何 珂

（復(fù)旦大學(xué) 醫(yī)院管理處，上海 200032）

隨著《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010－2020年）》、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件的實(shí)施，我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)人才，尤其是臨床醫(yī)學(xué)人才提出了更高的要求。臨床醫(yī)學(xué)（含口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)，下同）人才作為一類“培養(yǎng)成本高、培養(yǎng)周期長(zhǎng)”的特殊人才，是國(guó)家和人民的寶貴財(cái)富，是推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的主力軍，但是由于當(dāng)今我國(guó)在培養(yǎng)評(píng)價(jià)、工作負(fù)荷、醫(yī)患環(huán)境、薪酬待遇等方面存在著一些問(wèn)題，導(dǎo)致部分優(yōu)秀或潛在優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才從臨床醫(yī)生隊(duì)伍中流失。臨床醫(yī)學(xué)人才的中青年階段是為其建立科學(xué)的臨床思維邏輯、訓(xùn)練扎實(shí)的臨床技能基礎(chǔ)、提升有效的臨床科研能力的重要培養(yǎng)階段，在其整個(gè)臨床職業(yè)生涯中具有極其重要的地位。因此，改進(jìn)和完善中青年臨床醫(yī)學(xué)人才的培育模式成為我國(guó)醫(yī)改、教改的核心任務(wù)之一。然而不可否認(rèn)，各階段“指揮棒”在中青年臨床醫(yī)學(xué)人才培育模式的改進(jìn)和完善過(guò)程中均起到核心和導(dǎo)向作用，任何試圖繞開“指揮棒”作用的局部的、具體的措施大部分實(shí)施艱難。同時(shí)還要重視臨床醫(yī)學(xué)人才培育的頂層設(shè)計(jì)，注重各階段“指揮棒”在原則方向上的一致性及在具體政策上的銜接性，建立健全全程“指揮棒”體系。因此，本課題組以“提升臨床科研能力”為切入點(diǎn)，探討如何運(yùn)用全程“指揮棒”作用，有效引領(lǐng)中青年臨床醫(yī)學(xué)人才提升臨床科研能力。

當(dāng)然，值得說(shuō)明的是，根據(jù)研究對(duì)象的不同，醫(yī)學(xué)研究可分為基礎(chǔ)研究、臨床研究和流行病學(xué)研究三類研究［1］，而本文中提到的“臨床科研”主要包括臨床研究和流行病學(xué)研究，其主要研究對(duì)象為人或人群，并以科學(xué)周密的研究設(shè)計(jì)為指導(dǎo)，采用合適的方法和手段，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中未知或未全知的事物和現(xiàn)象進(jìn)行探索的一種認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。過(guò)去在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一提及科研，好像就是指動(dòng)物模型、分子水平等基礎(chǔ)科研，這是一個(gè)誤區(qū)。盡管基礎(chǔ)科研極大地促進(jìn)了臨床科研的發(fā)展，但其并不能代替臨床科研自身的發(fā)展，如一些人類特有疾病，臨床醫(yī)生或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T并無(wú)法建立起動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停?］，所以只有通過(guò)加強(qiáng)臨床科研，才能更好地解決臨床問(wèn)題。

因此，在臨床醫(yī)學(xué)人才中青年時(shí)期，提升其臨床科研能力顯得尤為重要，建議至少運(yùn)用培養(yǎng)、評(píng)價(jià)、激勵(lì)三個(gè)階段“指揮棒”作用，合成全程“指揮棒”效果，有力地引導(dǎo)和調(diào)整我國(guó)中青年臨床醫(yī)學(xué)人才培育模式。

1 運(yùn)用“培養(yǎng)指揮棒”作用，改革臨床專業(yè)人才培養(yǎng)模式

深化醫(yī)學(xué)教育改革，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育更好地服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，服務(wù)于人民群眾提高健康水平的需求，這是新時(shí)期臨床醫(yī)學(xué)人才的“培養(yǎng)指揮棒”。自2011年12月召開全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議之后，“5＋3”模式已被確定為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主流模式（即5年的院校教育，加上3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)），這無(wú)疑是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育理念的重大轉(zhuǎn)變。在5年的本科院校教育中，培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)為基礎(chǔ)理論，并強(qiáng)調(diào)早接觸臨床，多接觸臨床及實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要性；而對(duì)于其后的3年，在2012年8月召開的全國(guó)臨床醫(yī)學(xué)（全科）碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革座談會(huì)上得到進(jìn)一步明確，要求臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡(jiǎn)稱“臨床專碩生”）培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行有效銜接，達(dá)到“三個(gè)結(jié)合”，即研究生入學(xué)招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。也就是說(shuō)，接受培訓(xùn)的本科生，通過(guò)研究生入學(xué)考試后，具有雙重身份，既是住院醫(yī)師，又是碩士研究生；完成培訓(xùn)后獲得“四證”，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書［3］。只有通過(guò)上述培養(yǎng)模式的改革，才能保障臨床醫(yī)學(xué)人才能夠有足夠的時(shí)間進(jìn)行臨床實(shí)踐，并在帶教教師的細(xì)心指導(dǎo)和培訓(xùn)醫(yī)院的嚴(yán)格考核之下，提升自身臨床技能，這也符合臨床科研需要在較長(zhǎng)時(shí)間臨床實(shí)踐中積累的基本要求，從而為臨床專碩生在臨床實(shí)踐中從事臨床科研提供了可能性。

同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生的學(xué)位論文基本要求和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如上海市制定了《上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文基本要求和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》，即明確將其學(xué)位論文分為以人群為對(duì)象的研究、以個(gè)案為對(duì)象的研究和以文獻(xiàn)資料為對(duì)象的研究等三種形式，并提出其必須體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的職業(yè)特點(diǎn)，既不能搞純粹的學(xué)術(shù)研究，也不能降格為實(shí)際工作的簡(jiǎn)單總結(jié)，而應(yīng)密切結(jié)合實(shí)際，研究結(jié)果應(yīng)對(duì)臨床工作具有一定的應(yīng)用價(jià)值，從而保證臨床科研與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合及高度應(yīng)用的效果。并且在條件成熟時(shí)，啟動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接，形成臨床醫(yī)學(xué)人才“5＋3＋X”培養(yǎng)模式，徹底理順我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)路徑，從而為深入開展臨床科研奠定堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。

2 運(yùn)用“評(píng)價(jià)指揮棒”作用，強(qiáng)化臨床系列職稱評(píng)價(jià)重點(diǎn)

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床系列職稱評(píng)價(jià)作為影響中青年臨床醫(yī)學(xué)人才的“評(píng)價(jià)指揮棒”，其評(píng)價(jià)方式與教學(xué)研究系列職稱評(píng)價(jià)方式相比，出現(xiàn)“同化、異化、矮化”等現(xiàn)象，譬如醫(yī)生晉升職稱偏重論文與項(xiàng)目，臨床綜合能力占比欠缺；醫(yī)院出現(xiàn)了部分“圖書館醫(yī)生”、“論文醫(yī)生”；部分高學(xué)歷醫(yī)學(xué)畢業(yè)生“眼高手低”等。這種“重科研、輕臨床”的職稱評(píng)定，直接造成少數(shù)高職稱醫(yī)生技術(shù)不夠精湛，而技術(shù)出色的醫(yī)生，亦可能因科研不足而無(wú)法晉升。運(yùn)用“評(píng)價(jià)指揮棒”作用，打破臨床系列晉升“重科研、輕臨床”的格局，將引導(dǎo)醫(yī)生隊(duì)伍有效加強(qiáng)臨床能力，同時(shí)為部分技術(shù)精湛、科研不足的醫(yī)生創(chuàng)造發(fā)展空間，從而緩解不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的困境，為優(yōu)秀中青年臨床醫(yī)學(xué)人才“下沉”提供了晉升制度保障。因此，“評(píng)價(jià)指揮棒”的調(diào)整，應(yīng)朝向“分類管理、強(qiáng)化臨床、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)”的方向。首先，因?yàn)椴糠轴t(yī)院為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，所以，此類醫(yī)院的臨床醫(yī)生一般可以走臨床系列職稱（住院醫(yī)師－主治醫(yī)師－副主任醫(yī)師－主任醫(yī)師）和教學(xué)研究系列職稱（如助教－講師－副教授－教授等）兩類系列，但應(yīng)明確兩種職稱系列晉升要求和側(cè)重指標(biāo)，如晉升臨床系列職稱，則應(yīng)側(cè)重臨床能力的指標(biāo)；晉升教學(xué)研究系列職稱，則應(yīng)側(cè)重論文、科研項(xiàng)目等指標(biāo)。其次，要突出臨床綜合能力考核在臨床系列職稱晉升中的比重，并進(jìn)一步選取科學(xué)的方法評(píng)價(jià)臨床能力。此外，上述提到的分類管理，并不意味著臨床醫(yī)生要放棄科研，而是要求臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中更注重臨床科研，譬如職稱論文要求為結(jié)合臨床實(shí)踐的臨床科研成果，對(duì)于分子水平等方面的基礎(chǔ)科研成果采用“一票否決制”，當(dāng)然，此類文章可作為臨床醫(yī)生晉升教學(xué)研究系列的申報(bào)材料。因?yàn)槭艿絺鹘y(tǒng)思維方式和現(xiàn)實(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的影響，部分中青年臨床醫(yī)學(xué)人才臨床科研創(chuàng)新觀念落后，甚至認(rèn)為科研創(chuàng)新重點(diǎn)應(yīng)放在基礎(chǔ)科研，臨床科研只是“小打小鬧”，沒(méi)有重大創(chuàng)新，難得重要成果，要通過(guò)臨床系列職稱評(píng)價(jià)重點(diǎn)的強(qiáng)化，使得中青年臨床醫(yī)學(xué)人才重視長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，真正認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐才是臨床科研的豐富源泉，并在此過(guò)程中構(gòu)建臨床科研思維，善于觀察和積累，運(yùn)用科學(xué)有效手段，最終取得臨床科研成果。

3 運(yùn)用“激勵(lì)指揮棒”作用，加大臨床應(yīng)用項(xiàng)目支持力度

我國(guó)是人口大國(guó)，病例繁多，為臨床科研提供了非常豐富的“研究資料”。但是，我國(guó)目前臨床研究還未在國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重要影響。當(dāng)然，除了與本文中提到的人才培養(yǎng)模式和職稱評(píng)價(jià)體系有關(guān)之外，還與政府激勵(lì)不足有著一定的關(guān)系。國(guó)家及各省市級(jí)自然科學(xué)基金等項(xiàng)目在生命科學(xué)領(lǐng)域，主要是資助基礎(chǔ)科研，而現(xiàn)今國(guó)家越來(lái)越重視臨床科研，尤其是臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究（即從實(shí)驗(yàn)室的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化成臨床使用的診療技術(shù)和方法的醫(yī)學(xué)研究），均強(qiáng)化其最終成果的臨床應(yīng)用性，切實(shí)能夠解決部分臨床問(wèn)題。因此，政府重視臨床科研及臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究應(yīng)體現(xiàn)在加大各級(jí)公共財(cái)政對(duì)上述領(lǐng)域的醫(yī)療科研支出。這不僅僅是加大經(jīng)費(fèi)上的支持力度，而是通過(guò)各級(jí)公共財(cái)政的醫(yī)療科研支出向上述薄弱研究領(lǐng)域的傾斜，起到“激勵(lì)指揮棒”的作用，有效鼓勵(lì)和帶動(dòng)中青年臨床醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍向上述領(lǐng)域開展研究。否則，即使培養(yǎng)出具有較為成熟的臨床科研思維和意識(shí)的中青年臨床醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍，如沒(méi)有政府“激勵(lì)指揮棒”的導(dǎo)向，臨床科研及臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究仍很難得到長(zhǎng)足的發(fā)展，也很難切實(shí)滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。首先，呼吁國(guó)家及各省市級(jí)設(shè)立相應(yīng)的專項(xiàng)臨床科研基金或臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究基金。其次，臨床科研和基礎(chǔ)科研不同，在課題要求、申報(bào)材料、經(jīng)費(fèi)使用以及評(píng)價(jià)體系上都有其獨(dú)特之處，不能完全套用基礎(chǔ)科研的評(píng)價(jià)思路。還有，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系建設(shè)，強(qiáng)化協(xié)同創(chuàng)新意識(shí)，在保障資金支持的基礎(chǔ)上，以新的組織模式和運(yùn)行機(jī)制加快推進(jìn)疾病防治技術(shù)發(fā)展，如衛(wèi)生部牽頭的國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?、科技部牽頭的國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心等項(xiàng)目。

綜上所述，只有運(yùn)用好各階段“指揮棒”作用，并注重其方向一致性和政策銜接性，才能形成全程“指揮棒”效果，從而有效提升中青年臨床醫(yī)學(xué)人才的臨床科研能力，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)臨床科研工作的發(fā)展，使我國(guó)臨床科研事業(yè)能夠穩(wěn)步走入世界前列。

［1］劉仕勇，楊 輝.醫(yī)學(xué)研究生臨床科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（1）：51－53.

［2］張燦燦，史 楠.丁 潔：做臨床科研的“有心人”［N］.健康報(bào)，2012－06－01（5）.

［3］李天舒，葉龍杰.臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)——“5＋3”將成醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)主流模式［N］.健康報(bào)，2011－12－09（5）.