姚 進(jìn) 趙 允 仲?gòu)柠?于 睿 (天津市中醫(yī)藥研究院骨科，天津 300120)

人工髖關(guān)節(jié)置換是目前治療老年人股骨頸骨折的主要方法，可分為全髖關(guān)節(jié)置換(THA)和股骨頭置換。對(duì)于老年股骨頸骨折GardenⅢ型以上的患者治療多采用髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可〔1～3〕，本文擬回顧性分析老年THA和股骨頭置換患者術(shù)后隨訪結(jié)果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月至2008年12月我院骨外科住院老年股骨頸骨折患者97例，年齡60～88歲。按照患者選擇術(shù)式的不同分為T(mén)HA組52例和股骨頭置換組45例，均術(shù)后隨訪3年。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查后，盡早安排手術(shù)，如合并有內(nèi)科疾病積極進(jìn)行相關(guān)治療，治療期間同時(shí)行牽引治療，條件允許后實(shí)施手術(shù)，術(shù)中采用全麻26例，連續(xù)硬膜外麻醉71例;人工股骨頭置換采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)俯臥位，髖屈曲，前側(cè)方入路，不損壞大轉(zhuǎn)子，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭頸及基底部。取出股骨頭，測(cè)量直徑，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，置入合適的人工股骨頭。THA采用改良Gibson切口入路，取出股骨頭，填放骨水泥、置入股骨假體柄，待骨水泥干固后，復(fù)位、止血、沖洗、安放負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 患肢外展中立位或輕度外展外旋位，留置負(fù)壓引流24～48 h，密切關(guān)注病情變化，復(fù)查血常規(guī)及生化檢查，維持水電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥;術(shù)后當(dāng)天可按摩下肢，促進(jìn)下肢靜脈血液回流預(yù)防下肢靜脈血栓形成，有內(nèi)科疾病的應(yīng)積極治療。術(shù)后第2天坐起進(jìn)行肢體被動(dòng)鍛煉，7 d左右在有保護(hù)情況下可扶拐站立練習(xí)，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立扶拐行走，注意避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、過(guò)度屈曲，術(shù)后每4～6個(gè)月定期復(fù)查X光片。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床療效判定 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥等。術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察兩組術(shù)后臨床療效。關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛、活動(dòng)度、步行能力、日常生活活動(dòng)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，功能分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、尚可(70～79分)、差(＜70分)四級(jí)，分別于術(shù)后1、3年進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行多組間均數(shù)的t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者觀察指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年Harris評(píng)分無(wú)差異(P＞0.05);股骨頭置換組患者術(shù)后3年Harris評(píng)分明顯低于THA組(P＜0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般情況、骨折分類(lèi)及入院前合并疾病情況比較〔n(%)〕

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較(±s)

與THA組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)Harris評(píng)分術(shù)后1年 術(shù)后3年THA組 52 119.22±14.86 479.65±34.09 17.16±4.65 84.82±2.94 75.57±5.8873±2.89 79.33±3.91股骨頭置換組 45 118.82±15.81 465.31±50.46 17.59±4.85 84.93±3.01 71.23±4.661)合計(jì) 97 119.03±15.23 473.00±42.85 17.36±4.72 84.

2.2 術(shù)后3年Harris評(píng)分影響多因素分析 以術(shù)后3年Harris評(píng)分(0=＜80分，1=≥80分)為因變量，年齡(實(shí)際值)、性別(1=男，2=女)、手術(shù)方式(1=THA，2=股骨頭置換)、手術(shù)時(shí)間(0=＜120 min，1=≥120 min)、術(shù)中出血量(0=＜500 ml，1=≥500 ml)為自變量擬Logistic回歸模型。結(jié)果:THA患者術(shù)后3年Harris評(píng)分明顯高于股骨頭置換(OR=0.121，P ＜0.05)(表3)。

表3 影響患者術(shù)后3年Harris評(píng)分因素Logistic回歸分析

3 討論

THA是治療股骨頭壞死和老人股骨頸骨折最行之有效的治療方法。全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成，目前國(guó)內(nèi)外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強(qiáng)度模量金屬制成的人工股骨頭。具有髖臼較厚，直徑相對(duì)小頭臼摩擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果也顯示，THA遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于股骨頭置換。國(guó)外有研究雙極人工股骨頭置換假體中遠(yuǎn)期髖臼磨損率達(dá)26% ～66%〔4〕。這也增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道THA適用于身體相對(duì)健康、術(shù)后生活質(zhì)量要求較高的移位性老年股骨頸骨折患者〔5〕。綜上，THA治療老年股骨頸骨折患者時(shí)應(yīng)從患者年齡、全身狀況、骨折類(lèi)型、功能要求等方面慎重考慮，對(duì)于身體相對(duì)健康、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量要求高的老年患者來(lái)說(shuō)〔2〕，宜采用 THA。

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3 何正言.兩種不同術(shù)式治療老年人股骨頸骨折療效對(duì)比與分析〔J〕.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011;3(18):365.

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