yī)師應自始至終積極地參與到患者的康復治療過程中。本組病例中就有4例手術，肩關節(jié)功能恢復不理想者。原因大體總結如下:(1)患者畏懼早期的疼痛而終止功能練習;(2)患者年齡較大，對患肩功能要求降低，而對功能練習采取相對消極的態(tài)度。(3)出院后，沒有醫(yī)師的督導，放棄功能練習。所以必須讓患者理解后期康復治療的重要性、動作要點及至少持續(xù)12～18個月才能最大限度地幫助肩關節(jié)得到滿意的恢復。

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3 Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et al.A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates〔 J〕.J Orthop Trauma，2004;18(5):286-93.

4 Egol KA，Kubiak EN，F(xiàn)ulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws〔J〕.J Orthop Trauma，2004;18(8):488-93.

5 王群波，蔣電明，李 智.人工肱骨頭置換治療肱骨近端復雜骨折〔J〕. 中華創(chuàng)傷雜志，2006;22(3):175-8.

6 劉 璠.關于老年性肱骨近端骨折手術方式選擇的探討〔J〕.中華外科雜志，2006;44(4):279-81.

7 姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折〔J〕. 中華外科雜志，2003;41(9):649-53.

8 Movin T，Sjoden GO，Ahrengart L.Poor function after shoulder replacement in fracture patients〔J〕.Acta Orthop Scand，1998;69(4):392-6.