汪興偉，樊超強，郭 紅，王 雷，凌賢龍，趙曉晏，柏健鷹，鄧 磊

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院消化內科，重慶 400038)

進修生消化內鏡教學中存在的問題及對策

汪興偉，樊超強，郭 紅，王 雷，凌賢龍，趙曉晏，柏健鷹，鄧 磊

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院消化內科，重慶 400038)

目的總結進修生在消化內鏡教學中存在的問題，并探討解決的對策。方法以來自不同級別醫(yī)院的42名進修生為研究對象，根據(jù)進修生內鏡操作基礎及進修目的等不同分為3組:基礎操作組(n=12)，鏡下治療組(n=23)，特殊內鏡組(n=7)。分析各組進修生的特點及存在的問題，分析各組考核情況。結果基本操作組進修生因主要來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院，多數(shù)不熟悉內鏡的基本結構和原理，不熟悉胃腸道的正常解剖學和疾病的鏡下表現(xiàn)，均存在操作不規(guī)范的問題;鏡下治療組由于多數(shù)來自縣級以上醫(yī)院，學歷多為本科及研究生，多數(shù)對胃腸鏡操作達到熟練或基本熟練程度，進修時間相對較長，其主要問題集中在實際操作機會較少。特殊內鏡組的學歷以研究生為主，全部來自省市級醫(yī)院，均熟練基本胃腸鏡操作，特殊內鏡組的主要問題為實際操作機會較少。所有進修生返回原單位后能夠獨立開展所學技術。結論分組教學、因材施教的規(guī)范化消化內鏡教學模式，能夠滿足來自不同級別醫(yī)院進修生的需求，為醫(yī)院消化內鏡技術的廣泛開展輸送人才。

消化內鏡;教學;進修生

隨著消化內鏡的快速發(fā)展，消化內鏡診療技術目前在消化系統(tǒng)疾病的診治方面起著越來越重要的作用，內鏡診療技術水平的高低直接關系到消化內科的整體水平［1］。我院消化內鏡中心每年均有來自不同級別醫(yī)院的進修生，根據(jù)他們內鏡操作基礎及進修目的的不同，采用分組教學、因材施教的方法，從中發(fā)現(xiàn)了一些問題，總結了一些教學的經(jīng)驗和方法，現(xiàn)總結匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象及分組

將2006年1月－2010年12月來自不同級別醫(yī)院的42名進修生作為研究對象。根據(jù)進修生內鏡操作基礎及進修目的等不同分為3組:基礎操作組(n=12):以學習胃腸鏡檢查的基本操作為主，培養(yǎng)目標為經(jīng)過進修后，能熟練進行胃腸鏡檢查并對鏡下表現(xiàn)做出正確診斷。鏡下治療組(n=23):主要學習內鏡下治療，包括逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及相關治療、食管靜脈曲張破裂出血的內鏡下治療、胃腸道息肉、早癌、良性腫瘤的粘膜下切除、食管狹窄的內鏡下治療等。特殊內鏡組(n=7):主要學習特殊內鏡包括窄帶內鏡(NBI)、超聲內鏡、膠囊內鏡、小腸鏡的操作及鏡下病變的診斷。

1.2 教學方法

由科室主任擔任教學組長，負責進修生的分組和考核。首先對進修生進行為期1周的內鏡基本知識的集中培訓。對每位進修生進行基本操作測試，評估進修生的操作熟練程度。其中既往獨立完成胃鏡檢查在2，000例以上，結腸鏡檢查在300例以上者為熟練操作;完成胃鏡檢查在1，000例-2，000例，結腸鏡檢查在100例－300例者為基本熟練;胃鏡檢查不足1，000例，結腸鏡檢查不足100例者為不熟練。根據(jù)進修生的基本操作熟練程度及進修目的進行分組。基礎操作組由主治醫(yī)師擔任教學，向學員講解胃腸鏡檢查的基本操作要領、規(guī)范及不同疾病的內鏡下表現(xiàn)，采用手把手教學方法，要求進修生掌握內鏡操作規(guī)范，能夠獨立完成胃腸鏡檢查及診斷。鏡下治療組教學由副主任醫(yī)師以上的教員擔任。講解各種治療方法的適應證和禁忌證以及操作要領。學生先進行觀摩，然后獨立操作，教員現(xiàn)場指點。特殊內鏡組的教學由副主任醫(yī)師以上的教員擔任，要求學員掌握特殊內鏡檢查的原理、適應證、操作要領、鏡下診斷要點。

1.3 考核方法和觀察指標

進修結束后，教學組對進修學員進行考核?？己藘热莅ㄋ鶎W內鏡的結構、原理、適應證、操作要領、鏡下表現(xiàn)，對各組操作的規(guī)范性和熟練程度進行評估，并在進修結束后能否在本單位獨立開展所學項目進行追蹤調查?？偨Y各組進修生的特點，總結教學中發(fā)現(xiàn)的問題和解決策略。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有計量資料以±s表示，采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05有顯著性差異。

2 結果

2.1 各組學生基本情況分析

基本操作組主要來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院，學歷主要集中在本科及大專，多數(shù)不熟悉胃腸鏡的操作，甚至有3名進修生從未操作過胃腸鏡，進修時間為3個月或6個月;鏡下治療組多數(shù)來自縣級以上醫(yī)院，學歷多為本科及研究生，多數(shù)對胃腸鏡操作達到熟練或基本熟練程度，進修時間多數(shù)為6個月或12個月;特殊內鏡組學歷以研究生為主，全部來自省市級醫(yī)院，均熟練基本胃腸鏡操作，進修時間為3個月或6個月。各組具體情況見表1。

表1 各組進修生基本情況［n(%)］

2.2 進修結束后考核結果

所有進修生均能掌握胃腸鏡的基本結構、原理、檢查適應證和禁忌證?；静僮鹘M12名進修生均能獨立規(guī)范地完成胃腸鏡檢查，掌握了常見疾病的鏡下表現(xiàn)和診斷，經(jīng)跟蹤調查，返回原單位后能夠獨立開展胃腸鏡檢診工作。鏡下治療組23名進修生均能掌握各種鏡下治療的操作要領和診斷標準，進修結束后能夠在本單位選擇性開展內鏡下治療項目。特殊內鏡組進修生均基本掌握了特殊內鏡的操作和診斷要點，回單位后根據(jù)本單位情況能夠獨立開展所學項目。

2.3 各組存在的問題

基本操作組存在的問題主要集中在不熟悉內鏡的基本結構和原理，不熟悉胃腸道的正常解剖和疾病的鏡下表現(xiàn)，所有的進修生均存在操作不規(guī)范的問題。鏡下治療組主要問題集中在急于求成、實際操作機會較少和操作不規(guī)范。特殊內鏡組的主要問題為急于求成和實際操作機會較少。各組存在問題見表2。

表2 各組教學中存在的問題［n(%)］

3 討論

內鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中起著重要的作用，從基層衛(wèi)生院至大型教學醫(yī)院均開展消化內鏡的診治工作，這需要培養(yǎng)越來越多的消化內鏡醫(yī)師，以滿足各級醫(yī)院臨床的需求。然而，消化內鏡是一門操作性和技術性很強的學科，并且發(fā)展迅速，從最初的胃腸鏡發(fā)展到目前的小腸鏡、超生內鏡、膠囊內鏡、放大內鏡、共聚焦內鏡等，給教學工作帶來了一定的困難。我院消化內鏡中心經(jīng)過對消化內鏡教學長期的探索和改革，建立了一套科學規(guī)范的教學模式。我們針對來自不同級別醫(yī)院的進修生，根據(jù)其進修目的和內鏡基本操作情況，采用分組教學的模式，滿足了各級醫(yī)院消化內鏡醫(yī)師的需求，培養(yǎng)了大量的消化內鏡醫(yī)師。

將內鏡基本操作不熟練的學生納入基本操作組，這組學生主要來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院，學歷相對較低，對消化內鏡的基本原理和構造不熟悉。衛(wèi)生院平日工作量較小，內鏡操作的機會少，并且不具備專門的內鏡醫(yī)師，多以“老師傅帶徒弟”的方式學習消化內鏡的操作，造成了基本操作不熟練、不規(guī)范［2］。比如，胃鏡進鏡多采用盲目進鏡，注氣過多，對胃角胃底等隱秘部位容易遺漏;結腸鏡多采用雙人操作，操作中過多注氣，不能循腔進鏡，不能順利解襻等主要問題。針對這些問題，我們采用了循序漸進的教學方法，首先系統(tǒng)講授消化內鏡的結構、各種旋鈕的位置、功能和操作、基本原理、消毒保養(yǎng)方法、檢查適應證、禁忌證及并發(fā)癥，內鏡操作規(guī)范和要領［3］，結合多媒體和診療圖譜，使學生掌握正常的胃腸道解剖和內鏡下胃腸道粘膜的特點，初步了解各種疾病的內鏡下表現(xiàn)，掌握鏡下病變的描述方法和報告的書寫。只有在掌握了這些基本的常識之后才能接觸內鏡。其次，進入內鏡中心后第1個月以觀摩操作為主，帶教教師在操作過程中講解各步驟的操作要領，將自己的經(jīng)驗毫無保留地傳授給學生。學生參與內鏡的清洗和消毒。經(jīng)過這1個月的培訓，要求學生對內鏡產(chǎn)生感性的認識，熟悉各種按鈕的功能、位置和操作方法，學會內鏡的消毒、清洗及保養(yǎng)，掌握操作的要領和規(guī)范。之后進入實際操作階段，學生在教師的指導下，選擇相對年輕的病人進行實際操作，各個步驟均盡量讓學生獨立完成，包括檢查前準備、患者的體位、內鏡操作、書寫報告、檢查結束后內鏡的清洗和消毒等。教師在旁邊指導，對于操作不規(guī)范的地方及時糾正，對于學生實在難以完成的操作，及時接手處理，以避免給患者帶來更多的不適。教師對報告進行認真核實后簽名。經(jīng)過培訓，本組學員均掌握了胃腸鏡的基本結構、原理、檢查適應證和禁忌證。均能獨立規(guī)范地完成胃腸鏡檢查，掌握了常見疾病的鏡下表現(xiàn)和診斷，經(jīng)跟蹤調查，返回原單位后能夠獨立開展胃腸鏡檢診工作。

鏡下治療組學生多來自縣級以上醫(yī)院，具有本科以上學歷，接受過正規(guī)的消化內鏡教學，內鏡基本操作次數(shù)較多，因此對內鏡的結構、原理比較熟悉，基礎操作較為熟練和正規(guī)，具有一定的內鏡基礎和工作經(jīng)驗，進修目的明確，進修時間相對較長。該組教學過程中存在的主要問題在于實際操作機會較少，內鏡下治療是一種高風險性操作，需要一定的經(jīng)驗和技術，如果完全由進修生操作，容易造成醫(yī)療糾紛。另外，這些進修生渴望盡快掌握某種新的技術，原單位也急需這些技術的開展，因此，造成學生急于求成的心態(tài)。針對該組學生的教學，根據(jù)進修目的采用針對性因材施教的方法。首先系統(tǒng)講解各種內鏡下治療的適應證、禁忌證以及并發(fā)癥的處理，術前準備及術中注意事項，操作要領及步驟。然后進行現(xiàn)場觀摩教師操作，充當助手，對內鏡下治療的操作有深刻地印象。之后進行實際獨立操作，帶教教師嚴格把關，現(xiàn)場指導。進修結束后，這些學生均能掌握各種鏡下治療的操作要領和診斷標準，進修結束后能夠在本單位選擇性開展內鏡下治療項目。

隨著消化內鏡的進展，小腸鏡、超聲內鏡、膠囊內鏡、放大內鏡、共聚焦內鏡等在某些大型醫(yī)院相繼開展，我們把進修這些內鏡的學生歸為特殊內鏡組。他們多來自大型醫(yī)院，具有較高的學歷和內鏡學基礎，他們掌握先進技術的能力較強，根據(jù)原單位的實際情況具有不同的進修目的，但是進修時間相對較短，病例較少，因而實際操作機會較少成為這些學生的主要問題。針對這一問題，我們采用以學生為主體的教學模式，盡量讓學生多實際操作，在操作中總結經(jīng)驗。通過短期的培訓，這組學生均能夠在短期內掌握某種特殊內鏡的操作，能夠在本單位開展所學項目。

總之，消化內鏡的教學是一項任重而道遠的任務，我們所采用分組教學、因材施教的規(guī)范化教學模式，能夠滿足來自不同級別醫(yī)院進修生的需求，為醫(yī)院消化內鏡的廣泛開展輸送了人才。當然，教學中存在的問題依然很多，需要不斷的探索和總結，需要內鏡模擬系統(tǒng)［4－5］等先進的教學手段的不斷開發(fā)。

［1］李兆申.2009年消化內鏡臨床研究進展回顧［J］.中國實用內科雜志，2010(3):196.

［2］張?zhí)@明.基層醫(yī)院電子消化內鏡臨床教學的體會［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28(12):54-55.

［3］王 靜，黃穗平.消化內鏡規(guī)范化教學的臨床實踐［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8(2):186-188.

［4］張 媛，張志華，劉國通.消化內鏡模擬訓練系統(tǒng)在醫(yī)師培訓中的應用［J］.中國醫(yī)療設備，2010，25(6):69－71.

［5］彭麗華，楊云生.消化內鏡教學培訓新技術——機器人模擬訓練法［J］.中國消化內鏡，2008(8):48－53.

Problems and Solutions of Digestive Endoscopy Teaching for Advanced Students

WANG Xing-wei，F(xiàn)AN Chao-qiang，GUO Hong，WANG Lei，LING Xian-long，ZHAO Xiao-yan，BAI Jian-ying，DENG Lei
(Department of Gastroenterology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China)

ObjectiveTo summarize the problems of digestive endoscopy teaching in students for advanced study and explore their strategy.Methods42 students for advanced study of digestive endoscopy from different hospitals were divided into 3 groups，foundation operation group(n=12)，treatment under endoscopy group(n=23)，special endoscopy group(n=7)，according to the foundation of operation and objective of study.The characters and problems in students of the 3 groups and the results of examination were analyzed.ResultsThe students in foundation groups were mainly from hospitals in small towns.Almost all of them were not from the families with elementary structure and principles of digestive endoscopy，The normal anatomy or disease manifest under endoscopy.Their operations were not normative.The students in treatment group were mainly from hospitals in counties.They were families with the elementary operations of digestive endoscopy.Most of them have the problem of scared of opportunities for practicing.The students in special endoscopy group were mainly from hospitals in big cities and had higher academic degrees.They were all families with the elementary operations of digestive endoscopy.Their most problem was scared of opportunities for practicing.All the students could evolve the new techniques they learned after they went back to their own hospitals.ConclusionThe teaching model of grouping instruction and in accordance with the students’aptitudes for endoscopy teaching is helpful to satisfy the needs of different hospitals and promote the widespread evolvement of digestive endoscopy techniques.

digestive endoscopy;teaching;advanced student

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0591－04

2012－02－27