胡曉霞，徐曉璐，呂書晴，陳 潔，宋獻(xiàn)民

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，上海 200433)

八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)臨床實踐能力的優(yōu)化

胡曉霞，徐曉璐，呂書晴，陳 潔，宋獻(xiàn)民

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，上海 200433)

八年制醫(yī)學(xué)教育是中國醫(yī)學(xué)教育的最高層次，目前正處于試行階段。八年制培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有較強的臨床實踐能力。但由于八年制學(xué)生時間短、任務(wù)重，對其臨床實踐能力的系統(tǒng)性培養(yǎng)有一定難度。通過對第二軍醫(yī)大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生臨床基礎(chǔ)和臨床科研能力的培養(yǎng)模式進(jìn)行分析探討，期望能對八年制醫(yī)學(xué)教育學(xué)制改革提供一些有益的信息。

醫(yī)學(xué)教育;八年制;臨床實踐能力

臨床醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)高等教育中的重要組成部分，其培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及人民群眾的身體健康。我國傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)方式比較注重醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識的傳授，以教師的課堂授課為主，和國外臨床教育有明顯差距。自2004年起，為促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與國際接軌的步伐，國內(nèi)12所醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)設(shè)立八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。隨之而來的，如何相應(yīng)提高培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)質(zhì)量，使八年制臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生真正完成精英教育，已成為高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革所面臨的新的重要挑戰(zhàn)。

1 現(xiàn)行八年制醫(yī)學(xué)生臨床實踐的缺陷

臨床實踐體系。八年制醫(yī)學(xué)教育實施專門化人才培養(yǎng)，基本按照“科學(xué)基礎(chǔ)+醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)+醫(yī)學(xué)臨床”的教育模式。延長的學(xué)制主要向基礎(chǔ)理論傾斜，臨床實踐教育存在一定缺陷，八年制畢業(yè)生在臨床思維和臨床技能方面往往不能達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平。而教學(xué)醫(yī)院又缺乏能力將其畢業(yè)的八年制醫(yī)學(xué)生全部納入本院的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”系統(tǒng)，因此八年制醫(yī)學(xué)生在臨床實踐方面存在較大缺陷。以第二軍醫(yī)大學(xué)八年制專業(yè)目前實施的“2+2+4”模式為例，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育結(jié)束后安排4年臨床實踐，本意使學(xué)生以充足的臨床經(jīng)驗為平臺，開展有針對性的臨床科研，但學(xué)生進(jìn)入這個階段后，無法立即勝任住院醫(yī)師的工作，磨合期較長。此外，在八年制醫(yī)學(xué)生的臨床實踐過程中，教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生對臨床思維的認(rèn)知水平不平行，教學(xué)方法隨意性大，不能充分發(fā)揮學(xué)生的能動性。

考核體制。目前學(xué)校八年制學(xué)生的臨床實踐考核方法包括:階段考核、出科考試和畢業(yè)考核，但這一體系大多是建立在五年制本科生的教學(xué)基礎(chǔ)上的改革，并無針對八年制醫(yī)學(xué)生的考核體系。不僅考核內(nèi)容的深度、廣度不足，對臨床實踐能力的考核更是流于形式。因此作為衡量學(xué)生臨床實踐能力的考核體系，也需要隨著教育工作者認(rèn)識的深入不斷優(yōu)化，趨向合理和全面。

2 從內(nèi)科學(xué)入手加強八年制臨床實踐教育

根據(jù)學(xué)校八年制臨床專業(yè)提出的“以創(chuàng)造力為導(dǎo)向，臨床能力為核心的綜合能力培養(yǎng)”的培養(yǎng)目標(biāo)，勿庸置疑，八年制醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，以內(nèi)科的臨床實踐教育為突破口，舉一反三，能夠為其他學(xué)科的臨床實踐教學(xué)改革提供有參照意義的范本，改革成果有助于醫(yī)學(xué)素質(zhì)整體水平的提高。具體的內(nèi)科臨床實踐教育改革方法，國內(nèi)可供借鑒的經(jīng)驗不多，但都提示醫(yī)學(xué)教育必須立足于提高學(xué)生興趣和增加其學(xué)習(xí)時間投入，兩者缺一不可?，F(xiàn)有的教學(xué)方法是前人經(jīng)驗的積累，適用性穩(wěn)定性較好，教學(xué)改革不宜全盤顛覆，宜從共性問題入手，逐步調(diào)整，同時兼顧師資培養(yǎng)。因此，我們在前人工作基礎(chǔ)上，結(jié)合多種教學(xué)方式，進(jìn)一步優(yōu)化和整合，并探索新的考核方法，最大程度發(fā)揮其優(yōu)勢，適應(yīng)八年制學(xué)生的需要，提高教學(xué)效能。

3 國外醫(yī)學(xué)生臨床實踐現(xiàn)狀

如何提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐效能，一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育同行專注的熱點。綜觀近年來各高校臨床教學(xué)模式探索結(jié)果，比較成形的當(dāng)屬問題教學(xué)法(PBL)和案例教學(xué)法(CBL)。在國外和我國香港地區(qū)，PBL方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用廣泛，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)中95%采用PBL法［1］。而國內(nèi)PBL教學(xué)盡管關(guān)注度非常高，但真正采用PBL教學(xué)的院校和課程比例不高。結(jié)合本?，F(xiàn)狀，八年制學(xué)生人數(shù)相對較少，管理相對集中，有條件優(yōu)先實施PBL教學(xué)。

CBL法教學(xué)近年來被國內(nèi)普遍認(rèn)同和采用，對培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的能力訓(xùn)練有重要的作用。CBL教學(xué)對于臨床教學(xué)有很好的可操作性，它的核心是案例，案例的好壞、教材是否合適、師資力量是否到位都直接關(guān)系到這門課的成功與否。由于CBL要求學(xué)生有相當(dāng)?shù)呐R床理論知識，教師對教學(xué)的投入較傳統(tǒng)教學(xué)方法大，所以目前在臨床教學(xué)中真正采用CBL教學(xué)的還不多。

4 新多元化教學(xué)法是對臨床實踐模式的整合和優(yōu)化

新多元化教學(xué)法是指在教學(xué)過程中將多種教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，靈活運用，做到多種教學(xué)方法優(yōu)勢互補，協(xié)同發(fā)揮作用的一種教學(xué)方法。其核心在于多種方法的有機(jī)結(jié)合和靈活運用。具體的實施方法是:①將臨床病例和臨床技能歸類，分為不同知識點;如貧血的診療，人工氣道的建立等;指導(dǎo)教師根據(jù)不同年級學(xué)生的現(xiàn)有水平及知識結(jié)構(gòu)，以教學(xué)大綱為核心，將教學(xué)內(nèi)容劃分為若干個小問題，配合相應(yīng)的臨床病例，分層次進(jìn)行學(xué)習(xí);②分站式學(xué)習(xí)。是新多元教學(xué)法的基礎(chǔ)。主要目的是將看似復(fù)雜和凌亂的教學(xué)內(nèi)容，通過目標(biāo)設(shè)定和集約合成的方式組成多個模塊，以分站授課指導(dǎo)方式實施教學(xué)，突出特定環(huán)境、場景下教學(xué)實踐內(nèi)容的基本要點，達(dá)到讓學(xué)生學(xué)以致用的目的。在內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)的過程中，盡可能將操作上有關(guān)聯(lián)的內(nèi)容整合在一起，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中比較異同。比如，將環(huán)甲膜穿刺，氣管插管，氣管切開以及呼吸機(jī)的使用整合在一起，分四站依次向?qū)W生傳授，既可以使學(xué)生掌握不同情況下建立人工氣道的方法，也可以使學(xué)生了解開放氣道后人工輔助呼吸的使用，更加貼近臨床實際，并將相關(guān)知識有機(jī)的結(jié)合在一起。又如我們可以胸穿、腹穿、腰穿、骨穿整合在一起，既有利于教學(xué)的組織，又有利于學(xué)生比較不同穿刺之間的異同和注意要點，同時也便于考核和實施。③CBL。是新多元教學(xué)法的核心。CBL是一種以病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師提問為導(dǎo)向，以啟發(fā)式教育為方式，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法，其精髓在于發(fā)揮案例和臨床問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。比如，在《人工氣道的建立》一課的授課中，主要是按分站模式化方式進(jìn)行授課，每個學(xué)生經(jīng)過所有四站的學(xué)習(xí)后，有了一定的知識積累，再采取了CBL教學(xué)法，組織學(xué)生以組為單位，根據(jù)設(shè)定病例情景，選擇建立人工氣道的方式并進(jìn)行操作，操作中采用合作式教學(xué)法，加強學(xué)生針對實際問題進(jìn)行獨立思考、判斷和臨床決策的能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。④PBL，PBL是新多元教學(xué)法的出口。經(jīng)過前面分站學(xué)習(xí)、CBL等教學(xué)后，最后采用PBL進(jìn)行總結(jié)和深入。學(xué)生有了知識準(zhǔn)備，并結(jié)合臨床病例，此時已有自己的見解。此時采用PBL教學(xué)法，才能真正起到以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)為主的作用。學(xué)生在討論和病例分析中再次強化認(rèn)識，暢所欲言，提出不同見解。最后由教師對爭議較大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，同時對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點評。

5 迷你臨床演練評估(Mini-CEX)是“以考促學(xué)”的最佳方法

由于我國沒有規(guī)范統(tǒng)一的臨床能力考核評估體系和量分標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校都根據(jù)自身實際情況而采用不同的醫(yī)學(xué)生臨床能力考核評估體系。為了使臨床能力的評價客觀準(zhǔn)確，應(yīng)該將臨床能力考核貫穿于臨床醫(yī)學(xué)教育的整個過程，定期對學(xué)生的臨床能力進(jìn)行評價和考核，使能力訓(xùn)練寓于培養(yǎng)之中。采用Mini-CEX方式對學(xué)生進(jìn)行考評［2］。相比于目前現(xiàn)行的八年制學(xué)生考核形式，具有以下優(yōu)勢［3］:①考核內(nèi)容全面。目前的臨床考核重在考核受試者的采集病史、體格檢查和診斷治療決策等臨床技能，但在考核中會受到時機(jī)、場地和病人病情的限制。Mini-CEX考評不受場地和時間的限制，可廣泛應(yīng)用于病房、門診、重癥監(jiān)護(hù)室和急診等多種環(huán)境，有利于全面考評學(xué)生在不同情境下實際的臨床處置能力。②簡便易行，不影響臨床工作。目前的臨床考核每人次約需用時2h，需要考官和受試者在指定時間到指定地點進(jìn)行，通常還需事先安排病人，占用考官和受試者的大量時間。Mini-CEX考評用時短(約20－30min)，無需特殊設(shè)備，隨時可以進(jìn)行，受試者在完成例行臨床工作的同時接受主治醫(yī)師的評量和反饋，減輕了考官和受試者的負(fù)擔(dān)。③以考促學(xué)，實現(xiàn)教學(xué)相長。Mini-CEX較傳統(tǒng)考核最大的不同是增加了“實時反饋”這一環(huán)節(jié)，讓學(xué)生能當(dāng)場知道自己的不足之處、需要如何改進(jìn)，反饋階段等同于一次“一對一教學(xué)”，學(xué)生印象深刻，教學(xué)效果好。同時，實行Mini-CEX的過程，臨床教師也會檢驗自己診治病人時是否符合原則，實現(xiàn)教學(xué)相長。

在前3年采用Mini-CEX考核的基礎(chǔ)上，臨床學(xué)習(xí)的最后1年采用“臨床拓展考核”的形式。臨床拓展考核的考核對象為有一定臨床知識的高年級醫(yī)學(xué)生。由各?？平淌诮M成考核組，從臨床病例入手，先考核病例相關(guān)知識點(集中)，再從該病例出發(fā)，提問涉及內(nèi)科的各個專業(yè)(分散)，最后對學(xué)生的臨床知識和思辨過程進(jìn)行深入提問(深入)。只有通過建立這種先集中再分散最后深入，進(jìn)行綜合、客觀的評價，才能科學(xué)、公正反應(yīng)學(xué)生在臨床實踐中的臨床思維養(yǎng)成以及是否具有相應(yīng)臨床能力。

6 新臨床實踐模式整合和優(yōu)化的意義和價值

在目前的八年制學(xué)生教學(xué)中，雖然也采取了多種教學(xué)模式，但結(jié)構(gòu)散亂，缺乏系統(tǒng)性，學(xué)生在臨床實踐中處于“自學(xué)”狀態(tài)。新多元化教學(xué)法應(yīng)用的最終目的是提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生理論水平和實踐能力的提高。采用新多元化教學(xué)法的意義在于:①八年制學(xué)生的在臨床實踐的不同階段，對臨床問題認(rèn)識深淺不同。結(jié)合這一認(rèn)知規(guī)律，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理重組，將臨床技能和臨床病例分析放在第5學(xué)年和第6學(xué)年，為后期的臨床實踐打好基礎(chǔ);把有了一定臨床知識才能完成的病例分析放在第7學(xué)年和第8學(xué)年。通過重組，能使學(xué)生在學(xué)習(xí)中及時獲得成就感，又能感受到自身存在的不足，成為其發(fā)揮主觀能動性，繼續(xù)進(jìn)取的動力［4］。②多種教學(xué)模式的重新組合。近年來，我們已在不同層次學(xué)生的臨床教學(xué)中采用了PBL、CBL等教學(xué)手段。但畢竟還是較淺層次的實踐，未實現(xiàn)真正意義上基礎(chǔ)與臨床知識的整合和學(xué)科間的交叉融合，不一定適應(yīng)長學(xué)制的培養(yǎng)要求。其次，學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，需要較長時間的磨合。既往教學(xué)中按照教學(xué)進(jìn)程，對不同的癥狀學(xué)進(jìn)行PBL或者CBL教學(xué)，但往往此時，學(xué)生的臨床背景和理論知識還不能起到主導(dǎo)討論的程度，這樣學(xué)生成主導(dǎo)反而變成了教員占主導(dǎo)地位，違背了新教學(xué)模式的初衷。③新臨床能力考核體系的實施有助在實際操作平面公正評估學(xué)生的臨床能力。一個相對公正、合理的評價體系也是調(diào)動教學(xué)雙方主觀能動性的重要因素之一。采用Mini-CEX模式和臨床拓展考核，在學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的不同階段進(jìn)行不同不同側(cè)重點的考核，由點及面，再由面及點，適合長學(xué)制學(xué)生的考核［5］。通過這樣的考核形式，能避免學(xué)生成為“會寫會說不會做”的“低能兒”，也可以避免一些本不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛。

［1］O’Neill PA.The role ofbasic sciences in a problem- based learning clinical curriculum［J］.Med Education，2000，34(8):608，613.

［2］Malhotra S，Hatala R，Courneya CA.Internal medicine residents’perceptions of Mini-Clinical Evaluation Exercise［J］.Med Teach，2008(30):414－419.

［3］Iasya G，Susan S.Evaluating competence in medical students［J］.JAMA，2004，291(17):2143-2151.

［4］Eugene C，Nancy J，Elizabeth B.Enhancing clinical skills education:University of Virginia School of medicine’s clerkship clinical skills workshop program［J］.Academic Medicine，82(7):690－695.

［5］Johnston T，Boohan M.Basic clinical skills:don’t leave teaching to the teaching hospitals［J］.Medical Education，34(9):692－699.

G642.44

A

1006－2769(2012)03－0614－03

2012－02－02

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院教學(xué)改革項目(CHJG2011020，CHJG2011011)

胡曉霞(1979－)，女，博士，主治醫(yī)師、講師，主要研究方向為血液病的教學(xué)和醫(yī)療。

宋獻(xiàn)民