郭燕梅，黃鵬，陳蔚，焦偉國，甕長水

平衡功能下降是導(dǎo)致老年人跌倒的主要原因[1]，而在影響平衡功能的諸多因素中，步態(tài)異常和肌肉無力為主要影響因素[2]。老年膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)患者又因其表現(xiàn)出的下肢肌力下降和步態(tài)異常而成為國內(nèi)外許多學(xué)者的研究對(duì)象。目前研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于膝、踝退行性骨關(guān)節(jié)病引起疼痛、肌無力等而發(fā)生的跌倒占軀體性跌倒的75%[3]；膝關(guān)節(jié)伸展強(qiáng)度減小會(huì)增加跌倒和骨折的雙重風(fēng)險(xiǎn)[4]；KOA患者股四頭肌肌力明顯減弱會(huì)引起本體感受器靈敏度減退和姿勢(shì)搖擺頻率增加[5]，從而加大了老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究旨在通過靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)試分析老年單、雙膝痛KOA患者的平衡功能特點(diǎn)及其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2010年10月解放軍總醫(yī)院南樓康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的老年KOA患者62例，分為單膝痛組(n=30)和雙膝痛組(n=32)。另招募無膝關(guān)節(jié)疼痛的老年人30名作為對(duì)照(無膝痛組)。

無膝痛組入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②從未發(fā)生過或1年內(nèi)沒有發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛但有影像學(xué)改變。單、雙膝痛組入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。具備以下10項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即被排除：①曾行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②下肢在6個(gè)月前曾行外科手術(shù)；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；④在過去30 d內(nèi)曾應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛或皮質(zhì)類固醇或鎮(zhèn)痛注射液干預(yù)膝關(guān)節(jié)疼痛；⑤高血壓未得到很好控制或在運(yùn)動(dòng)鍛煉期間存在并發(fā)心臟病的中高度危險(xiǎn)因素；⑥不能安全參與測(cè)試，如嚴(yán)重的視力問題、神經(jīng)功能障礙、主要或明顯受限的腰背痛、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者、腳踝病變不借助輔助工具無法步行10 m；⑦無法理解和完成測(cè)試；⑧聲明不能參與或完成測(cè)試；⑨經(jīng)常有頭暈或暈眩癥狀，有體位性低血壓、傾倒發(fā)作、外周前庭和/或中樞神經(jīng)功能明確病變；⑩以太極拳作為日常身體鍛煉項(xiàng)目(有文獻(xiàn)報(bào)道太極拳運(yùn)動(dòng)有助于提高機(jī)體的平衡功能[8-9])。

所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 測(cè)試方法 測(cè)試順序?yàn)椋夯拘畔⑹占o態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性(postural stability,PS)測(cè)試—姿勢(shì)穩(wěn)定極限性(limits of stability,LOS)測(cè)試—?jiǎng)討B(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(dynamic fall index,DFI)測(cè)試—起立-行走測(cè)試(timed up and go test,TUG)。

1.2.1 基本信息收集 無膝痛組的基本信息收集包括性別、年齡、身高、體重、膝痛病程和膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分，其中膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分以Kellgren/Lawrence膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[10]為依據(jù)，對(duì)受試者放射影像學(xué)較差的一側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行打分，得分與分級(jí)相對(duì)應(yīng)，即：0級(jí)為0分；Ⅰ級(jí)為1分；Ⅱ級(jí)為2分；Ⅲ級(jí)為3分；Ⅳ級(jí)為4分。膝痛組的基本信息收集在無膝痛組基本信息基礎(chǔ)上，增加西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)評(píng)分[11]，其中對(duì)雙膝痛組患者進(jìn)行評(píng)分時(shí)，以其主患側(cè)膝作為評(píng)分對(duì)象。

1.2.2 平衡功能測(cè)試 采用Biodex Balance System(BBS)SD型平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(美國Biodex Medical System公司)完成PS測(cè)試、LOS測(cè)試和DFI測(cè)試。該測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)包括帶有角度傳感器的檢測(cè)平臺(tái)(該平臺(tái)表面刻有平衡中心點(diǎn)及坐標(biāo)網(wǎng)格，可以較為準(zhǔn)確地描述受試者雙腳的測(cè)試位置)、控制平臺(tái)擺動(dòng)阻力的平臺(tái)升降控制傳感器、預(yù)裝儀器控制、信號(hào)采樣、數(shù)模轉(zhuǎn)換和數(shù)據(jù)分析軟件的處理器和打印機(jī)。由于該測(cè)試系統(tǒng)為本研究初次使用，在進(jìn)行該項(xiàng)研究前的預(yù)試驗(yàn)中完成了該測(cè)試系統(tǒng)中上述3項(xiàng)測(cè)試方法的重測(cè)信度研究。

在測(cè)試開始前，首先確定受試者的雙腳測(cè)試位置：受試者站立于測(cè)試平臺(tái)上，雙腳分開、與肩同寬，雙手自然懸垂于身體兩側(cè)，在身體保持自然靜止站立的狀態(tài)下，通過雙腳輕微挪動(dòng)找到使屏幕上的黑色圓心標(biāo)記處于靶心的適合位置，然后記錄該位置，以避免在以后的測(cè)試工作中因受試者雙腳測(cè)試位置不一致而影響測(cè)試結(jié)果。

1.2.2.1 預(yù)試驗(yàn) 30例符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的受試者進(jìn)行了PS測(cè)試、LOS測(cè)試和DFI測(cè)試方法的重測(cè)信度研究，最終選擇具有極好信度[12]的測(cè)試結(jié)果作為本次研究的評(píng)測(cè)指標(biāo)(見表1)。這30例受試者均簽署了知情同意書，其中男性21例、女性9例；年齡45～89歲，平均(68.73±12.19)歲。

表1 兩次平衡功能測(cè)試結(jié)果間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICCs)

1.2.2.2 PS測(cè)試 測(cè)試平臺(tái)設(shè)置為靜態(tài)(static)水平。受試者在身體自然靜止站立的狀態(tài)下，確保屏幕上的黑色圓心標(biāo)記始終處于靶心的位置(受試者的雙腳在測(cè)試過程中不再發(fā)生位置移動(dòng))。測(cè)試時(shí)間為30 s/次，間歇10 s，共測(cè)試3次，取平均值。測(cè)試指標(biāo)：①PS總分：反映機(jī)體靜態(tài)平衡功能，分值越低意味靜態(tài)平衡功能越好；②前后擺動(dòng)系數(shù)：人體通過姿勢(shì)擺動(dòng)來保持站立平衡，正常的靜態(tài)姿勢(shì)擺動(dòng)一般呈前-后(ante-posterior)方向，前后擺動(dòng)系數(shù)越小意味著靜態(tài)平衡功能越好；③側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)：當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)較為明顯的側(cè)向擺動(dòng)(medial-lateral)時(shí)，即側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)越大意味著受試者發(fā)生跌倒的可能性越大。

1.2.2.3 LOS測(cè)試 測(cè)試平臺(tái)設(shè)置為靜態(tài)(static)水平。受試者在不發(fā)生雙腳位置移動(dòng)和屈膝動(dòng)作的前提下，通過身體重心轉(zhuǎn)移來完成身體重心從居中位置分別到前、后、左、右、右前、左前、右后、左后8個(gè)方位的姿勢(shì)穩(wěn)定極限測(cè)試。8個(gè)方位的出現(xiàn)順序是隨機(jī)的，共測(cè)試3次，間歇10 s，以第3次測(cè)試所得數(shù)值作為測(cè)試結(jié)果。測(cè)試指標(biāo)：①LOS完成時(shí)間：受試者完成LOS測(cè)試所需時(shí)間越長意味著其動(dòng)態(tài)平衡控制能力越差；②LOS總分：總分越高意味著受試者的動(dòng)態(tài)平衡控制能力越好。

1.2.2.4 DFI測(cè)試 測(cè)試的平臺(tái)初始設(shè)置為動(dòng)態(tài)(dynamic)6、終止設(shè)置為動(dòng)態(tài)(dynamic)2，測(cè)試時(shí)間為30 s/次，間歇10 s，共測(cè)試3次。測(cè)試開始后，測(cè)試平臺(tái)完全處于晃動(dòng)狀態(tài)，受試者需要在雙腳位置不變的情況下通過自我平衡調(diào)整，盡量保證黑色圓心標(biāo)記始終處于靶心位置。取3次測(cè)試成績的平均值作為測(cè)試結(jié)果。60～89歲DFI正常參考值1.5～3.5。DFI越低意味著受試者發(fā)生跌倒的可能性越小。

1.2.3 起立-行走測(cè)試 受試者從有扶手的座椅上站起，向前走3 m后再轉(zhuǎn)身走回座椅并坐回座椅所需的時(shí)間[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行建檔和統(tǒng)計(jì)分析。預(yù)試驗(yàn)中的PS、LOS和DFI前后兩次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性(ICC)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。單、雙膝痛組之間的WOMAC評(píng)分差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；3組之間的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分、起立-行走時(shí)間、PS總分、前后擺動(dòng)系數(shù)、側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)、LOS完成時(shí)間和LOS總分相關(guān)性和差異分別采用Pearson相關(guān)系數(shù)和單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 雙膝痛組病程均顯著長于單膝痛組和無膝痛組(P＜0.001)，而單膝痛組與無膝痛組之間無顯著性差異(P＞0.05)；單、雙膝痛組BMI均顯著高于無膝痛組(P＜0.001)，而單、雙膝痛組之間無顯著性差異(P＞0.05)；雙膝痛組膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分顯著高于無膝痛組(P＜0.001)，明顯高于單膝痛組(P＜0.01)，而單膝痛組與無膝痛組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。病程與影像學(xué)得分呈非常顯著正相關(guān)(r=0.368,P＜0.001)。

2.2 WOMAC評(píng)分 單膝痛組與雙膝痛組在疼痛、僵硬和下肢活動(dòng)受限程度方面均滿足方差齊性(F=0.179、2.317、0.727,P＜0.05)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，兩組在僵硬程度上有顯著性差異(P＜0.05)，其余3項(xiàng)評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表2 3組受試者基本信息

表3 單、雙膝痛組患者WOMAC評(píng)分比較

2.3 平衡-行走功能 單、雙膝痛組TUG時(shí)間均長于無膝痛組(P＜0.05)，單、雙膝痛組之間無顯著性差異(P＞0.05)。

雙膝痛組PS總分、前后擺動(dòng)系數(shù)和側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)明顯高于無膝痛組和單膝痛組(P＜0.01)，無膝痛組與單膝痛組之間無顯著性差異(P＞0.05)。膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分分別與PS總分(r=0.316,P＜0.01)和前后擺動(dòng)系數(shù)(r=0.289,P＜0.01)呈正相關(guān)性。

雙膝痛組的LOS完成時(shí)間明顯長于無膝痛組和單膝痛組(P＜0.01)，無膝痛組與單膝痛組之間無顯著性差異(P＞0.05)；單、雙膝痛組的LOS總分均低于無膝痛組(P＜0.05)，單、雙膝痛組之間無顯著性差異(P＞0.05)。LOS完成時(shí)間與病程(r=0.287,P＜0.01)、僵硬程度(r=0.343,P＜0.001)呈正相關(guān)。

雙膝痛組DFI得分高于無膝痛組和單膝痛組(P＜0.05)，單膝痛組高于無膝痛組(P＜0.05)。見表4。

起立-行走時(shí)間與PS總分(r=0.304)、前后擺動(dòng)系數(shù)(r=0.211)、側(cè)向擺動(dòng)系數(shù)(r=0.313)、LOS完成時(shí)間(r=0.371)、LOS總分(r=-0.294)和DFI(r=0.562)之間均有相關(guān)性(P＜0.01)。

表4 3組受試者平衡-行走功能測(cè)試比較

3 討論

本研究選擇的指標(biāo)PS、LOS、DFI在預(yù)試驗(yàn)中均顯示了極好的重測(cè)信度。在3組受試者年齡無顯著性差異的基礎(chǔ)之上，對(duì)3組受試者之間的BMI、病程、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分進(jìn)行了單因素方差分析和比較，發(fā)現(xiàn)單、雙膝痛組的平均BMI均屬于超重范圍，明顯高于平均BMI屬于正常范圍的無膝痛組。BMI主要用于評(píng)估患者是否超重，在單、雙膝痛組中超重和肥胖者的比例分別為80.0%和84.4%，而無膝痛組中超重和肥胖者的比例僅為20.0%。由此可見，超重的確是導(dǎo)致KOA的危險(xiǎn)因素[12]。

在病程上，單膝痛組與無膝痛組之間無顯著性差異，而雙膝痛組的病程明顯長于單膝痛組和無膝痛組。通過病史詢問得知，雙膝痛組患者在病情初期大多也僅表現(xiàn)為單膝疼痛，大多數(shù)患者在病情初期因經(jīng)過休息或適當(dāng)處置(如熱敷、貼膏藥等)就能使疼痛減輕而未到醫(yī)院接受過正規(guī)治療和健康教育指導(dǎo)，對(duì)KOA的危險(xiǎn)因素也知之甚少。

病程與影像學(xué)得分呈正相關(guān)性，病程越長，影像學(xué)分級(jí)越嚴(yán)重，這與本研究中3組受試者的影像學(xué)得分表現(xiàn)相一致：?jiǎn)蜗ネ唇M與無膝痛組無顯著性差異，而雙膝痛組明顯高于單膝痛組和無膝痛組，其中有8例患者的膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)已達(dá)最嚴(yán)重的Ⅳ級(jí)，且其步態(tài)明顯異常。

人體平衡功能是指身體在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)，能自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力，包括靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡?？刂旗o態(tài)站立時(shí)姿勢(shì)搖擺程度的功能稱為靜態(tài)平衡；為應(yīng)對(duì)預(yù)期的平衡改變，身體利用內(nèi)在和外在有關(guān)信息反射性對(duì)抗對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的干擾并作用于肌肉，使身體重新平衡稱為動(dòng)態(tài)平衡。

單膝痛組未表現(xiàn)出靜態(tài)平衡功能的降低，而雙膝痛組卻表現(xiàn)出較差的靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性。相關(guān)性分析顯示，膝關(guān)節(jié)影像學(xué)得分分別與PS總分和前后擺動(dòng)系數(shù)之間呈正相關(guān)性，即膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)越嚴(yán)重，其靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性越差。膝關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)又與病程有著密切聯(lián)系，提示病程長是導(dǎo)致雙膝痛組表現(xiàn)出較差的靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性的原因之一。

人體在靜止站立時(shí)，姿勢(shì)的穩(wěn)定性與體重重心的關(guān)系更為密切，KOA患者前后方向姿勢(shì)穩(wěn)定性下降的一個(gè)潛在原因是，患者站立時(shí)，為了減輕與負(fù)重有關(guān)的疼痛而將重心過多地轉(zhuǎn)移給健側(cè)或癥狀較輕側(cè)[14]，單膝痛組因?qū)Ⅲw重重心轉(zhuǎn)移給健側(cè)下肢而表現(xiàn)出與無膝痛組差異不大的靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性，而雙膝痛組雖然也會(huì)將體重重心轉(zhuǎn)移給癥狀較輕側(cè)，但畢竟雙膝關(guān)節(jié)均有疼痛，隨著站立時(shí)間的延長，癥狀較輕側(cè)也會(huì)因自身疼痛和負(fù)擔(dān)過重而最終出現(xiàn)較單膝痛組明顯增大的側(cè)向擺動(dòng)，靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性下降。這可能是雙膝痛組表現(xiàn)出較差的靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性的另一原因。

在動(dòng)態(tài)平衡功能方面，LOS完成時(shí)間3組間均存在顯著性差異，而在LOS總分上，單、雙膝痛組卻無顯著性差異(均低于無膝痛組)，而LOS總分的重測(cè)信度高于LOS完成時(shí)間，所以我們更傾向于接受LOS總分所反映的結(jié)果。相關(guān)性分析顯示，LOS完成時(shí)間與病程、僵硬程度呈正相關(guān)性，提示病程越長、僵硬程度越重者，其動(dòng)態(tài)平衡控制能力越差。雙膝痛組病程更長，僵硬程度更重，動(dòng)態(tài)平衡功能較差。單膝痛組病程與無膝痛組無顯著性差異，但因存在膝關(guān)節(jié)僵硬感，引起動(dòng)態(tài)平衡功能的下降。

為了進(jìn)一步分析單膝痛為何在LOS總分上與雙膝痛組無顯著性差異，我們對(duì)3組受試者進(jìn)行了TUG測(cè)試。TUG與PS、LOS及DFI均有相關(guān)性，通過比較我們發(fā)現(xiàn)，單、雙膝痛組之間在TUG上也無顯著性差異。這與3組受試者在LOS總分上的表現(xiàn)相一致，提示在日常活動(dòng)中，動(dòng)態(tài)平衡的意義更為重要[15]。TUG是反映KOA患者下肢功能狀況的一項(xiàng)十分重要的客觀指標(biāo)，它與WOMAC評(píng)分中下肢功能受限程度相一致。因此，單、雙膝痛組在WOMAC評(píng)分疼痛方面無顯著性差異，因而在參與動(dòng)態(tài)平衡控制中起重要作用的下肢肌力也無顯著性差異[16]，從而使單膝痛組與雙膝痛組同樣表現(xiàn)出較差的動(dòng)態(tài)平衡功能。

3組受試者之間DFI比較進(jìn)一步證實(shí)單膝痛組會(huì)因動(dòng)態(tài)平衡功能下降而表現(xiàn)出比無膝痛組高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，雙膝痛組又會(huì)因其靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能的同時(shí)下降而表現(xiàn)出比單膝痛組更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與無膝關(guān)節(jié)疼痛的老年人相比，老年單膝痛KOA患者會(huì)因其動(dòng)態(tài)平衡功能的下降而存在高跌倒風(fēng)險(xiǎn)；而老年雙膝痛KOA患者會(huì)其因靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能的同時(shí)下降而存在更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

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