宋祥暉綜述趙琳審校

動(dòng)脈血乳酸水平在新生兒窒息中的意義

宋祥暉綜述趙琳審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明650101）

血乳酸；新生兒窒息

窒息是圍產(chǎn)期新生兒的嚴(yán)重疾病，多伴有重要臟器損傷而危及生命或留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是新生兒多臟器功器衰竭的最危險(xiǎn)因素。因?yàn)橹舷⒌陌l(fā)生和發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的、進(jìn)行性的病理生理過程，目前沒有一個(gè)準(zhǔn)確的特異性指標(biāo)來準(zhǔn)確判定窒息程度[1]?，F(xiàn)通用的Apgar評(píng)分系統(tǒng)有不足之處，可受多種因素影響，如早產(chǎn)兒、極低出生體重兒（Very Low Birth Weight,VLBW）或低出生體重兒（LowBirth Weight,LBW）等，還有某些先天畸形、人為主觀因素會(huì)影響評(píng)分的準(zhǔn)確性。因此Apgar評(píng)分不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)新生兒窒息及其預(yù)后。故國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為圍產(chǎn)期窒息的診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來，有國內(nèi)外學(xué)研究者提出對(duì)出生窒息的新生兒檢測(cè)血乳酸水平以評(píng)估窒息程度，認(rèn)為Apgar評(píng)分敏感性高而特異性較低，血乳酸特異性較高而敏感性低，兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性[3,4]。并認(rèn)為通過檢測(cè)血乳酸水平可以對(duì)新生兒窒息預(yù)后作出判斷。

一、乳酸的來源

乳酸是骨骼肌、腦等組織產(chǎn)生的，是糖酵解的終產(chǎn)物，它反映組織對(duì)氧的需求與血液的供氧能力是否平衡，在機(jī)體內(nèi)隨著缺氧的情況不同，糖分解供能的途徑也各異，在氧供應(yīng)充分時(shí)，糖可完全氧化成二氧化碳和水，釋放大量的能量，這種分解供能的方式稱為糖的有氧氧化；氧供應(yīng)不充分時(shí)，由于三羧酸循環(huán)中丙酮酸有氧氧化的障礙，丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增強(qiáng)，葡萄糖只分解到乳酸階段，釋放的能量少，即：乳酸是機(jī)體糖代謝無氧酵解的最終產(chǎn)物，這種分解供能的方式稱為糖的無氧酵解。乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的正常產(chǎn)物，其產(chǎn)生的量與缺氧、低灌注程度及休克的嚴(yán)重程度有關(guān)。

二、乳酸升高的機(jī)制

全身組織低灌注必然導(dǎo)致細(xì)胞缺氧[5]，嚴(yán)重的乳酸中毒可能是內(nèi)臟缺血早期最為主要的指征，國外有研究者把血乳酸監(jiān)測(cè)作為評(píng)估組織低灌注等缺氧狀態(tài)的嚴(yán)重性及預(yù)后的指標(biāo)[6]。新生兒窒息是由于氣體交換機(jī)制受損，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥?；純禾幱诖x性酸中毒狀態(tài)，細(xì)胞核上的ATP/ADP比值降低，使磷酸果糖激酶活性增強(qiáng)，使糖酵解加強(qiáng)，乳酸增多；缺氧時(shí)ATP生成減少，供給膜上“鈉泵”（Na+-K+-ATP酶）的能量不足，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)乳酸增多，PH降低，使細(xì)胞膜通透性升高，細(xì)胞內(nèi)Na+增多，K+減少，細(xì)胞水腫、損傷。另一方面，應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥。腎上腺素通過作用于骨骼肌的β2受體，可以增加cAMP生成，并使得Na+-K+-ATP酶活性上調(diào)，且能刺激肝糖原分解及糖酵解，以產(chǎn)生ATP供Na+-K+-ATP酶消耗[7]。cAMP生成造成糖酵解速度加快必然導(dǎo)致乳酸生成增加[8]。同時(shí)缺氧所致器官功能損害特別是新生兒腎功能受到損害，使產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物排出受阻，也是血乳酸升高原因。國外有學(xué)者認(rèn)為血乳酸升高除產(chǎn)生增加外，大部分和排出障礙有關(guān)[9]。

三、對(duì)窒息預(yù)后的評(píng)價(jià)

血乳酸對(duì)新生兒窒息預(yù)后判斷可通過血乳酸水平和血乳酸清除率進(jìn)行。正常血乳酸水平為（1.0～1.5）mmol/L，危重癥患者可＞5mmol/L。當(dāng)血乳酸濃度輕至中度升高（2～5）mmol/L而無代謝性酸中毒時(shí)稱高乳酸血癥。而乳酸水平持續(xù)升高（＞5mmol/L）并伴有代謝性酸中毒（pH＜7.35）時(shí)稱乳酸酸中毒。高乳酸血癥警示著患者持續(xù)存在著組織灌注不足或缺氧等因素，以及存在炎癥狀態(tài)下的乳酸利用缺陷，也預(yù)示著支持細(xì)胞生命的ATP不足。同時(shí)，高乳酸血癥也是發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS）的危險(xiǎn)因素[10]。安剛等[11]對(duì)新生兒窒息60例分析，如果血乳酸低于1.4mmol/L則病死率為0，低于4.4mmol/L則22%，血乳酸在4.4mmol/L到8.7mmol/L之間則病死率為53%，若高于8.7mmol/L而低于13mmol/L，則約為90%，若超過13.0mmol/L，則病死率為100%[12]。現(xiàn)有學(xué)者提出“乳酸時(shí)間”（lac-time）的概念[13]，指血乳酸水平持續(xù)＞2mmol/L的時(shí)間。如乳酸時(shí)間＞6h，病死率顯著增加。

乳酸清除率可作為一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[14]。血乳酸清除率一般以6h血乳酸清除率為標(biāo)準(zhǔn)。6h乳酸清除率計(jì)算[15]公式：6h乳酸清除率＝（0h血乳酸－6h血乳酸）/0h血乳酸×100%。

6h乳酸清除率＜10%為低乳酸清除率，6h乳酸清除率＞10%為高乳酸清除率。低乳酸清除率窒息患者預(yù)后差，死亡率高。24h內(nèi)血乳酸水平降至正常者的生存率為96.1%，24h～48h內(nèi)降至正常者的生存率為86.1%，48h～96h內(nèi)降至正常者的生存率為57.5%，而住院期間血乳酸未恢復(fù)至正常水平者死亡率100%[16]。

綜上所述，血乳酸水平和6h乳酸清除率對(duì)新生兒窒息程度判斷是一項(xiàng)簡易而靈敏的指標(biāo)，并對(duì)頇后判斷有一定幫助。血乳酸水平越高，6h乳酸清除率低，病情越重預(yù)后越差[17,18]。動(dòng)脈血乳酸水平和6h乳酸清除率有望成為新生兒窒息中的又一衡量病情輕重的量化指標(biāo)[19]。

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1006-4141（2012）04-0401-02

2012－01－04

2012－02－27

宋祥暉（1975～）男，在讀研究生，主要研究方向?yàn)樾律鷥杭膊　?/p>